INSTRUMEN1 Mandiri

(1)

I

N

S

T

R

U

M

E

N

S

E

K

O

L

A

H

K

A

T

E

G

O

R

I

M

A

N

D

I

R

I

Pusat Kurikulum Balitbang Diknas

Departemen Pendidikan Nasional

2007

P

(2)

1. Proses penyelenggaraan.

a. Standar Isi

No. Komponen

1 Kerangka Dasar dan Struktur Kurikulum 1. Kelompok Mata pelajaran

2. Prinsip Pengembangan Kurikulum 3. Prinsip Pelaksanaan Kurikulum 4. Struktur Kurikulum

5. Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar

1. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan

membahas Prinsip Pengembangan Kurikulum.



Tidak 2. Sekolah memiliki dokumen yang berisi hasil pertemuan

membahas Prinsip Pelaksanaan Kurikulum.

Ya Tidak

3. Sekolah memiliki Struktur Kurikulum yang searah dengan visi dan misi sekolah.

Ya Tidak

4. Sekolah memiliki Standar Kompetensi dan Kompetensi dasar dalam bentuk file maupun print out seluruh SK dan KD semua mata pelajaran

Ya Tidak

No. Komponen

2 Beban Belajar

a. Penyelenggaraan program pendidikan SD Sistem Paket

SMP/MTs/SMPLB, SMA/MA/SMALB & SMK/MAK kategori standar menggunakan system paket atau SKS

SMA/MA/SMALB & SMK/MAK kategori mandiri menggunakan system SKS

b. Kegiatan tatap muka, penugasan terstruktur, dan kegiatan mandiri tidak terstruktur

5. Sekolah sudah menyelenggarakan program pendidikan dengan menggunakan sistem SKS

(3)

Jika ya, lampirkan struktur kurikulum dan dokumen pendukung lainnya!

a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

6. Apakah guru-guru memberikan

penugasan terstruktur dan

kegiatan mandiri tidak terstruktur bagi peserta didik

seperti dibawah ini:



SD/MI/SDLB

Waktu maksimum 40% dari jumlah

waktu kegiatan tatap muka dari mata pelajaran yang

bersangkutan



SMP/MTs/SMPLB

Waktu maksimum 50% dari

jumlah waktu kegiatan tatap muka dari mata

pelajaran yang bersangkutan



SMA/MA/SMALB/SMK/MAK

Waktu maksimum

60% dari jumlah waktu kegiatan tatap muka dari

mata pelajaran yang bersangkutan



Tidak

Jika tidak, lampirkan kegiatan penugasan terstruktur, dan kegiatan mandiri tidak terstruktur yang dilaksanakan!

No. Komponen

3 Kalender Pendidikan

Alokasi waktu

Penetapan kalender pendidikan

7. Sekolah melaksanakan pembelajaran sesuai dengan jumlah minimal hari belajar efektif yang ada dalam standar isi bagian kalender pendidikan.

(4)

Standar Kompetensi Lulusan

No Komponen

1 Standar Kompetensi Lulusan

SKL Satuan Pendidikan SKL Kelompok Mata Pelajaran SKL Mata Pelajaran

8. SKL Satuan Pendidikan terdapat didalam KTSP



_Ya



_Tidak

9. Dokumen SKL Kelompok Mata Pelajaran dalam bentuk file

maupun print out terdapat di sekolah.



Tidak

10. SKL Mata Pelajaran terdapat didalam KTSP.



_Ya



_Tidak

c. Standar Proses Pembelajaran

No Komponen

1 Silabus

 Isi silabus Memuat:

- identitas pelajaran, - SK-KD,

- Indikator pencapaian kompetensi, - alokasi waktu,

- materi pembelajaran, - kegiatan pembelajaran, - penilaian dan

- sumber belajar

 Pengembangan Silabus

Silabus dikembangkan oleh satuan pendidikan bedasarkan SI dan SKL serta panduan penyusunan KTSP

Pengembangan silabus SD, SMP, disusun dibawah supervisi dinas pendidikan kabupaten kota

Silabus SMA/SMK dibawah supervisi dinas pendidikan provinsi

(5)

