Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis pada Penderita Stroke Iskhemik
Karangan Asli
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis pada Penderita
Stroke Iskhemik
Iskandar Japardi
Bagian Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia
Abstrak: Latar Belakang dan Tujuan: Penyakit trombotik pembuluh darah arteri paling sering
menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian. Ketidakseimbangan sistem fibrinolitik
cenderung menyebabkan trombosis pembuluh darah arteri. Penyakit trombotik pembuluh darah arteri
seperti stroke iskhemik timbul akibat adanya aterosklerosis dan trombosis. Kami melakukan
pemeriksaan apakah Lipoprotein(a) / Lp(a) berperan terhadap sistem fibrinolisis dalam kompetisinya
dengan plasminogen pada reseptor yang sama dipermukaan sel endotel pembuluh darah pada stroke
iskhemik. Metode: Melalui Studi Cross Sectional, kami melakukan penelitian terhadap 102 individu ;
51 orang dengan stroke iskhemik dan 51 orang non stroke atau dianggap “normal” yang tidak pernah
mengalami penyakit pembuluh darah sebagai kontrol dengan jenis kelamin dan usia yang sama dan
tidak mempunyai riwayat penyakit pembuluh darah. Kedua kelompok yang telah memenuhi kriteria
penerimaan, melakukan puasa selama 12 jam, kemudian darahnya diambil untuk pemeriksaan Lp(a),
plasminogen, t-PA, PAI-1, fibrinogen, D dimer, darah rutin, fungsi hati, ginjal, gula darah, dan profil
lipida. Analisis data dengan Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test, Logaritma
Transformasi, Anova, Analisis Multivariat, dan Korelasi. Hasil: Lp(a) siknifikan meninggi pada
kelompok stroke iskhemik (p 0.027). Multivariat analisis memperlihatkan adanya pengaruh kadar
Lp(a) dan plasminogen pada kelompok stroke iskhemik (p 0.022). Pada analisis korelasi, tidak
menunjukan hubungan yang siknifikan tetapi jelas memperlihatkan “trend” nya. Kadar t-PA,
fibrinogen, dan D dimer siknifikan meninggi pada stroke iskhemik (p 0.0004, 0.0001, dan 0.0001
berturut-turut). Kesimpulan: Lp(a) sebagai faktor risiko independen pada stroke iskhemik, dari
efeknya pada sistem fibrinolisis, melalui kompetisi dengan plasminogen. Kadar Lp(a), t-PA, dan D
dimer , siknifikan meninggi pada stroke iskhemik.
Kata kunci: lipoprotein (a), sistem fibrinolisis, stroke iskhemik
Abstract: Background and purpose: Arterial thrombotic disease is the most frequent increased cause
of morbidity and mortality. An imbalance in the hemostatic system can lead to arterial thrombosis.
The arterial thrombotic diseases such as ischemic stroke arise from atherosclerosis and thrombosis.
We investigated whether Lp(a) affects the fibrinolytic system by competing with plasminogen at the
same receptor on the surface endothelium of blood vessels in ischemic stroke.
Methods: In a Cross Sectional Study, we enrolled 102 individuals ; 51 had ischemic stroke, and 51
were recruited as controls who were age and sex matched and had no history of arterial disease. Both
group had fasting blood samples taken to examine serum Lp(a), plasminogen, t-PA, PAI-1, fibrinogen,
and D Dimer. We also examine liver and kidney function, lipid profile, and glucose. The data were
analysis with the Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test, Logaritma Transformation,
Anova, Multivariat analysis, and Correlation. Results: Lp(a) level was significantly raised in the
ischemic stroke group (p 0.027). Multivariat analysis showed an influence of Lp(a) and plasminogen
levels in ischemic stroke (p 0.022). However, on correlation analysis, the correlation did not achive
significance but a clear trend was seen. The levels of t-PA, fibrinogen, and D Dimer was significantly
higher in ischemic stroke (p 0.004, 0.0001, and 0.0001 respectively). Conclusion: Lp(a) is an
independent risk factor in ischemic stroke, via its effect on the fibrinolytic system, by competing with
plasminogen. Significantly increase in levels of Lp(a), t-PA, fibrinogen, and D Dimer in ischemic
stroke.
Keywords: lipoprotein (a). fibrinolytic system. Ischemic stroke
230
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
LATAR BELAKANG
Lp(a) pertama sekali ditemukan oleh Berg
pada tahun 1963 1 . Lp(a) terdiri dari low density
lipoprotein (LDL), apolipoprotein B100
(apoB100) dan apolipoprotein(a) [apo(a)] yang
sangat mirip dengan plasminogen 2. Struktur
apo(a) yang mirip dengan plasminogen, dimana
apo(a) mempunyai efek untuk menghambat
produksi plasmin dengan cara kompetisi dengan
plasminogen.
Transforming Growth Factor-β (TGF-β)
sebaliknya aktif dalam pembentukan plasmin
dengan cara menekan apo(a) bila konsentrasinya
meninggi. TGF-β yang aktif mempunyai efek
menghambat prolifersi dan migrasi sel-sel otot
polos.
Sedangkan apo(a) merangsang proliferasi dan
migrasi sel-sel otot polos dengan cara
menghambat
aktivasi
TGF-β,
sehingga
mempunyai
kontribusi
untuk
terjadinya
aterosklerosis.
Lp(a) dan apo(a) menambah proliferasi selsel otot polos pembuluh darah manusia 3 dan
berikatan dengan sel-sel endotel, makrofag,
komponen ektra sellular serta menghambat sel
yang berhubungan dengan aktivasi plasminogen
4
.
Lp(a) menumpuk pada lesi aterosklerosis,
walaupun peran fisiologinya masih belum
diketahui dan mekanisme patologiknya hanya
sebagian yang diuraikan. Oksidasi Lp(a)
nampaknya menambah aterogenitasnya 5. Lp(a)
juga mempunyai sifat trombogenik melalui
apo(a) dan kompetisi dengan plasminogen dalam
hal ikatannya dengan fibrin serta dapat
menghambat sistem fibrinolisis.
