53. Ahli Madya Gizi AMG adalah seorang yang telah mengikuti dan menyelesaikan pendidikan diploma III Gizi yang disetarakan dengan
Dietetic Technisian Registered DTR sesuai aturan yang berlaku, mempunyai tugas, tanggung jawab dan wewenang secara penuh untuk
melakukan kegiatan fungsional dalam bidang pelayanan gizi, makanan dan dietetik baik di masyarakat individu atau rumah sakit. Tenaga
tersebut termasuk Dietesien Nutrisionis; 54. Surat Izin Kerja Profesi gizi Ahli Gizi, Ahli Madya Gizi, RD dan DTR
selanjutnya disebut SIKPG adalah bukti tertulis yang diberikan kepada profesi gizi.
Pasal 2
Ruang lingkup Peraturan Walikota ini mengatur tentang Perizinan Tenaga
Kesehatan.
BAB II JENIS TENAGA KESEHATAN
Pasal 3 Tenaga Kesehatan yang diatur dalam Peraturan Walikota ini meliputi :
a. Dokter dan dokter gigi termasuk dokter spesialis atau dokter gigi spesialis; b. perawat;
c. perawat gigi; d. bidan;
e. fisioterapis; f. radiografer;
g. refraksionis optisien; h. okupasi terapis;
i. terapis wicara;
j. tenaga kefarmasian;
k. profesi tenaga gizi; l.
tenaga kesehatan warga negara asing.
BAB III …
BAB III PERIZINAN TENAGA KESEHATAN
Pasal 4
1 Setiap tenaga kesehatan harus memiliki kualifikasi minimum.
2 Kualifikasi minimum sebagaimana dimaksud pada ayat 1 didasarkan
pada pendidikan
tinggi bidang
kesehatan sekurang-kurangnya
Diploma III. 3
Setiap tenaga kesehatan yang menjalankan praktik danatau pekerjaan profesinya di bidang pelayanan kesehatan perseorangan wajib memiliki
izin dari Kepala Dinas. 4
Tenaga kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 setelah memiliki izin wajib memasang papan nama praktik.
5 Pelayanan kesehatan medik dasar yang dilakukan oleh paling banyak
3 tiga dokter homogen danatau 4 empat dokter heterogen pada satu tempat yang dimiliki perorangan danatau badan usaha dapat
diberikan surat izin praktik perorangan. 6
Profesi di bidang pelayanan kesehatan perseorangan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 adalah profesi yang berhubungan langsung
dengan pasien, baik dalam kegiatan promotif, preventif, diagnostik, kuratif, ataupun rehabilitatif.
7 Izin sebagaimana dimaksud pada ayat 3 diberikan dalam bentuk SIP
atau SIK. 8
Blanko SIP untuk tenaga medis dokter dan dokter gigi berwarna hijau. 9
Blanko SIP atau SIK untuk tenaga keperawatan perawat dan bidan berwarna kuning.
10 Blanko SIP untuk tenaga kesehatan lainnya termasuk tenaga kefarmasian diluar tenaga medis dan keperawatan berwarna pink.
11 SIP atau SIK masih berlaku sepanjang : a. STR masih berlaku;
b. Tempat praktik atau tempat kerja masih sesuai dengan yang tercantum dalam SIP atau SIK.
12 SIPSIK dinyatakan tidak berlaku, apabila : a. tempat praktik tidak sesuai lagi dengan SIPSIK;
b. masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang; c. dicabut
…
c. dicabut atas perintah pengadilan; d. dicabut atas rekomendasi Organisasi Profesi;
e. yang bersangkutan meninggal dunia.
Paragraf 1 DokterDokter GigiDokter Spesialis
Pasal 5
1 Dokter dokter gigi dokter spesialis dapat memiliki SIP maksimal 3 tiga
tempat. 2
Satu SIP hanya berlaku pada 1 satu tempat praktik. 3
Untuk memperoleh SIP, dokterdokter gigi dokter spesialis yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas
dengan melampirkan : a. fotokopi Identitas diri KTP SIM Paspor;
b. fotokopi Ijazah terakhir sesuai dengan profesi; b. fotokopi surat tanda registrasi dokter atau surat tanda registrasi
dokter gigi yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh Konsil Kedokteran Indonesia, yang masih berlaku;
c. surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari sarana pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi, sesuai tempat praktik; e. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 tiga lembar;
f. surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja pada
instansifasilitas pelayanan
kesehatan pemerintah atau pada instansifasilitas pelayanan kesehatan lain
secara purna waktu; g. fotokopi SIP yang sudah dimiliki;
h. fotokopi surat izin sarana, bagi yang mengajukan praktek di sarana pelayanan kesehatan.
