hukum.banjarkab.go.id – hukumsetdabanjar.co.id
37
Lampiran I : Peraturan Daerah KabupateBanjar Nomor 06 Tahun 2011
Tanggal 4 April 2011 Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan Pada Puskesmas ditetapkan sebagai berikut :
I. PELAYANAN RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP DI PUSKESMAS
No Jenis Pelayanan
Tarif Rp Bahan Rp
Jasa Pelayanan
Rp Jasa Sarana
Rp
A Rawat Jalan di Puskesmas
1 Rawat Umum
5.000 500 3.500
1.000 2
Rawat Jalan Spesialis 10.000
1.000 7.000 2.000
3 Pelayanan Kesehatan Gigi : pemeriksaan,
konsultasi, pengobatan peradangan abses, perawatan syaraf gi-gi, tambal sementara, cabut
Gigi Susu 5.000
500 3.500 1.000
4 Pencabutan Gigi per elemen
5.000 500 3.500
1.000 5
Tambalan amalgamglass ionomer gigi tetap per elemen
10.000 1.000 7.000
2.000 6
Tambalan sinarkomposit gigi tetap per elemen 25.000
2.500 17.500 5.000
7 Buang karang gigi per rahang
15.000 1.500 10.500
3.000 8
Pencabutan gigi dengan komplikasi inpaksiM3 miring
50.000 5.000 35.000
10.000 9
Pelayanan Keluarga Berencana a. Suntikan KB
10.000 2.000 7.000
1.000 b. Pil KB
5.000 1.000 3.500
500 10
Konsultasi gizi 7.500
500 6.000 1.000
B Rawat Inap di Puskesmas
Persalinan 1
Persalinan Fisiologis normal 240.000
24.000 168.000 48.000
2 Perawatan Ibu dan Anak
40.000 4.000 28.000
8.000 3
Akomodasi 80.000
8.000 56.000 16.000
4 Obat-obatan Standar
40.000 4.000 28.000
8.000 5
Tindakan penyulit 60.000
6.000 42.000 12.000
Rawat Inap Non Persalinan akomodasi, makan, obat- obatan standar
90.000 9.000 63.000
18.000
hukum.banjarkab.go.id – hukumsetdabanjar.co.id
38
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM DI PUSKESMAS
No Jenis Pelayanan
Tarif Rp Bahan Rp
Jasa Pelayanan
Rp Jasa Sarana
Rp
1 Darah rutin Hb,LED, AL, HJL
10.000 2.000 7.000
3.000 2
Hb 3.500
700 2.450 350
3 Golongan Darah
3.500 700 2.450
350 4
LEDBBS 3.500
700 2.450 350
5 Angka Eritrosit
3.500 700 2.450
350 6
Angka Leukosit 3.500
700 2.450 350
7 Hitung Jenis Leukosit
3.500 700 2.450
350 8
Widal 15.000
3.000 10.500 1.500
9 Malaria
5.000 1.000 3.500
500 10
Mikrofilaria 5.000
1.000 3.500 500
11 Trombosit
5.000 1.000 3.500
500 12
Hematokrit 5.000
1.000 3.500 500
13 Urin Rutin
8.000 1.600 5.600
800 14
Protein Urin 3.500
700 2.450 350
15 Reduksi Urin
3.500 700 2.450
350 16
Bilirubin Urin 3.500
700 2.450 350
17 Urin Narkoba
90.000 18.000 63.000
9.000 18
PP Tes Stick 10.000
2.000 7.000 1.000
19 PP Tes Slide
12.000 2.400 8.400
1.200 20
Sputum BTA 3 kali 7.500
1.500 5.250 750
21 Hanzen BTA
5.000 1.000 3.500
500 22
Pewarnaan Gram 5.000
1.000 3.500 500
23 Pemeriksaan Jamur KOHNACl
5.000 1.000 3.500
500 24
Telur Cacing 5.000
1.000 3.500 500
25 Kolesterol
12.000 2.400 8.400
1.200
hukum.banjarkab.go.id – hukumsetdabanjar.co.id
39 26
Gula Darah Sewaktu 7.500
1.500 5.250 750
27 Gula Darah 2PP
7.500 1.500 5.250
750 28
SGOT 8.000
1.600 5.600 800
29 SGPT
8.000 1.600 5.600
800 30
Uric Acid 10.000
2.000 7.000 1.000
31 Ureum + BUN
7.500 1.500 5.250
750 32
Kreatinin 12.000
2.400 8.400 1.200
33 Bilirubin Total
8.000 1.600 5.600
800 34
Bilirubin Direk 8.000
1.600 5.600 800
35 Bilirubin Indirek
8.000 1.600 5.600
800 36
Trigliserida 15.000
3.000 10.500 1.500
37 Alkali Phosfatase
10.000 2.000 7.000
1.000 38
Albumin 6.000
1.200 4.200 600
39 Globulin
7.500 1.500 5.250
750
III. TINDAKAN GAWAT DARURAT UGD
