Ba pemeriksaan tes urine

KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH BANTEN
RUMAH TAHANAN NEGARA KLAS IIB PANDEGLANG
Jl. Masjid Agung No. 03 Telp. (0253) 201019 Pandeglang
BERITA ACARA PEMERIKSAAN TES URINE
Pada hari ini Senin tanggal 07 April 2014 pukul 21.00 WIB, kami Kesatuan
Pengamanan Rutan Pandeglang melaksanakan pemeriksaan terhadap seorang tahanan atas
nama :
Nama

: Wahyudin. C

Umur

: 32 Tahun

Perkara

: Pasal UU RI Nomor 35

Alamat

: Kp. Kerta Mukti, Ds. Kerta Mukti, Kec. Sumur

Masuk

: Tanggal 01 April 2014

Telah dilakukan pemeriksaan terhadap tahanan tersebut yang diduga terindikasi
narkotika dan dari hasil tes urine dinyatakan Negatif, Berikut bukti dari tes urine:

Pandeglang, 07 April 2014
Yang Diperiksa

Wahyudin. C
( WBP Rutan Pandeglang)

K E PALA

AKBAR AMNUR, A.Md.IP.,SH.,M.S.i
NIP. 19780306 200012 0 001