i. bagi dokter warga negara asing, selain persyaratan diatas disertai juga dengan bukti telah melakukan evaluasi di perguruan tinggi
Indonesia berdasarkan permintaan tertulis KKI, mempunyai surat izin kerja dan izin tinggal, dan bukti lulus bahasa Indonesia dari
Pusat Bahasa Indonesia. 4 Bentuk
…
4 Bentuk permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat 3 tercantum
dalam Formulir I Lampiran Peraturan Walikota ini. 5
Bentuk format SIP dokter atau dokter gigi tercantum pada Formulir II Lampiran Peraturan Walikota ini.
6 Untuk pembuatan SIP dilakukan survei untuk menilai sarana, peralatan
dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku 7
Bentuk format survei tercantum dalam Formulir III Lampiran Peraturan Walikota ini.
Pasal 6
1 Dokter atau dokter gigi yang telah memiliki SIP yang memberikan
pelayanan medis atau memberi konsultasi keahlian dalam hal sebagai berikut :
a. diminta oleh suatu sarana pelayanan kesehatan dalam rangka pemenuhan pelayanan medis yang bersifat khusus, yang tidak terus
menerus atau tidak berjadwal tetap; b. dalam rangka melakukan bakti sosialkemanusiaan;
c. dalam rangka tugas kenegaraan; d. dalam rangka melakukan penanganan bencana atau pertolongan
darurat lainnya; e. dalam rangka memberikan petolongan pelayanan medis kepada
keluarga, tetangga, teman, pelayanan kunjungan rumah dan pertolongan masyarakat tidak mampu yang sifatnya insidentil;
tidak memerlukan SIP di tempat tersebut.
Pasal 7
1 Kepala Dinas dapat secara langsung memberikan SIP kepada
dokterdokter gigi yang telah ditempatkan di sarana pelayanan kesehatan milik pemerintah.
2 SIP sebagaimana dimaksud pada ayat 1 sudah terhitung sebagai 1
satu tempat praktik.
3 Dokter …
3 Dokter
dokter gigi
dokter spesialis
yang berhalangan
menyelenggarakan praktik kedokteran harus membuat pemberitahuan atau menunjuk dokter pengganti.
4 Dokter dokter gigi dokter spesialis pengganti harus yang mempunyai
SIP. 5
Penunjukan dokter pengganti harus diketahui oleh pasien.
Paragraf 2 Izin Program Pendidikan Dokter Spesialis PPDSProgram Pendidikan
Dokter Gigi Spesialis PPDGS Pasal 8
1 Dokter atau dokter gigi yang sedang mengikuti program pendidikan
dokter spesialis PPDS atau program pendidikan dokter gigi spesialis PPDGS dapat secara langsung diberikan SIP secara kolektif oleh
Kepala Dinas dimana Rumah Sakit Pendidikan tersebut berada, untuk menjalankan praktik kedokteran.
2 SIP sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 berlaku di sarana tempat
program pendidikan dilaksanakan dan seluruh sarana pelayanan kesehatan yang menjadi jejaring Rumah Sakit Pendidikan serta sarana
pelayanan kesehatan yang ditunjuk.
Paragraf 3 Dokter Internsip
Pasal 9
1 Setiap dokter yang baru lulus program pendidikan dokter berbasis
kompetensi yang akan menjalankan praktik kedokteran danatau mengikuti pendidikan dokter spesialis harus mengikuti program
internsip. 2
Setiap dokter yang mengikuti program internsip sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus memiliki izin.
Paragraf 4 ...
Paragraf 4 Perawat
Pasal 10
1 Perawat dapat menjalankan praktik pada sarana pelayanan kesehatan.
2 Sarana pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat 1
meliputi sarana pelayanan kesehatan diluar praktik mandiri danatau praktik mandiri.