11. Komponen Identitas Pelajaran terdapat didalam silabus untuk

setiap mata pelajaran



Tidak 12. Komponen SK-KD terdapat didalam silabus untuk setiap mata

pelajaran



Tidak 13. Komponen Indikator Pencapaian Kompetensi terdapat didalam

silabus untuk setiap mata pelajaran



Tidak

14. Komponen Alokasi Waktu terdapat didalam silabus untuk setiap

mata pelajaran



Tidak

15. Komponen Materi Pembelajaran terdapat didalam silabus untuk

setiap mata pelajaran



Tidak 16. Komponen Kegiatan Pembelajaran terdapat didalam silabus

untuk setiap mata pelajaran



Tidak 17. Komponen Penilaian terdapat didalam silabus untuk setiap mata

pelajaran



Tidak

18. Komponen Sumber Belajar terdapat didalam silabus untuk setiap

mata pelajaran



Tidak 19. Guru dapat menunjukan bahwa silabus yang dibuat sudah

mengacu pada SI dan SKL serta panduan penyusunan KTSP



Tidak 20. Guru memiliki silabus yang sudah disetujui:

SD, SMP oleh dinas pendidikan kabupaten kota SMA/SMK oleh dinas pendidikan provinsi.

MI/MTs, MA dan MAK oleh departemen agama



Tidak

21. Guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu

lainnya dalam pembelajaran di kelas.



(6)

22. Jika guru menggunakan media, alat peraga, dan/atau alat bantu lainnya dalam

pembelajaran di kelas, tuliskan mata pelajaran dan jenis media, alat peraga, dan/atau alat bantu tersebut!

Mata pelajaran Jenis media dan/atau alat bantu a)

b) c) d) e)

23. Guru melakukan penelitian untuk memperbaiki pembelajaran

(penelitian tindakan).



Tidak 24. Untuk meningkatkan efektivitas belajar, guru melaksanakan

kegiatan pembelajaran di luar kelas pada mata pelajaran tertentu.



Tidak 25. Jika guru melaksanakan kegiatan pembelajaran di luar kelas, tuliskan mata pelajaran dan

jenis kegiatannya!

Mata pelajaran Jenis kegiatan

a) b) c) d) e)

No Komponen

Rencana Pelaksanaan Pembelajaran

 Komponen

Penyusunan

Identitas mata pelajaran sekurang-kurangnya meliputi : - Satuan pendidikan,

- kelas, - semester,

- program/program keahlian, - mata pelajaran/tema pelajaran, - jumlah pertemuan

- tujuan pembelajaran sesuai KD

rincian materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip dan prosedur yang relevan serta ditulis dalam bentuk butir- butir sesuai dengan rumusan indikator pencapaian kompetensi

berisi indikator kompetensi Alokasi waktu

(7)

Kemampuan awal dan Karakteristik peserta didik

kegiatan pembelajaran terdiri atas: pendahuluan, kegiatan inti, penutup media dan alat pembelajaran

prosedur dan instrumen penilaian bahan ajar

Dokumen RPP Dokumen RPP disusun berdasarkan prinsip – prinsip penyusunan

RPP

26. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran memuat Satuan pendidikan, kelas, semester,

program/program keahlian, mata pelajaran/tema pelajaran, jumlah pertemuan, tujuan pembelajaran sesuai KD



Tidak

27. Guru mengembangkan materi pembelajaran memuat fakta, konsep, prinsip dan prosedur yang relevan serta ditulis dalam bentuk butir- butir sesuai dengan rumusan indikator

pencapaian kompetensi



Tidak

28. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran memuat Indikator Kompetensi



Tidak

29. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran

memuat Alokasi Waktu



Tidak

30. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran

memuat Kemampuan awal dan Karakteristik peserta didik



Tidak 31. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran

memuat kegiatan pembelajaran yang terdiri atas: pendahuluan, kegiatan inti, penutup



Tidak

32. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran memuat media dan alat pembelajaran



Tidak

33. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran memuat prosedur dan instrumen penilaian



Tidak

34. Guru mengembangkan RPP untuk setiap mata pelajaran

memuat bahan ajar



(8)

