Bagian 2
Bagian 2
Bagaimana Sistem
Pencegahan dan
Penindakan Fraud di
Indonesia?
(2)
Isi:
• Mengapa Fraud menjadi urusan serius di berbagai negara?
• Bagaimana sistem pengawasan dan penindakan di Amerika Serikat?
(3)
Mengapa fraud menjadi urusan serius
di sektor kesehatan
• Merugikan keuangan negara dan masyarakat • Menurunkan mutu pelayanan kesehatan
• Mencederai citra dokter dan rumahsakit
sebagai pemberi pelayanan kesehatan yang manusiawi.
(4)
Catatan:
Dalam berbagai diskusi, manajer RS dan dokter sering menyatakan:
• Kami melakukan
tindakan misal dengan Up-Coding karena
besaran claim dari INA-CBG kami anggap
terlalu rendah.
• Sebagian tidak
menyadari bahwa fraud merupakan tindakan
kriminal yang ada KUHPnya
(5)
Kerugian akibat Fraud
•
Estimasi di Amerika Serikat
between 5 and 10 percent of total health care expenditures
Bagaimana estimasi di
Indonesia dan berapa
(6)
Estimasi kerugian akibat Fraud di
Indonesia
• Prediksi premi BPJS 2014 : sekitar 38,5 T • Dana Klaim RS: Sekitar 30 T
Potensi kerugian fraud dengan angka di Amerika Serikat
Hitungan 5% = 1.5 T Hitungan 10% =3 T
(7)
Masalah di Indonesia
• Fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia
terkonsentrasi di daerah maju, terutama yang mempunyai teknologi tinggi;
• Fraud akan menyedot dana BPJS ke Jawa dan kota-kota besar karena masalah jumlah dan kesempatan;
• Fraud akan memperburuk keseimbangan pembiayaan kesehatan antara daerah sulit dan maju.
(8)
Apakah sudah ada sistem
Pencegahan dan Penindakan Fraud
di Indonesia?
Jawaban:
Belum ada.
Catatan:
• Dalam seluruh peraturan mengenai JKN dan BPJS per UU dan dibawah UU tidak ada kata penipuan/fraud.
(9)
Saat ini:
• Divisi Pencegahan KPK sudah mulai masuk ke
berbagai RS
• Telah menghasilkan berbagai laporan yang menunjukkan adanya potensi fraud
• Pertemuan terakhir pada tanggal 5 Juni 2014 menyarankan dan meminta terlaksananya
langkah-langkah konkrit di BPJS, Kemenkes, dan RS untuk mencegah fraud
(10)
• Kementerian Kesehatan bekerjasama dengan UGM mengembangkan Peningkatan
Pemahaman untuk mencegah fraud
• Dilakukan secara mendalam di beberapa RS. • Tujuan menghasilkan tim Pencegahan Fraud
di setiap RS
• DI RS lain dapat mengikuti proses Pencegahan Fraud di RS melalui web www.
manajemenrumahsakit.net atau www. mutupelayanankesehatan,net
(11)
Bagaimana ke depannya?
• Mempelajari sistem di berbagai negara. • Pengalaman di Amerika Serikat yang
menggunakan DRG perlu dicermati. Catatan:
Anggaran sektor kesehatan di Amerika Serikat sangat besar sehingga mengundang pelaku organized crime untuk melakukan fraud di sektor kesehatan.
(12)
Pengalaman di Amerika Serikat:
Berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Amerika Serikat
Regulator, pencegahan dan penindakan
administratif
Department of Health and Human Services: OIG: Office of Inspector
General.
Penegak Hukum: Department of
Justice FBI
Unit pencegahan dan anti Fraud di Medicare dan Medicaid dan
(13)
Selama 5 th terakhir terjadi peningkatan kinerja penindakan
fraud:
Departments of Justice and Health and Human Services announce record-breaking recoveries resulting from joint efforts to combat health care fraud
• Government teams recovered $4.3
billion in FY 2013 and $19.2 billion over the last five years
• The government’s health care fraud prevention and enforcement efforts recovered a record-breaking $4.3
billion in taxpayer dollars in Fiscal Year (FY) 2013, up from $4.2 billion in FY
2012, from individuals and companies who attempted to defraud federal
health programs serving seniors or who sought payments from taxpayers to
which they were not entitled.
Press-Release
tanggal 26 Februari 2014
(14)
• Over the last five years, the
administration’s enforcement efforts have recovered $19.2 billion, up from $9.4 billion over the prior five-year period.
• Since the inception of the program in1997, the HCFAC Program has
returned more than $25.9 billion to the Medicare Trust Funds and treasury.
• This is the fifth consecutive year that the program has increased recoveries over the past year, climbing from $2 billion in FY 2008 to over $4 billion every year since FY 2011.
(15)
• The success of this joint
Department of Justice and HHS effort was made possible in part by the Health Care Fraud
Prevention and Enforcement
Action Team (HEAT), created in 2009 to prevent fraud, waste and abuse in Medicare and Medicaid and to crack down on individuals and entities that are abusing the system and costing American taxpayers billions of dollars.
(16)
Data menunjukkan bahwa:
• Dana yang dibayarkan dapat direcovery.
• RS yang melanggar harus membayar kembali dan berurusan dengan penegak hukum
Penindakan berdasarkan banyak UU dan peraturan hukum:
• the False Claims Act (FCA), • the Anti-Kickback Statute,
• the Physician Self-Referral Law (Stark Law),
• the Social Security Act, and • the U .S . Criminal Code
(KUHP).
serta didukung oleh
• The Affordable Care Act yang diinisiasi oleh Presiden Obama
(17)
Kegiatan FBI: terutama untuk fraud
yang besar-besar
1. Terrorism
2. Counterintelligence 3. Cyber Crime
4. Public Corruption 5. Civil Rights
6. Organized Crime
7. White-Collar Crime
8. Violent and Major Theft
7.