3 Perawat yang menjalankan praktik mandiri sebagaimana dimaksud pada
ayat 2 berpendidikan minimal Diploma III D-III Keperawatan. 4
Untuk memperoleh Surat Izin Praktik Perawat SIPP Surat Izin Kerja Perawat SIKP, perawat harus mengajukan permohonan kepada
Kepala Dinas Kota dengan melampirkan : a. fotokopi identitas diri KTP SIM Paspor;
b. fotokopy STRSIP yang masih berlaku dan dilegalisir; c. fotokopi ijazah pendidikan perawat;
d. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. surat pernyataan memiliki tempat praktik; f. pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
g. rekomendasi dari Organisasi Profesi; h. fotokopi izin sarana pelayanan kesehatan untuk yang pengajuan
permohonan SIKP; i. keterangan dari pimpinan sarana tempat bekerja.
5 SIPPSIKP hanya diberikan untuk 1 satu tempat praktik.
6 Surat permohonan memperoleh SIPPSIKP sebagaimana dimaksud
pada ayat 4 tercantum dalam Formulir IV Lampiran Peraturan Walikota ini.
7 Format SIPPSIKP sebagaimana dimaksud pada ayat 5 tercantum
dalam Formulir V Lampiran Peraturan Walikota ini. 8
Untuk pembuatan SIPP dilakukan survei untuk menilai sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku
9 Bentuk format survei tercantum dalam Formulir VI Lampiran Peraturan
Walikota ini. Paragraf 5 ...
Paragraf 5 Izin Perawat Gigi
Pasal 11
1 Perawat gigi dapat melaksanakan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
mulut pada sarana pelayanan kesehatan. 2
Untuk memperoleh Surat Izin Kerja Perawat Gigi SIK-PG perawat gigi yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala
Dinas dengan melampirkan : a. fotokopi Identitas diri KTP SIM Paspor;
b. foto kopi ijazah pendidikan perawat gigi; c. foto kopi SIPG STR yang masih berlaku;
d. surat keterangan sehat dari dokter; e. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyebutkan tanggal mulai bekerja sebagai perawat gigi;
g. rekomendasi dari organisasi profesi; h. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.
3 Permohonan SIK selambat-lambatnya diajukan dalam waktu 1 satu
bulan setelah diterima bekerja. 4
Surat permohonan memperoleh SIK-PG sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum dalam Formulir VII Lampiran Peraturan Walikota ini.
5 Bentuk format SIK-PG sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum
dalam Formulir VIII Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 6 Izin Bidan
Pasal 12
1 Bidan dapat menjalankan praktik mandiri danatau bekerja di sarana
pelayanan kesehatan. 2
Bidan yang menjalankan praktik mandiri sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berpendidikan minimal Diploma III DIII Kebidanan.
3 Untuk ...
3 Untuk memperoleh Surat Izin Kerja Bidan SIKB Surat Izin Praktik
Bidan SIPB sebagaimana dimaksud pada ayat 3 bidan harus mengajukan permohonan kepada Dinas Kesehatan Kota Depok
dengan melampirkan : a. foto kopi identitas diri KTPSIMPaspor;
b. foto kopi STRSIB yang masih berlaku dan dilegalisir; c. fotokopi ijazah;
d. surat keterangan sehat fisik dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktik;
e. surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik;
f. pas foto berwarna terbaru ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar; g. rekomendasi dari organisasi profesi;
h. surat izin sarana pelayanan kesehatan untuk pengajuan SIKB. 4
SIKB atau SIPB berlaku untuk 1 satu tempat. 5
Surat permohonan memperoleh SIPBSIKB sebagaimana dimaksud pada ayat 3 tercantum dalam Formulir IX Lampiran Peraturan Walikota
ini. 6
Bentuk format SIKBSIPB sebagaimana dimaksud pada ayat 4 tercantum dalam Formulir Xa dan Formulir Xb Lampiran Peraturan
Walikota ini. 7
Untuk pembuatan SIPB dilakukan survei untuk menilai sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
8 Bidan dalam menjalankan praktik mandiri harus memenuhi persyaratan
meliputi : a. memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk
tindakan asuhan kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita dan prasekolah yang
memenuhi persyaratan lingkungan sehat; b. menyediakan maksimal 2 dua tempat tidur untuk persalinan;
c. memiliki ...
c. memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagaimana tercantum dalam Formulir XI Lampiran
Peraturan Walikota ini.