METODE
Diteliti 102 orang usia 40-70 tahun dengan
study cross sectional. 51 penderita dengan stroke
iskhemik yang terjadi dalam satu minggu dan
merupakan serangan yang pertama. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis,
neurologis dan computer tomography scan (CT
Scan) kepala. 51 orang non stroke dianggap
“normal” yang sebelumnya tidak mempunyai
riwayat penyakit tromboembolik dengan usia
dan jenis kelamin sama. Semua individu dibuat
informed consent. Pertanyaan antara lain riwayat
keluarga terhadap faktor risiko penyakit
kardiovaskuler. Penolakan terhadap individu
dengan atrial fibrilasi pada elektrokardiogram
(EKG).
LABORATORIUM
Diambil darah melalui vena antecubital
pada jam 8-10 pagi, setelah puasa 12-14 jam
dengan menggunakan jarum plastik nomor 21 G,
kemudian dilakukan sentriguge 2500 kali selama
10 menit.
Darah untuk pemeriksaan hemostatik dimasukan
9/10 bagian kedalam tabung yang telah berisi
1/10 bagian trisodium citrate anti coagulant
3,2%. Fibrinogen diperiksa segera dari contoh
plasma dengan cara metode Dade sedangkan
sisanya disimpan dalam temperatur -38°C
sampai pemeriksaan selanjutnya. Lp(a), t-PA,
PAI-1, dan D dimer diperiksa dengan ELISA.
Aktivitas
PAI-1
dengan
mikroplates
menggunakan setengah volume dengan cara
chromogenic assay ; plasminogen dengan cara
chromogenic assay. Dilakukan pemeriksaan
kolesterol total, trigliserida, LDL, high density
lipoprotein (HDL), dan gula darah diperiksa
dengan metode hexokinase. Diperiksa fungsi
hati seperti bilirubin total, bilirubin direk, alkali
phosphatase, SGOT, dan SGPT dengan alat
Hitachi 911 Boehringer. Diperiksa fungsi ginjal
seperti ureum, kreatinin dengan alat Hitachi 911
Boehringer.
ANALISIS STATISTIK
Analisis statistik dengan menggunakan
SPSS for windows 10.01. uji normalitas kedua
kelompok dengan cara Kolmogorov-Smirnov.
Data dengan distribusi normal dianalisis dengan
t-test, sedang data yang tidak normal dengan
Mann-Whitney U test. Untuk melihat hubungan
antara berbagai variabel dilakukan analisis
multivariat. Dibedakan cara analisis untuk data
yang distribusinya normal dengan statistik
Wilks’ Lambda dan untuk data yang
distribusinya
tidak
normal
dilakukan
transformasi logaritma. Uji korelasi menurut
Pearson untuk melihat hubungan antara dua
variabel.
HASIL
Dari hasil penelitian ini diperoleh kadar
rerata Lp(a) kelompok stroke iskhemik adalah
17.482 mg/dl dengan SD 14.585, sedangkan
kelompok non stroke rerata 10.435 mg/dl
dengan SD 4.956. hasil yang diperoleh berbeda
secara bermakna (p=0.027) dengan kadar Lp(a)
lebih tinggi pada penderita stroke iskhemik.
(Gambar 1,2).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
231
Karangan Asli
stroke iskhemik
Jumlah
15
non stroke
110
5
0
10.0
20.0
30.0
40.0
Lp(a) mg/dl
50.0
Gambar 1. Distribusi kurva dari nilai Lp (a)
70
23
60
11
28
37
50
40
30
96
74
Lp(a) mg/dl
20
10
0
-10
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
non stroke
kontrol
GROUP
Gambar 2. Nilai Lp (a) stroke iskhemik dan non-stroke
Kadar rerata plasminogen kelompok stroke
iskhemik adalah 93.67% dengan SD 21.66,
sedangkan kelompok non stroke rerata 95.76%
dengan SD 14.12. Hasil yang diperoleh tidak
menunjukan perbedaan secara bermakna
(p=0.564). (Gambar 3,4).
232
Kadar rerata t-PA kelompok stroke
iskhemik adalah 14.21 ng/ml dengan SD 13.90,
sedangkan kelompok non stroke rerata 8.14
ng/ml dengan SD 2.49. Hasil yang diperoleh
berbeda secara bermakna (p=0.004) dengan
kadar t-PA kelompok stroke iskhemik lebih
tinggi. (Gambar 5,6).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Iskandar Japardi
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis …
stroke iskhemik
non stroke
Jumlah
8
4
2
0
60
80
100
120
Plasminogen %
Gambar 3. Distribusi kurva dari plasminogen
160
140
120
100
Plasminogen
80
60
40
N=
51
stroke iskhemik
51
non
stroke
kasus
kontrol
GROUP
Gambar 4. Nilai Plasminogen Stroke Iskhemik dan Non Stroke
25
stroke iskhemik
Jumlah
non stroke
20
15
10
5
10.0
30.0
50.0
70
t-PA ng/ml
Gambar 5. Distribusi kurva dari t-PA
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
233
Karangan Asli
80
36
19
60
8
40
14
30
42
ng/ml
20
t-P A
0
-20
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
kontrolnon
stroke
GROUP
Gambar 6. Nilai t-PA stroke iskhemik dan non stroke
8
stroke iskhemik
non stroke
Jumlah
6
4
2
0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
PAI-1 AU/ml
Gambar 7. Distribusi kurva dari PAI-1
30
PA I-1 Act AU/ml
20
10
0
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
non
kontrol
stroke
GROUP
Gambar 8. Nilai PAI-1 Stroke Iskhemik dan Non Stroke
Kadar rerata PAI-1 kelompok stroke
iskhemik adalah 12.824 AU/ml dengan SD
5.667, sedangkan kelompok non stroke rerata
14.788 AU/ml dengan SD 4.902. Hasil yang
diperoleh tidak terdapat perbedaan secara
bermakna (p=0.064). (Gambar 7,8).