White-Collar Crime
- Antitrust
- Bankruptcy Fraud
- Corporate Fraud- Financial Institution Fraud & Failures
- Health Care Fraud
- Insurance Fraud
- Mass Marketing Fraud
- Money Laundering
- Mortgage Fraud
- Piracy/Intellectual Property Theft
- Securities and Commodities Fraud
(18)
Bagaimana usulan strategi
pengurangan fraud di Indonesia?
• Mempunyai aspek penindakan sebagai Deterrence (Ancaman) • Mengutamakan
pencegahan agar tidak terjadi penindakan
• Tetap melibatkan penegak hukum, namun:
• Memperkuat investigasi untuk pencegahan.
(19)
Peran dan fungsi di masa depan:
Untuk berbagai lembaga terkait pencegahan dan penindakan fraud di Indonesia.
Regulator, pencegahan dan penindakan
administratif
Kementerian Kesehatan dengan didelegasikan ke Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten Penegak Hukum: KPK Kejaksaan Bareskrim (unit kejahatan khusus)
Unit pencegahan dan anti Fraud di BPJS, asuransi kesehatan, dan
(20)
Peran Kemenkes yang didelegasikan ke DinKes Propinsi dan Kabupaten/Kota:
Diharapkan:
- Melakukan investigasi ke RS-RS. Dana investigasi sebaiknya ada dalam paket anggaran ke BPJS;
- Lebih ke arah hukum administratif dengan ancaman:
• Peringatan
• Pencabutan ijin praktek dokter dan ijin rumahsakit
melalui Kemenkes dan Dinas Kesehatan sesuai dengan UU
(21)
Tindakan Investigasi
1. Deteksi kemungkinan fraud 2. Penilaian
3. Penetapan Strategi investigasi 4. Investigasi kasus
5. Penulisan Laporan
6. Tindakan yang harus dilakukan dan solusi akhir
(22)
Tindakan sebagai hasil investigasi:
• Perbaikan administratif;
• Penyelesaian secara damai dengan
pengembalian dana yang di fraud dan denda; • Penuntutan Kriminal
(23)
Diperlukan:
• Kebijakan yang
menetapkan tindakan apa yang dapat disebut sebagai fraud;
• Penyaringan pada saat verifikasi dan/atau
sesudahnya;
(24)
Catatan:
• Ada kemungkinan Dinas Kesehatan tidak mampu melakukan sendiri
investigasi
• Perlu mencari tenaga ahli investigasi yang independen
• Saat ini belum ada
tenaga ahli investigasi • Perlu dikembangkan
dan dilatih secara khusus.
(25)
Penegak Hukum
• Hukum Perdata antara BPJS dengan RS yang terikat perjanjian. Hukum ini diatur dalam KUH Perdata.
• Hukum Pidana sebagai ancaman bagi BPJS atau RS yang melakukan tindakan kriminal. Hukum ini diatur dalam pasal-pasal KUH
Pidana yang terkait penipuan dan penipuan dalam asuransi.
(26)
Kegiatan
Penindakan dari Penegak
Hukum
• Diharapkan “tidak ada”, namun diperlukan sebagai “ancaman”
(deterrence)
• Perlu dicermati bahwa ada kemungkinan terjadi penindakan di masa depan oleh penegak hukum pidana;
• Untuk Perdata belum ada kasus. Namun sudah ada kasus penghentian kerjasama antara BPJS dengan RS karena berbagai sebab.
(27)
Diskusi 2:
• Apakah mungkin usulan tersebut dilakukan?
• Berapa lama sistem pencegahan dan
penindakan fraud dalam JKN akan ditetapkan?
(1)
Tindakan sebagai hasil investigasi:
• Perbaikan administratif;
• Penyelesaian secara damai dengan
pengembalian dana yang di fraud dan denda; • Penuntutan Kriminal
(2)
Diperlukan:
• Kebijakan yang
menetapkan tindakan apa yang dapat disebut sebagai fraud;
• Penyaringan pada saat verifikasi dan/atau
sesudahnya;
(3)
Catatan:
• Ada kemungkinan Dinas Kesehatan tidak mampu melakukan sendiri
investigasi
• Perlu mencari tenaga ahli investigasi yang independen
• Saat ini belum ada
tenaga ahli investigasi • Perlu dikembangkan
dan dilatih secara khusus.
(4)
Penegak Hukum
• Hukum Perdata antara BPJS dengan RS yang terikat perjanjian. Hukum ini diatur dalam KUH Perdata.
• Hukum Pidana sebagai ancaman bagi BPJS atau RS yang melakukan tindakan kriminal. Hukum ini diatur dalam pasal-pasal KUH
Pidana yang terkait penipuan dan penipuan dalam asuransi.
(5)
Kegiatan
Penindakan dari Penegak
Hukum
• Diharapkan “tidak ada”, namun diperlukan sebagai “ancaman”
(deterrence)
• Perlu dicermati bahwa ada kemungkinan terjadi penindakan di masa depan oleh penegak hukum pidana;
• Untuk Perdata belum ada kasus. Namun sudah ada kasus penghentian kerjasama antara BPJS dengan RS karena berbagai sebab.
(6)
Diskusi 2:
• Apakah mungkin usulan tersebut dilakukan?
• Berapa lama sistem pencegahan dan
penindakan fraud dalam JKN akan ditetapkan?