Paragraf 7 Fisioterapi
Pasal 13
1 Fisioterapis dapat melaksanakan praktik fisioterapi pada sarana
pelayanan kesehatan, praktik perorangan dan atau berkelompok. 2
Fisioterapis yang melaksanakan praktik fisioterapi wajib memiliki SIPF. 3
SIPF hanya berlaku pada satu tempat sarana pelayanan kesehatan. 4
Untuk memperoleh SIPF, fisioterapis yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kota dengan
melampirkan : a. foto kopi identitas diri KTP SIM Paspor pemohon;
b. fotokopi SIF STR yang masih berlaku; c. foto kopi ijazah pendidikan fisioterapi;
d. surat keterangan sehat dari dokter; e. rekomendasi dari organisasi profesi;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja;
g. surat keterangan meyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri; h. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
i. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan. 5
Fisoterapis dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-kurangnya memenuhi persyaratan :
a. memiliki tempat praktik yang memenuhi syarat kesehatan; b. memiliki perlengkapan untuk tindakan fisioterapi;
c. memiliki ..
c. memiliki perlengkapan administrasi termasuk catatan tindakan fisoterapis dan formulir rujukan..
6 Bentuk permohonan SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat 4
tercantum dalam formulir XII Lampiran Peraturan Walikota ini. 7
Bentuk SIPF sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum dalam formulir XIII Lampiran Peraturan Walikota ini.
8 Bentuk format survey untuk praktik perorangan fisioterapis tercantum
dalam formulir XIV Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 8 Radiografer
Pasal 14
1 Setiap Radiografer untuk menjalankan pekerjaan radiografi pada sarana
pelayanan kesehatan pemerintah maupun swasta wajib memiliki Surat Izin Kerja Radiografer SIKR.
2 Untuk memperoleh SIKR, radiografer yang bersangkutan harus
mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas dengan melampirkan : a. fotokopi identitas diri KTPSIMPaspor pemohon;
b. fotokopi SIR STR yang masih berlaku; c. foto kopi ijazah radiografer yang disahkan oleh pimpinan
penyeleggara pendidikan radiografer; d. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;
e. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan;
f. surat keterangan meyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar negeri; g. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
h. rekomendasi dari organisasi profesi; i.
fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan. 3
SIKR hanya berlaku pada 1 satu sarana pelayanan kesehatan. 4
Bentuk permohonan SIKR sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum dalam formulir XV Lampiran Peraturan Walikota ini.
5 Bentuk …
5 Bentuk format surat izin kerja radiografer tercantum dalam formulir XVI
Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 9 Refraksionis Optisien
Pasal 15
1 Setiap Refraksionis optisien untuk melakukan pekerjaan pada sarana
kesehatan wajib memiliki SIK. 2
Untuk memperoleh SIK Refraksionis Optisien, refraksionis optisien yang bersangkutan harus mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas
dengan melampirkan : a. fotokopi identitas diri KTPSIMPaspor pemohon;
b. fotokopi SIRO STR yang masih berlaku; c. fotokopi ijazah Refraksinois Optisien;
d. surat keterangan sehat dari dokter; e. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan tanggal mulai bekerja;
g. rekomendasi dari organisasi profesi; h. fotokopi surat izin sarana pelayanan kesehatan untuk yang bekerja
pada sarana kesehatan. 3
Permohonan SIK selambat lambatnya diajukan dalam waktu 1 satu bulan setelah diterima bekerja.
4 SIK hanya berlaku pada 1 satu sarana kesehatan.
5 Bentuk permohonan SIK Refraksionis Optisien sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 tercantum dalam formulir XVII Lampiran Peraturan Walikota ini.
6 Bentuk format surat izin kerja refraksionis optisien tercantum dalam
formulir XVIII Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 10 …
Paragraf 10 Okupasi Terapi
Pasal 16
1 Okupasi terapis dapat melaksanakan praktik okupasi terapi pada sarana
pelayanan okupasi terapi, praktik perorangan dan atau berkelompok. 2
Setiap okupasi terapis yang melakukan praktik pada sarana pelayanan okupasi terapi wajib memiliki Surat Izin Praktik Okupasi Terapi SIPOT.