Kadar rerata fibrinogen kelompok stroke
iskhemik adalah 360.65 mg/dl dengan SD
135.34, sedangkan kelompok non stroke
234
diperoleh rerata 243.04 mg/dl dengan SD 62.33.
Hasil yang diperoleh berbeda secara bermakna
(p=0.0001). (Gambar 9,10).
Kadar rerata D dimer kelompok stroke
iskhemik adalah 1250.08 ng/ml dengan SD
1264.72, sedangkan kelompok non stroke rerata
229.21 ng/ml dengan SD 80.18. Hasil yang
diperoleh berbeda secara bermakna (p=0.0001).
(Gambar 11,12).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Iskandar Japardi
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis …
stroke iskhemik
20
non stroke
Jumlah
15
10
5
0
200
400
600
800
Fibrinogen mg/dl
Gambar 9. Distribusi kurva dari fibrinogen
1000
14
800
27
F ib r in o g e nmg/dll
600
400
200
0
N=
51
51
stroke iskhemik
kasus
non stroke
kontrol
GROUP
Gambar 10. Nilai fibrinogen stroke iskhemik dan non stroke
stroke iskhemik
non stroke
20
Jumlah
15
10
5
0
1000
2000
3000
4000
5000
D dimer ng/ml
Gambar 11. Distribusi kurva dari D dimmer
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
235
Karangan Asli
7000
4
6000
14
5000
21
4000
ng/ml
3000
2000
D.DIM ER
1000
57
0
-1000
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
non
kontrol
stroke
GROUP
Gambar 12. Nilai D dimer stroke iskhemik dan non stroke
Kadar rerata total kolesterol, LDL, dan gula
darah kelompok stroke iskhemik diperoleh hasil
berbeda secara bermakna dibandingkan dengan
kelompok non stroke dengan masing masing
p=0.0001, sedangkan HDL dan TG diperoleh
hasil tidak berbeda secara bermakna dengan
masing masing p=0.049 dan p=0.065.
Analisis multivariat dengan mengacu pada
uji general linear model dengan ditentukan nilai
lambda dari Wilks’ dan nilai probabilitas (p)
dengan ketentuan digunakan a 0.05 ; diperoleh tPA, D dimer, dan TG kelompok stroke iskhemik
distribusi tidak normal sedang Lp(a), fibrinogen
, dan TG kelompok non stroke distribusi tidak
normal, maka terhadap kelim parameter ini
dilakukan transformasi logaritma.
Dari general linear model kelompok stroke
iskhemik diperoleh hasil Lp(a) mempunyai
hubungan secara bermakna dengan sistem
fibrinolisis melalui plasminogen dengan nilai
F=5.641 dan p=0.022. Tidak ada hubungan
profil lipida dan gula darah dengan Lp(a)
(Wilks’ Lambda p>0.05). Tidak ada hubungan
profil lipida dan gula darah dengan sistem
fibrinolisis (p>0.05).
Uji korelasi Lp(a) dengan plasminogen
pada kelompok stroke iskhemikmempunyai nilai
r=-0.129, berarti 12.9% hubungan ini dapat
dijelaskanoleh kedua variabel sedangkan 87.1%
tidak dapat dijelaskan atau merupakan peran
variabel lain dan hubungannya berbanding
terbalik. Korelasi antara kedua variabel tidak
bermakna (p=0.368), walaupun trend negatifnya
jelas. Pada kelompok non stroke r=-0.125 dan
korelasi yang tidak bermakna (p=0.382).
Uji korelasi Lp(a) dengan variabel lain dari
sistem fibrinolisis baik kelompok stroke
236
iskhemik dan kelompok non stroke tidak
bermakna.
DISKUSI
Dari hasil penelitian ini diperoleh bahwa
Lp(a) meninggi pada penderita stroke iskhemik
dan diperoleh sekitar 20% penderita dengan
kadar Lp(a) yang meninggi mengalami stroke
iskhemik. Van Kooten dan kawan-kawan 6
mengatakan
bahwa
nilai
Lp(a)
tidak
berhubungan dan bukan merupakan faktor risiko
terjadinya stroke iskhemik. Noma dkk. 7
mengatakan bahwa walaupun kadar Lp(a) tidak
berhubungan dengan risiko stroke dan
prognosanya, 35% penderita stroke iskhemik
ternyata mempunyai kadar Lp(a) yang meninggi
dan ini memberi kesan bahwa kadar Lp(a) yang
meninggi menggambarkan reaksi fase akut dan
kadarnya menurun setelah melewati fase akut,
tetapi pada kondisi normal, konsentrasi serum
Lp(a) akan stabil sepanjang umur 8. Studi lain
mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan
kadar Lp(a) dengan reaksi fase akut 9 dan kadar
Lp(a) juga meninggi pada fase kronik setelah
terjadi stroke 10 dan penderita dengan
aterosklerosis karotis 11.
Sesuai hipotesis bahwa kadar Lp(a)
meninggi dapat mengganggu sistem fibrinolisis
pada penderita stroke iskhemik. Hal ini sesuai
dengan teori yang mengatakan bahwa Lp(a) dan
plasminogen benar-benar berkompetisi secara
langsung pada tempat yang sama dan Lp(a)
mengurangi ikatan plasminogen dengan fibrin 12
. Makin tinggi kadar Lp(a) makin besar
kompetisinya dan makin luas inhibisinya
terhadap fibrinolisis pada permukaan sel endotel
13
. Lp(a) meninggi akan mengikat fibrin
sehingga
lisisnya
fibrin
terganggu,
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Iskandar Japardi
mengakibatkan terjadinya bekuan fibrin atau
terbentuk trombus. Penumpukan Lp(a) terdapat
pada endotel pembuluh darah yang mengalami
aterosklerosis dan tidak dijumpai pada
pembuluh darah normal 14. Menunjukan bahwa
Lp(a) berpotensi sebagai faktor risiko
aterogenesis dan trombogenesis serta memberi
kesan bahwa transport Lp(a) karena adanya
disfungsi endotel.