35. Guru mengembangkan RPP disusun berdasarkan prinsip –

prinsip penyusunan RPP



Tidak

No Komponen

3 Pelaksanaan proses pembelajaran

Persyaratan pelaksanaan proses pembelajaran

 Rombongan belajar

Jumlah maksimal peserta didik setiap rombel adalah : SD/MI = 28 Psd

SMP/MT = 32 Psd SMA/MA = 32 Psd SMK/MAK = 32 Psd

36. Jumlah peserta didik setiap rombel disekolah saudara adalah : _{1. SD/MI = 28 Psd}

2. SMP/MT = 32 Psd 3. SMA/MA = 32 Psd 4.

SMA/MA = 32 Psd



Tidak

Jika tidak, tuliskan jumlah peserta didik setiap rombel

No Komponen

Beban tugas minimal pendidik

Satuan beban tugas pendidik dalam ekuivalen waktu mengajar tatap muka 24 jam / minggu. Kegiatan 1 jam tatap muka setara dengan 2 jam praktek, administrsi, dan kegiatan lainnya yang dilaksanakan disekolah serta 4 jam kegiatan extra kurikuler, praktek industri yang dilaksanakan diluar sekolah

Khusus moving class menggunakan system SKS

(9)

No Komponen

Sumber belajar

peserta didik menggunakan Buku teks pelajaran yang dipilih oleh pendidik dan satuan pendidik dengan rasio 1:1 permata pelajaran ( satu siswa satu buku )

peserta didik menggunakan buku –buku dan sumber belajar lain yang ada diperpustakaan pendidik menggunakan buku panduan pendidik, buku pengayaan, buku reverensi, sumber belajar lain

38. Peserta didik menggunakan buku teks pelajaran yang dipilih oleh pendidik dan satuan pendidik dengan rasio 1:1 permata

pelajaran ( satu siswa satu buku.



Tidak

39. Peserta didik menggunakan buku –buku dan sumber belajar lain

yang ada diperpustakaan.



Tidak

40. Guru menggunakan buku panduan pendidik, buku pengayaan,

buku reverensi, sumber belajar lain.



Tidak

No Komponen

Rasio maksimal jumlah peserta didik setiap pendidik SD/MI = 21 : 1

SMP/MT = 15 : 1 SMA/MA = 15 : 1 SMK/MAK = 15 : 1 SLB = 5 :1

41. Rasio maksimal jumlah peserta didik setiap pendidik disekolah saudara:

SD/MI = 21 : 1 SMP/MT = 15 : 1 SMA/MA = 15 : 1 SMK/MAK = 15 : 1

SLB = 5 :1



Tidak

Jika tidak, tuliskan jumlah guru yang ada dan jumlah siswanya serta rasio nya a) ________________________________________________________________ b) ________________________________________________________________ c) ________________________________________________________________ d) ________________________________________________________________ e) ________________________________________________________________

(10)

No Komponen

Pengelolaan kelas

Menerapkan manajemen kelas dengan pendekatan individual

42.

Perkembangan setiap peserta didik, diperhatikan secara

individual.



Tidak

No Komponen

4 Pelaksanaan pembelajaran

Kegiatan pendahuluan

 Memberi salam,

 mengkondisikan kesiapan peserta didik,

 apersepsi,

 menjelaskan tujuan pembelajaran,

 menjelaskan kompetensi yang akan dicapai,

 penyampaian cakupan materi dan uraian kegiatan berdasarkan silabus

43. Dalamn kegiatan pendahuluan, guru selalu melakukan salah satu dari kegiatan ini:

 Memberi salam,

 mengkondisikan kesiapan peserta didik,

 apersepsi,

 menjelaskan tujuan pembelajaran,

 menjelaskan kompetensi yang akan dicapai,



penyampaian cakupan materi dan uraian kegiatan

berdasarkan silabus



Tidak

No Komponen

Kegiatan inti

 Melakukan proses ekplorasi,

 elaborasi,

 konfirmasi dengan menggunakan metode yang sesuai dengan karakterisktik peserta didik dan mata pelajaran

44. Dalamn kegiatan inti, Guru selalu melakukan salah satu dari kegiatan ini:

 Melakukan proses ekplorasi,

 elaborasi,

 konfirmasi dengan menggunakan metode yang sesuai dengan karakterisktik peserta didik dan mata pelajaran



Tidak

No Komponen

Kegiatan penutup

 Melakukan konsolidasi,

 umpan balik,

(11)

 melakukan refleksi kegiatan yang telah dilaksanakan

 melakukan kegiatan tindak lanjut melalui remedial dan program pengayaan

 menyampaikan rencana pembelajaran berikutnya

45. Dalamn kegiatan penutup, Guru selalu melakukan salah satu dari kegiatan ini:

 Melakukan konsolidasi,

 umpan balik,

 membuat rangkuman,

 melakukan refleksi kegiatan yang telah dilaksanakan

 melakukan kegiatan tindak lanjut melalui remedial dan program pengayaan

 menyampaikan rencana pembelajaran berikutnya



Tidak

No Komponen

5  Penilaian Hasil Pembelajaran

Penilaian proses pembelajaran

 Penilaian dilakukan selama proses pembelajaran berlangsung

 setiap akhir pertemuan untuk digunakan perbaikan pembelajaran berikutnya berdasarkan standar penilaian pendidikan