3 SIPOT hanya berlaku untuk 1 satu sarana pelayanan okupasi terapi.
4 Untuk memperoleh SIPOT okupasi terapis yang bersangkutan harus
mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kota dengan melampirkan :
a. foto kopi identitas diri KTP SIM Paspor pemohon; b. foto kopi SIOT yang masih berlaku;
c. foto kopi ijazah okupasi terapis yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan okupasi terapi;
d. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; e. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan okupasi terapi yang menyatakan tanggal mulai bekerja, untuk yang bekerja di sarana
pelayanan okupasi terapi; g. surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi, bagi lulusan luar
negeri; h. foto kopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.
5 Okupasi terapi dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-
kurangnya memenuhi persyaratan : a. memiliki tempat praktik;
b. memiliki perlengkapan untuk tindakan okupasi terapi; c. memiliki perlengkapan administrasi termasuk catatan tindakan
okupasi terapi dan formulir rujukan.
6 Bentuk ...
6 Bentuk permohonan SIPOT sebagaimana dimaksud pada ayat 4
tercantum dalam formulir XIX Lampiran Peraturan Walikota ini. 7
Bentuk surat izin praktik okupasi terapi sebagaimana dimaksud pada ayat 2 tercantum dalam formulir XX Lampiran Peraturan Walikota ini.
8 Bentuk format survey untuk praktik perorangan okupasi terapis tercantum
dalam formulir XXI Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 11 Terapis Wicara
Pasal 17
1 Terapis wicara dapat melaksanakan praktik terapis wicara pada sarana
pelayanan terapi wicara, praktik perorangan dan atau berkelompok. 2
Terapis wicara yang melakukan praktik harus memiliki Surat Izin Praktik Terapis wicara SIPTW.
3 Masa berlaku SIPTW berlaku sesuai masa berlaku SITW.
4 SIPTW hanya berlaku pada satu sarana pelayanan terapi wicara.
5 Untuk memperoleh SIPTW terapis wicara yang bersangkutan harus
mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kota dengan melampirkan :
a. foto kopi identitas diri KTP SIM Paspor pemohon; b. foto kopi SITW STR yang masih berlaku;
c. foto kopi ijazah yang disahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan terapis wicara;
d. surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP; e. surat keterangan dari pimpinan sarana yang menyatakan tanggal
mulai bekerja,untuk yang bekerja di sarana pelayanan terapis wicara; f. pas foto berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
g. surat keterangan telah menyelesaikan adaptasi bagi lulusan luar negeri;
h. foto kopi surat izin sarana pelayanan kesehatan.
6 Terapis ...
6 Terapis wicara dalam menjalankan praktik perorangan sekurang-
kurangnya memenuhi persyaratan : a. memiliki tempat praktik;
b. memiliki kelengkapan untuk pelayanan terapis meliputi : formulir penilaian bahasa bicara, formulir penilaian kemampuan menelan, alat
tulis, alat permainan edukatif, cermin, gambar-gambar. c. Saranaprasarana yang meliputi : tempat pelaksanaan terapi, tempat
peralatan diagnostik
dan terapeutik,
tempat penyimpanan
dokumenadministrasi. 7
Bentuk permohonan SIPTW sebagaimana dimaksud pada ayat 5 tercantum dalam formulir XXII Lampiran Peraturan Walikota ini.
8 Bentuk surat izin praktik okupasi terapi sebagaimana dimaksud pada ayat
2 tercantum dalam formulir XXIII Lampiran Peraturan Walikota ini. 9
Bentuk format survey untuk praktik perorangan terapis wicara tercantum dalam formulir XXIV Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 12 Tenaga Kefarmasian
Pasal 18
1 Setiap tenaga kefarmasian yang melaksanakan pekerjaan kefarmasian
di Indonesia wajib memiliki Surat Izin SIPASIK sesuai tempat tenaga kefarmasian bekerja.