Telah diketahui subclass yang mempunyai
biologi spesial dari LDL disebut partikel small
dense LDL dimana mempunyai potensi
aterogenik yang lebih besar daripada partikel
large dense LDL. Perbedaan besarnya partikel
terutama terletak pada cholesteryl ester yang
berisi lipid core. Cholesteryl ester ini dikelilingi
oleh satu lapis atau monolayer cholesterol
unesterified, phospholipid, dan apo B100.
Partikel LDL yang kecil dan besar akan menjadi
Lp(a) kecil dan besar setelah apo(a) berikatan
dengan apo B100 melaluli satu ikatan disulfida.
Penurunan kadar Lp(a) ditentukan dengan
faktor
yang
sesuai,
misalnya
hypertriglyceridemia, niacin bermanfaat dalam
hal merubah Lp(a) dengan partikel small dense
menjadi benign partikel besar sesuai dengan
perubahan dalam class LDL 15 .
Beberapa
mekanisme
yang
dapat
menerangkan hubungan antara Lp(a) dengan
penyakit pembuluh darah yaitu pertama, Lp(a)
berperan sebagian pada awal, progresif, dan
selanjutnya plak aterosklerosis pecah 16. Kedua,
struktur apo(a) mirip dengan plasminogen, Lp(a)
bersaing dengan mengikat dan menghambat
aktivitas trombolitik dari t-PA ; Lp(a)
mempunyai
efek
trombogenik
dengan
17
mengganggu sistem fibrinolisis . Ketiga, Lp(a)
berhubungan dengan disfungsi endotel 18.
Keempat,
Lp(a)
mengaktivasi
monosit,
berikatan dengan plak makrofag, merangsang
sel-sel otot polos, dan menyebabkan inflamasi
19
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berg,K. A new serum type system : the Lp
system. Acta Pathol Microbiol Scand. 1963;
59 : 369-382.
2.
3.
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis …
promoted by lipoprotein(a). Science. 1993;
260: 1655-8.
4.
Durrington PN. Lipoprotein(a). Baillieres
Clin Endo evinol. Metab. 1995; 9 : 773-95.
5.
Naruszewicz M, Selinger E, Davignon J.
Oxidative modification of lipoprotein(a)
and the effect of beta-carotane. Metabolism.
1992; 41 : 1215-24.
6.
van
Kooten,F.,
van
Krimpen,J.,
Dippel,D.W.,et al.
Lipoprotein(a) in
patients with acute cerebral ischmie.Stroke.
1996;27(7) : 1231-35.
7.
Noma,A., Abe,A., Maeda,S., et al. Lp(a):
an acute-phase reactant ? Chem Phys
Lipids. 1994;67 : 411-7.
8.
Scanu,A.M.,
Lawn,R.M.,
Berg,K.
Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann
Intern Med. 1991;115 : 209-18.
9.
Andreassen,A.,
Berg,K.,
Torsvik,H.
Charges in Lp(a) lipoprotein and other
plasma proteins during acute myocardial
infarction. Clin Genet. 1994;46 : 410-6.
10. Shintani,S., Kikuchi,S., Hamaguchi,H.,
Shiigai,T. High serum lipoprotein(a) levels
are an independent risk factor for cerebral
infarction. Stroke. 1993;24 : 965-9.
11. Jovicic,A.,
Ivanisevic,V.,
Ivanovic,I.
Lipoprotein(a) in patients with carotid
atherosclerosis
and
ischemic
cerebrovascular disorders. Atherosclerosis.
1993;98: 59-65.
12. Scott,J. Lipoprotein(a) : thrombogenesis
linked to atherosclerosis at last ? Nature.
1989;341 : 22-3.
13. Plow,E.F., and Miles,A.L. Plasminogen
receptors in the mediation of pericellular
proteolysis. Cell Differ Dev. 1990;32 : 2938.
14. Hajjar KA, Gavish D, Breslow JL,
Nachman RL. Lipoprotein(a) modulation of
endothelial cell surface fibrinolysis and its
potential role in atherosclerosis. Native.
1989; 339 : 303-5.
McLean JW, Tomlison JE, Kuang WJ,
Eaton DL, Chen EY, Fless GM, Scanu AM,
Lawn RM. cDNA sequence of human
apolipoprotein(a) is homologous to
plasminogen. Nature. 1987; 330 : 132-7.
15. Scanu,A.M. Lipoprotein(a) and the
atherothrombptic process : mechanistic
insights and clinical implications. Curr
Atheoscler Rep 2003;5:106-13.
Grainger DJ, Kirschenlohr HL, Metcalfe
JC, Weissberg PL, Wade DP, Lawn RM.
Proliferation of human smooth muscle cells
16. Ariyo, A. A., Hennekens, C. H., Stampfer, M.
J., Ridker, P. M. Lipoprotein(a), lipids,
aspirin, and risk of myocardial infarction in
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
237
Karangan Asli
the Physicians’ Health Study. J Cardiovasc
Risk .1998;5: 273-8.
17. Dahlen,G.H., Weinehall,L., Stenlund, H., et
al. Lipoprotein(a) and cholesterol levels act
synergistically and apolipoprotein A-1 is
protective for the incidence of primary
acute myocardial infarction in middle-aged
males: an incident case-control study from
Sweden. J Intern Med. 1998;244: 425-30.
18. Schlaich,M.P., John,S., Langenfeld,M.R.,
Lackner,K.J., Schmitz,G., Schmieder,R.E.
Does lipoprotein(a) impair endothelial
function? J Am Coll Cardiol.1998 ; 31: 35965.
19. Dangas,G., Mehran,R., Harpel,P.C., et al.
Lipoprotein(a) and inflammation in human
coronary atheroma: association with the
severity of clinical presentation. J Am Coll
Cardiol. 1998;32 : 2035-42.