2 Untuk mendapat SIPA sebagaimana dimaksud pada ayat 1, Apoteker
harus memiliki : a. foto kopi ijazah apoteker;
b. foto kopi surat lolos butuh bagi lulusan diluar provinsi Jawa Barat dan provinsi lain yang meneluarkan surat lolos butuh;
c. surat sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP; d. foto kopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KFN;
e. foto kopi Akte notaris perjanjian kerjasama APA dan pemilik modal untuk apoteker yang bekerja sama dengan pemilik modal;
f. SK …
f. SK pengangkatan untuk yang bekerja di IFRS dan instansi pemerintah;
g. surat rekomendasi organisasi profesi yang masih berlaku; h. surat pernyataan APA hanya bekerja di satu sarana bermaterai
6000; i. surat pernyataan dari apoteker penanggung jawab selama
melaksanakan pelayanan kefarmasian akan dilakukan oleh tenaga kefarmasian bermaterai 6000;
j. pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 dua lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 2 dua lembar, sesuai KTP;
k. foto kopi KTP; l. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat
keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian; m. untuk pengajuan permohonan SIPA sebagai apoteker pendamping
harus dinyatakan secara tegas permintaan SIPA untuk tempat pekerjaan kefarmasian pertama, kedua, ketiga;
n. surat pernyataan apoteker pendamping bekerja maksimal pada 3 tiga sarana kafarmasian bermaterai;
o. jika apoteker bekerja sebagai apoteker pendamping pada sarana ke 2 dua dan ke 3 tiga maka melampirkan SIPA pada sarana
kefarmasian sebelumnya. p. surat pernyataan bermaterai apoteker pendamping berada di sarana
kefarmasian selama tidak ada apoteker penanggung jawab. q. surat pernyataan apoteker penanggung jawab akan bekerja penuh
purna waktu selama melaksanakan pelayanan kefarmasian bagi yang tidak memiliki apoteker pendamping bermaterai 6000;
r. surat pernyataan bersama apoteker dan pemilik modal menyetujui adanya apoteker pendamping bila apoteker tidak purna waktu,
bermaterai 6000. 3
Untuk memperoleh SIKA, apoteker harus memiliki : a. foto kopi ijazah dan surat sumpah;
b. surat lolos butuh bagi lulusan diluar provinsi Jawa Barat dan provinsi DKI Jakarta;
c. surat …
c. surat sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP; d. foto kopi STRA yang masih berlaku dan dilegalisir oleh KFN;
e. akte notaris perjanjian kerjasamasurat perjanjian kontrakSK pengangkatan Apoteker Penanggung Jawab;
f. surat rekomendasi Organisasi Profesi; g. surat pernyataan Apoteker penanggung jawab hanya bekerja di satu
sarana bermaterai 6000; h. pas foto 3 x 4 cm sebanyak 2 dua lembar dan 4 x 6 cm sebanyak 2
dua lembar, dasar sesuai KTP; i. foto kopi KTP;
j. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari
pimpinan fasilitas produksi atau distribusipenyaluran; 4
untuk memperoleh SIK TTK, tenaga teknis kefarmasian harus memiliki : a. foto kopi ijazah teknis kefarmasian yang dilegalisir;
b. foto kopi surat lolos butuh bagi lulusan di luar provinsi Jawa Barat dan provinsi DKI Jakarta;;
c. surat sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP; d. foto kopi STRTTK yang masih berlaku;
e. surat perjanjian kerjasama dengan pemiliki modal bermaterai 6000 ditandatangani 2 dua orang saksi dari kedua belah pihak dengan
menyebutkan hak dan kewajiban masing-masing pihak; f. SK pengangkatan untuk yang bekerja di IFRS dan instansi
pemerintah; g. surat pernyataan hanya bekerja maksimal di tiga sarana bermaterai
6000; h. bila mengajukan di sarana ke 2 dua dan 3 tiga agar melampirkan
SIKTTK sebelumnya; i. pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 2 dua lembar dan 4 x 6 cm
sebanyak 2 lembar, sesuai KTP; j. foto kopi KTP;
k. surat rekomendasi dari organisasi profesi; l. surat
…
l. surat pernyataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian bermaterai 6000;
5 Surat permohonan memperoleh SIPASIKA SIK sebagaimana dimaksud
pada ayat 2 dan ayat 3 tercantum dalam Formulir XXV Lampiran Peraturan Walikota ini.
6 SIPASIK sebagaimana dimaksud pada ayat 2 sebagaimana tercantum
dalam Formulir XXVI Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 13 Profesi Tenaga Gizi
Pasal 19
1 Setiap tenaga gizi yang menjalankan pekerjaan di bidang gizi pada sarana kesehatan dan sarana pelayanan masyarakat harus memiliki
Surat Izin Kerja Profesi Gizi SIKPG. 2 Untuk memperoleh SIKPG yang bersangkutan mengajukan permohonan
kepada Kepala Dinas dengan melampirkan : a. foto kopi identitas diri KTP SIM Paspor;
b. foto kopi Surat Izin Profesi Gizi yang masih berlaku; c. foto kopi ijazah DIII yang dilegalisir;
d. surat keterangan sehat dari dokter; e. pas foto 3 x 4 cm sebanyak 3 tiga lembar;
f. surat keterangan dari pimpinan sarana kesehatan yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan;
g. rekomendasi dari PERSAGI; h. surat izin sarana pelayanan kesehatan.
3 Surat permohonan memperoleh Surat Izin Kerja Profesi Gizi sebagaimana dimaksud pada ayat 2 dalam Formulir XXVII Lampiran
Peraturan Walikota ini. 4 SIKPG sebagaimana dimaksud pada ayat 1 tercantum dalam Formulir
XXVIII Lampiran Peraturan Walikota ini.
5 Bentuk …
5 Bentuk format survey untuk praktik perorangan Profesi Gizi tercantum dalam formulir XXIX Lampiran Peraturan Walikota ini.
Paragraf 14 Tenaga Kesehatan Warga Negara Asing
Pasal 20
1 TK-WNA dilarang berpraktik secara mandiri, termasuk dalam rangka
kerja sosial. 2
Larangan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 dikecualikan pada pemberian pertolongan pada bencana atas izin pihak yang berwenang.
3 TK-WNA dilarang menduduki jabatan personalia dan jabatan tertentu
sesuai dengan ketentuan peraturan perUndang-Undangan. 4
TK-WNA dilarang melaksanakan tugas dan pekerjaan yang tidak sesuai dengan keahlian, jabatan, fasilitas pelayanan kesehatan dan tempat
atau wilayah kerja yang telah ditentukan dalam IMTA. 5
TK-WNA Pemberi Pelayanan berkualifikasi minimal dokter spesialis dan atau dokter gigi spesialis atau yang setara, serta S1 bagi tenaga
kesehatan lainnya. 6
TK-WNA Pemberi Pelatihan berkualifikasi minimal dokter subspesialis atau konsultan, dokter gigi subspesialis atau konsultan atau yang
setara, serta S2 bagi tenaga kesehatan lainnya. 7
TK-WNA Pemberi Pelayanan bekerja selama 1 satu tahun dan dapat diperpanjang untuk jangka waktu 1 satu tahun.
8 TK-WNA Pemberi Pelatihan bekerja untuk jangka waktu 6 enam bulan
dan dapat diperpanjang.
Pasal 21
1 TK- WNA pemberi pelayanan hanya dapat bekerja di Rumah Sakit Kelas
A dan Kelas B yang telah terakreditasi serta fasilitas kesehatan tertentu yang telah ditetapkan oleh Menteri.
2 Fasilitas pelayanan kesehatan tertentu yang akan mempekerjakan TK-
WNA pemberi pelayanan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 harus memiliki izin operasional tetap dan minimal telah berjalan 2 dua tahun.
3 Fasilitas ...
3 Fasilitas pelayanan kesehatan yang akan menggunakan TK-WNA harus
memiliki RPTKA dan IMTA. 4
Dalam rangka penerbitan rekomendasi RPTKA, Kepala Dinas melakukan :
a. pengkajian RPTKA berdasarkan kebutuhan daerah; b. peninjauan lapangan dan menilai kelayakan sarana pelayanan
kesehatan milik pemerintah kota dan swasta; c. menyampaikan hasil pengkajian dan peninjauan lapangan kepada
pemerintah Provinsi. 5
Penyelenggara pelatihan yang dapat menggunakan TK-WNA pemberi pelatihan meliputi :
a. Institusi pendidikan tenaga kesehatan yang terakreditasi; b. Rumah Sakit pendidikan;
c. Organisasi profesi; d. Rumah Sakit non pendidikan;
BAB IV PENCABUTAN SURAT IZIN TENAGA KESEHATAN