238
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis pada Penderita
Stroke Iskhemik
Iskandar Japardi
Bagian Bedah Saraf
Fakultas Kedokteran, Universitas Sumatera Utara, Medan, Indonesia
Abstrak: Latar Belakang dan Tujuan: Penyakit trombotik pembuluh darah arteri paling sering
menyebabkan bertambahnya angka kesakitan dan kematian. Ketidakseimbangan sistem fibrinolitik
cenderung menyebabkan trombosis pembuluh darah arteri. Penyakit trombotik pembuluh darah arteri
seperti stroke iskhemik timbul akibat adanya aterosklerosis dan trombosis. Kami melakukan
pemeriksaan apakah Lipoprotein(a) / Lp(a) berperan terhadap sistem fibrinolisis dalam kompetisinya
dengan plasminogen pada reseptor yang sama dipermukaan sel endotel pembuluh darah pada stroke
iskhemik. Metode: Melalui Studi Cross Sectional, kami melakukan penelitian terhadap 102 individu ;
51 orang dengan stroke iskhemik dan 51 orang non stroke atau dianggap “normal” yang tidak pernah
mengalami penyakit pembuluh darah sebagai kontrol dengan jenis kelamin dan usia yang sama dan
tidak mempunyai riwayat penyakit pembuluh darah. Kedua kelompok yang telah memenuhi kriteria
penerimaan, melakukan puasa selama 12 jam, kemudian darahnya diambil untuk pemeriksaan Lp(a),
plasminogen, t-PA, PAI-1, fibrinogen, D dimer, darah rutin, fungsi hati, ginjal, gula darah, dan profil
lipida. Analisis data dengan Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test, Logaritma
Transformasi, Anova, Analisis Multivariat, dan Korelasi. Hasil: Lp(a) siknifikan meninggi pada
kelompok stroke iskhemik (p 0.027). Multivariat analisis memperlihatkan adanya pengaruh kadar
Lp(a) dan plasminogen pada kelompok stroke iskhemik (p 0.022). Pada analisis korelasi, tidak
menunjukan hubungan yang siknifikan tetapi jelas memperlihatkan “trend” nya. Kadar t-PA,
fibrinogen, dan D dimer siknifikan meninggi pada stroke iskhemik (p 0.0004, 0.0001, dan 0.0001
berturut-turut). Kesimpulan: Lp(a) sebagai faktor risiko independen pada stroke iskhemik, dari
efeknya pada sistem fibrinolisis, melalui kompetisi dengan plasminogen. Kadar Lp(a), t-PA, dan D
dimer , siknifikan meninggi pada stroke iskhemik.
Kata kunci: lipoprotein (a), sistem fibrinolisis, stroke iskhemik
Abstract: Background and purpose: Arterial thrombotic disease is the most frequent increased cause
of morbidity and mortality. An imbalance in the hemostatic system can lead to arterial thrombosis.
The arterial thrombotic diseases such as ischemic stroke arise from atherosclerosis and thrombosis.
We investigated whether Lp(a) affects the fibrinolytic system by competing with plasminogen at the
same receptor on the surface endothelium of blood vessels in ischemic stroke.
Methods: In a Cross Sectional Study, we enrolled 102 individuals ; 51 had ischemic stroke, and 51
were recruited as controls who were age and sex matched and had no history of arterial disease. Both
group had fasting blood samples taken to examine serum Lp(a), plasminogen, t-PA, PAI-1, fibrinogen,
and D Dimer. We also examine liver and kidney function, lipid profile, and glucose. The data were
analysis with the Kolmogorov-Smirnov test, t-test, Mann-Whitney U test, Logaritma Transformation,
Anova, Multivariat analysis, and Correlation. Results: Lp(a) level was significantly raised in the
ischemic stroke group (p 0.027). Multivariat analysis showed an influence of Lp(a) and plasminogen
levels in ischemic stroke (p 0.022). However, on correlation analysis, the correlation did not achive
significance but a clear trend was seen. The levels of t-PA, fibrinogen, and D Dimer was significantly
higher in ischemic stroke (p 0.004, 0.0001, and 0.0001 respectively). Conclusion: Lp(a) is an
independent risk factor in ischemic stroke, via its effect on the fibrinolytic system, by competing with
plasminogen. Significantly increase in levels of Lp(a), t-PA, fibrinogen, and D Dimer in ischemic
stroke.
Keywords: lipoprotein (a). fibrinolytic system. Ischemic stroke
230
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
LATAR BELAKANG
Lp(a) pertama sekali ditemukan oleh Berg
pada tahun 1963 1 . Lp(a) terdiri dari low density
lipoprotein (LDL), apolipoprotein B100
(apoB100) dan apolipoprotein(a) [apo(a)] yang
sangat mirip dengan plasminogen 2. Struktur
apo(a) yang mirip dengan plasminogen, dimana
apo(a) mempunyai efek untuk menghambat
produksi plasmin dengan cara kompetisi dengan
plasminogen.
Transforming Growth Factor-β (TGF-β)
sebaliknya aktif dalam pembentukan plasmin
dengan cara menekan apo(a) bila konsentrasinya
meninggi. TGF-β yang aktif mempunyai efek
menghambat prolifersi dan migrasi sel-sel otot
polos.
Sedangkan apo(a) merangsang proliferasi dan
migrasi sel-sel otot polos dengan cara
menghambat
aktivasi
TGF-β,
sehingga
mempunyai
kontribusi
untuk
terjadinya
aterosklerosis.
Lp(a) dan apo(a) menambah proliferasi selsel otot polos pembuluh darah manusia 3 dan
berikatan dengan sel-sel endotel, makrofag,
komponen ektra sellular serta menghambat sel
yang berhubungan dengan aktivasi plasminogen
4
.
Lp(a) menumpuk pada lesi aterosklerosis,
walaupun peran fisiologinya masih belum
diketahui dan mekanisme patologiknya hanya
sebagian yang diuraikan. Oksidasi Lp(a)
nampaknya menambah aterogenitasnya 5. Lp(a)
juga mempunyai sifat trombogenik melalui
apo(a) dan kompetisi dengan plasminogen dalam
hal ikatannya dengan fibrin serta dapat
menghambat sistem fibrinolisis.
METODE
Diteliti 102 orang usia 40-70 tahun dengan
study cross sectional. 51 penderita dengan stroke
iskhemik yang terjadi dalam satu minggu dan
merupakan serangan yang pertama. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis,
neurologis dan computer tomography scan (CT
Scan) kepala. 51 orang non stroke dianggap
“normal” yang sebelumnya tidak mempunyai
riwayat penyakit tromboembolik dengan usia
dan jenis kelamin sama. Semua individu dibuat
informed consent. Pertanyaan antara lain riwayat
keluarga terhadap faktor risiko penyakit
kardiovaskuler. Penolakan terhadap individu
dengan atrial fibrilasi pada elektrokardiogram
(EKG).
LABORATORIUM
Diambil darah melalui vena antecubital
pada jam 8-10 pagi, setelah puasa 12-14 jam
dengan menggunakan jarum plastik nomor 21 G,
kemudian dilakukan sentriguge 2500 kali selama
10 menit.
Darah untuk pemeriksaan hemostatik dimasukan
9/10 bagian kedalam tabung yang telah berisi
1/10 bagian trisodium citrate anti coagulant
3,2%. Fibrinogen diperiksa segera dari contoh
plasma dengan cara metode Dade sedangkan
sisanya disimpan dalam temperatur -38°C
sampai pemeriksaan selanjutnya. Lp(a), t-PA,
PAI-1, dan D dimer diperiksa dengan ELISA.
Aktivitas
PAI-1
dengan
mikroplates
menggunakan setengah volume dengan cara
chromogenic assay ; plasminogen dengan cara
chromogenic assay. Dilakukan pemeriksaan
kolesterol total, trigliserida, LDL, high density
lipoprotein (HDL), dan gula darah diperiksa
dengan metode hexokinase. Diperiksa fungsi
hati seperti bilirubin total, bilirubin direk, alkali
phosphatase, SGOT, dan SGPT dengan alat
Hitachi 911 Boehringer. Diperiksa fungsi ginjal
seperti ureum, kreatinin dengan alat Hitachi 911
Boehringer.
ANALISIS STATISTIK
Analisis statistik dengan menggunakan
SPSS for windows 10.01. uji normalitas kedua
kelompok dengan cara Kolmogorov-Smirnov.
Data dengan distribusi normal dianalisis dengan
t-test, sedang data yang tidak normal dengan
Mann-Whitney U test. Untuk melihat hubungan
antara berbagai variabel dilakukan analisis
multivariat. Dibedakan cara analisis untuk data
yang distribusinya normal dengan statistik
Wilks’ Lambda dan untuk data yang
distribusinya
tidak
normal
dilakukan
transformasi logaritma. Uji korelasi menurut
Pearson untuk melihat hubungan antara dua
variabel.
HASIL
Dari hasil penelitian ini diperoleh kadar
rerata Lp(a) kelompok stroke iskhemik adalah
17.482 mg/dl dengan SD 14.585, sedangkan
kelompok non stroke rerata 10.435 mg/dl
dengan SD 4.956. hasil yang diperoleh berbeda
secara bermakna (p=0.027) dengan kadar Lp(a)
lebih tinggi pada penderita stroke iskhemik.
(Gambar 1,2).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
231
Karangan Asli
stroke iskhemik
Jumlah
15
non stroke
110
5
0
10.0
20.0
30.0
40.0
Lp(a) mg/dl
50.0
Gambar 1. Distribusi kurva dari nilai Lp (a)
70
23
60
11
28
37
50
40
30
96
74
Lp(a) mg/dl
20
10
0
-10
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
non stroke
kontrol
GROUP
Gambar 2. Nilai Lp (a) stroke iskhemik dan non-stroke
Kadar rerata plasminogen kelompok stroke
iskhemik adalah 93.67% dengan SD 21.66,
sedangkan kelompok non stroke rerata 95.76%
dengan SD 14.12. Hasil yang diperoleh tidak
menunjukan perbedaan secara bermakna
(p=0.564). (Gambar 3,4).
232
Kadar rerata t-PA kelompok stroke
iskhemik adalah 14.21 ng/ml dengan SD 13.90,
sedangkan kelompok non stroke rerata 8.14
ng/ml dengan SD 2.49. Hasil yang diperoleh
berbeda secara bermakna (p=0.004) dengan
kadar t-PA kelompok stroke iskhemik lebih
tinggi. (Gambar 5,6).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Iskandar Japardi
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis …
stroke iskhemik
non stroke
Jumlah
8
4
2
0
60
80
100
120
Plasminogen %
Gambar 3. Distribusi kurva dari plasminogen
160
140
120
100
Plasminogen
80
60
40
N=
51
stroke iskhemik
51
non
stroke
kasus
kontrol
GROUP
Gambar 4. Nilai Plasminogen Stroke Iskhemik dan Non Stroke
25
stroke iskhemik
Jumlah
non stroke
20
15
10
5
10.0
30.0
50.0
70
t-PA ng/ml
Gambar 5. Distribusi kurva dari t-PA
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
233
Karangan Asli
80
36
19
60
8
40
14
30
42
ng/ml
20
t-P A
0
-20
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
kontrolnon
stroke
GROUP
Gambar 6. Nilai t-PA stroke iskhemik dan non stroke
8
stroke iskhemik
non stroke
Jumlah
6
4
2
0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
PAI-1 AU/ml
Gambar 7. Distribusi kurva dari PAI-1
30
PA I-1 Act AU/ml
20
10
0
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
non
kontrol
stroke
GROUP
Gambar 8. Nilai PAI-1 Stroke Iskhemik dan Non Stroke
Kadar rerata PAI-1 kelompok stroke
iskhemik adalah 12.824 AU/ml dengan SD
5.667, sedangkan kelompok non stroke rerata
14.788 AU/ml dengan SD 4.902. Hasil yang
diperoleh tidak terdapat perbedaan secara
bermakna (p=0.064). (Gambar 7,8).
Kadar rerata fibrinogen kelompok stroke
iskhemik adalah 360.65 mg/dl dengan SD
135.34, sedangkan kelompok non stroke
234
diperoleh rerata 243.04 mg/dl dengan SD 62.33.
Hasil yang diperoleh berbeda secara bermakna
(p=0.0001). (Gambar 9,10).
Kadar rerata D dimer kelompok stroke
iskhemik adalah 1250.08 ng/ml dengan SD
1264.72, sedangkan kelompok non stroke rerata
229.21 ng/ml dengan SD 80.18. Hasil yang
diperoleh berbeda secara bermakna (p=0.0001).
(Gambar 11,12).
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Iskandar Japardi
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis …
stroke iskhemik
20
non stroke
Jumlah
15
10
5
0
200
400
600
800
Fibrinogen mg/dl
Gambar 9. Distribusi kurva dari fibrinogen
1000
14
800
27
F ib r in o g e nmg/dll
600
400
200
0
N=
51
51
stroke iskhemik
kasus
non stroke
kontrol
GROUP
Gambar 10. Nilai fibrinogen stroke iskhemik dan non stroke
stroke iskhemik
non stroke
20
Jumlah
15
10
5
0
1000
2000
3000
4000
5000
D dimer ng/ml
Gambar 11. Distribusi kurva dari D dimmer
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
235
Karangan Asli
7000
4
6000
14
5000
21
4000
ng/ml
3000
2000
D.DIM ER
1000
57
0
-1000
N=
51
stroke iskhemik
kasus
51
non
kontrol
stroke
GROUP
Gambar 12. Nilai D dimer stroke iskhemik dan non stroke
Kadar rerata total kolesterol, LDL, dan gula
darah kelompok stroke iskhemik diperoleh hasil
berbeda secara bermakna dibandingkan dengan
kelompok non stroke dengan masing masing
p=0.0001, sedangkan HDL dan TG diperoleh
hasil tidak berbeda secara bermakna dengan
masing masing p=0.049 dan p=0.065.
Analisis multivariat dengan mengacu pada
uji general linear model dengan ditentukan nilai
lambda dari Wilks’ dan nilai probabilitas (p)
dengan ketentuan digunakan a 0.05 ; diperoleh tPA, D dimer, dan TG kelompok stroke iskhemik
distribusi tidak normal sedang Lp(a), fibrinogen
, dan TG kelompok non stroke distribusi tidak
normal, maka terhadap kelim parameter ini
dilakukan transformasi logaritma.
Dari general linear model kelompok stroke
iskhemik diperoleh hasil Lp(a) mempunyai
hubungan secara bermakna dengan sistem
fibrinolisis melalui plasminogen dengan nilai
F=5.641 dan p=0.022. Tidak ada hubungan
profil lipida dan gula darah dengan Lp(a)
(Wilks’ Lambda p>0.05). Tidak ada hubungan
profil lipida dan gula darah dengan sistem
fibrinolisis (p>0.05).
Uji korelasi Lp(a) dengan plasminogen
pada kelompok stroke iskhemikmempunyai nilai
r=-0.129, berarti 12.9% hubungan ini dapat
dijelaskanoleh kedua variabel sedangkan 87.1%
tidak dapat dijelaskan atau merupakan peran
variabel lain dan hubungannya berbanding
terbalik. Korelasi antara kedua variabel tidak
bermakna (p=0.368), walaupun trend negatifnya
jelas. Pada kelompok non stroke r=-0.125 dan
korelasi yang tidak bermakna (p=0.382).
Uji korelasi Lp(a) dengan variabel lain dari
sistem fibrinolisis baik kelompok stroke
236
iskhemik dan kelompok non stroke tidak
bermakna.
DISKUSI
Dari hasil penelitian ini diperoleh bahwa
Lp(a) meninggi pada penderita stroke iskhemik
dan diperoleh sekitar 20% penderita dengan
kadar Lp(a) yang meninggi mengalami stroke
iskhemik. Van Kooten dan kawan-kawan 6
mengatakan
bahwa
nilai
Lp(a)
tidak
berhubungan dan bukan merupakan faktor risiko
terjadinya stroke iskhemik. Noma dkk. 7
mengatakan bahwa walaupun kadar Lp(a) tidak
berhubungan dengan risiko stroke dan
prognosanya, 35% penderita stroke iskhemik
ternyata mempunyai kadar Lp(a) yang meninggi
dan ini memberi kesan bahwa kadar Lp(a) yang
meninggi menggambarkan reaksi fase akut dan
kadarnya menurun setelah melewati fase akut,
tetapi pada kondisi normal, konsentrasi serum
Lp(a) akan stabil sepanjang umur 8. Studi lain
mengatakan bahwa tidak terdapat hubungan
kadar Lp(a) dengan reaksi fase akut 9 dan kadar
Lp(a) juga meninggi pada fase kronik setelah
terjadi stroke 10 dan penderita dengan
aterosklerosis karotis 11.
Sesuai hipotesis bahwa kadar Lp(a)
meninggi dapat mengganggu sistem fibrinolisis
pada penderita stroke iskhemik. Hal ini sesuai
dengan teori yang mengatakan bahwa Lp(a) dan
plasminogen benar-benar berkompetisi secara
langsung pada tempat yang sama dan Lp(a)
mengurangi ikatan plasminogen dengan fibrin 12
. Makin tinggi kadar Lp(a) makin besar
kompetisinya dan makin luas inhibisinya
terhadap fibrinolisis pada permukaan sel endotel
13
. Lp(a) meninggi akan mengikat fibrin
sehingga
lisisnya
fibrin
terganggu,
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
Iskandar Japardi
mengakibatkan terjadinya bekuan fibrin atau
terbentuk trombus. Penumpukan Lp(a) terdapat
pada endotel pembuluh darah yang mengalami
aterosklerosis dan tidak dijumpai pada
pembuluh darah normal 14. Menunjukan bahwa
Lp(a) berpotensi sebagai faktor risiko
aterogenesis dan trombogenesis serta memberi
kesan bahwa transport Lp(a) karena adanya
disfungsi endotel.
Telah diketahui subclass yang mempunyai
biologi spesial dari LDL disebut partikel small
dense LDL dimana mempunyai potensi
aterogenik yang lebih besar daripada partikel
large dense LDL. Perbedaan besarnya partikel
terutama terletak pada cholesteryl ester yang
berisi lipid core. Cholesteryl ester ini dikelilingi
oleh satu lapis atau monolayer cholesterol
unesterified, phospholipid, dan apo B100.
Partikel LDL yang kecil dan besar akan menjadi
Lp(a) kecil dan besar setelah apo(a) berikatan
dengan apo B100 melaluli satu ikatan disulfida.
Penurunan kadar Lp(a) ditentukan dengan
faktor
yang
sesuai,
misalnya
hypertriglyceridemia, niacin bermanfaat dalam
hal merubah Lp(a) dengan partikel small dense
menjadi benign partikel besar sesuai dengan
perubahan dalam class LDL 15 .
Beberapa
mekanisme
yang
dapat
menerangkan hubungan antara Lp(a) dengan
penyakit pembuluh darah yaitu pertama, Lp(a)
berperan sebagian pada awal, progresif, dan
selanjutnya plak aterosklerosis pecah 16. Kedua,
struktur apo(a) mirip dengan plasminogen, Lp(a)
bersaing dengan mengikat dan menghambat
aktivitas trombolitik dari t-PA ; Lp(a)
mempunyai
efek
trombogenik
dengan
17
mengganggu sistem fibrinolisis . Ketiga, Lp(a)
berhubungan dengan disfungsi endotel 18.
Keempat,
Lp(a)
mengaktivasi
monosit,
berikatan dengan plak makrofag, merangsang
sel-sel otot polos, dan menyebabkan inflamasi
19
.
DAFTAR PUSTAKA
1. Berg,K. A new serum type system : the Lp
system. Acta Pathol Microbiol Scand. 1963;
59 : 369-382.
2.
3.
Peran Lipoprotein(a) terhadap Sistem Fibrinolisis …
promoted by lipoprotein(a). Science. 1993;
260: 1655-8.
4.
Durrington PN. Lipoprotein(a). Baillieres
Clin Endo evinol. Metab. 1995; 9 : 773-95.
5.
Naruszewicz M, Selinger E, Davignon J.
Oxidative modification of lipoprotein(a)
and the effect of beta-carotane. Metabolism.
1992; 41 : 1215-24.
6.
van
Kooten,F.,
van
Krimpen,J.,
Dippel,D.W.,et al.
Lipoprotein(a) in
patients with acute cerebral ischmie.Stroke.
1996;27(7) : 1231-35.
7.
Noma,A., Abe,A., Maeda,S., et al. Lp(a):
an acute-phase reactant ? Chem Phys
Lipids. 1994;67 : 411-7.
8.
Scanu,A.M.,
Lawn,R.M.,
Berg,K.
Lipoprotein(a) and atherosclerosis. Ann
Intern Med. 1991;115 : 209-18.
9.
Andreassen,A.,
Berg,K.,
Torsvik,H.
Charges in Lp(a) lipoprotein and other
plasma proteins during acute myocardial
infarction. Clin Genet. 1994;46 : 410-6.
10. Shintani,S., Kikuchi,S., Hamaguchi,H.,
Shiigai,T. High serum lipoprotein(a) levels
are an independent risk factor for cerebral
infarction. Stroke. 1993;24 : 965-9.
11. Jovicic,A.,
Ivanisevic,V.,
Ivanovic,I.
Lipoprotein(a) in patients with carotid
atherosclerosis
and
ischemic
cerebrovascular disorders. Atherosclerosis.
1993;98: 59-65.
12. Scott,J. Lipoprotein(a) : thrombogenesis
linked to atherosclerosis at last ? Nature.
1989;341 : 22-3.
13. Plow,E.F., and Miles,A.L. Plasminogen
receptors in the mediation of pericellular
proteolysis. Cell Differ Dev. 1990;32 : 2938.
14. Hajjar KA, Gavish D, Breslow JL,
Nachman RL. Lipoprotein(a) modulation of
endothelial cell surface fibrinolysis and its
potential role in atherosclerosis. Native.
1989; 339 : 303-5.
McLean JW, Tomlison JE, Kuang WJ,
Eaton DL, Chen EY, Fless GM, Scanu AM,
Lawn RM. cDNA sequence of human
apolipoprotein(a) is homologous to
plasminogen. Nature. 1987; 330 : 132-7.
15. Scanu,A.M. Lipoprotein(a) and the
atherothrombptic process : mechanistic
insights and clinical implications. Curr
Atheoscler Rep 2003;5:106-13.
Grainger DJ, Kirschenlohr HL, Metcalfe
JC, Weissberg PL, Wade DP, Lawn RM.
Proliferation of human smooth muscle cells
16. Ariyo, A. A., Hennekens, C. H., Stampfer, M.
J., Ridker, P. M. Lipoprotein(a), lipids,
aspirin, and risk of myocardial infarction in
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006
237
Karangan Asli
the Physicians’ Health Study. J Cardiovasc
Risk .1998;5: 273-8.
17. Dahlen,G.H., Weinehall,L., Stenlund, H., et
al. Lipoprotein(a) and cholesterol levels act
synergistically and apolipoprotein A-1 is
protective for the incidence of primary
acute myocardial infarction in middle-aged
males: an incident case-control study from
Sweden. J Intern Med. 1998;244: 425-30.
18. Schlaich,M.P., John,S., Langenfeld,M.R.,
Lackner,K.J., Schmitz,G., Schmieder,R.E.
Does lipoprotein(a) impair endothelial
function? J Am Coll Cardiol.1998 ; 31: 35965.
19. Dangas,G., Mehran,R., Harpel,P.C., et al.
Lipoprotein(a) and inflammation in human
coronary atheroma: association with the
severity of clinical presentation. J Am Coll
Cardiol. 1998;32 : 2035-42.
238
Suplemen y Majalah Kedokteran Nusantara Volume 39 y No. 3 y September 2006