46. Guru selalu melakukan penilaian selama proses pembelajaran

berlangsung



Tidak

47. Guru selalu melakukan penilaian setiap akhir pertemuan



_Ya



_Tidak

No Komponen

6 Penilaian hasil pembelajaran

Menggunakan standar penilaian pendidikan

48. Guru pada saat melakukan penilaian menggunakan standar

penilaian pendidikan



Tidak

No Komponen

7 Pengawasan proses pembelajaran

Pemantauan

Pemantauan dilakukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil

pembelajaran dengan cara : diskusi kelompok terfokus, pengamatan, pencatatan, perekaman, wawancara, dan dokumentasi oleh kepala sekolah dan pengawas

49.Pemantauan dilakukan pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran dengan cara : diskusi kelompok terfokus, pengamatan, pencatatan, perekaman, wawancara, dan dokumentasi oleh kepala sekolah dan pengawas



Tidak

No Komponen

8 Supervisi

Supervisi pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran dengan cara : pemberian contoh, diskusi, latihan dan konsultasi yang dilakukan oleh

(12)

kepala sekolah dan pengawas

50.Supervisi pada tahap perencanaan, pelaksanaan, dan penilaian hasil pembelajaran dengan cara : pemberian contoh, diskusi, latihan dan konsultasi yang dilakukan oleh kepala sekolah dan pengawas



Tidak

Jika tidak, tuliskan yang melakukan Supervisi!

No Komponen

9 Evaluasi

Evaluasi pada tahap perencanaan proses pembelajaran, pelaksanaan dan penilaian hasil pembelajaran dengan cara membandingkan proses pembelajaran dengan standar proses serta mengidentifikasi kinerja pendidik dalam proses pembelajaran sesuai kompetensi pendidik yang dilaksanakan oleh kepala sekolah dan atau pengawas

51. Evaluasi pada tahap perencanaan proses pembelajaran, pelaksanaan dan penilaian hasil pembelajaran dengan cara membandingkan proses pembelajaran dengan standar proses serta mengidentifikasi kinerja pendidik dalam proses pembelajaran sesuai kompetensi pendidik yang dilaksanakan oleh kepala sekolah dan atau pengawas



Tidak

Jika tidak, tuliskan siapa yang melakukan evaluasi!

No Komponen

10 Pelaporan

Hasil kegiatan pemantauan, supervisi, dan evaluasi proses pembelajaran dilaporkan pada pemangku kepentingan

52. Hasil kegiatan pemantauan, supervisi, dan evaluasi proses _{pembelajaran dilaporkan pada pemangku kepentingan}



_Ya



_Tidak

(13)

11 Tindak Lanjut

 Bagi pendidik yang telah memenuhi standar diberikan Penguatan, dan penghargaan.

 pendidik yang belum memenuhi standar diberikan teguran.

 Pendidik diberi kesempatan untuk mengikuti pelatihan / penataran lebih lanjut

53. Ada tanda bukti/dokumen tentang penguatan, dan penghargaan

bagi pendidik yang telah memenuhi standar



Tidak

54. Ada tanda bukti/dokumen tentang teguran bagi pendidik yang _{belum memenuhi standar}



Tidak 55. Ada program yang sudah dilakukan dalam bentuk pemberian _{kesempatan untuk mengikuti pelatihan / penataran lebih lanjut}

bagi pendidik



Tidak

d. Standar Pengelolaan

No Komponen

A. Perencanaan

1 visi dan misi sekolah

 Memiliki visi

 Memiliki misi 2. tujuan sekolah

 Memiliki tujuan sekolah 3. rencana kerja sekolah

 Memiliki rencana kerja sekolah (tahunan dan menengah ) 56. Sekolah mengembangkan visi yang tertuang dan ditunjukan di

dalam KTSP.



Tidak 57. Sekolah mengembangkan misi yang merupakan penjabaran dari

visi tertuang dan ditunjukan di dalam KTSP.



Tidak 58. Sekolah mengembangkan tujuan sekolah yang merupakan

penjabaran dari misi tertuang dan ditunjukan di dalam KTSP.



Tidak 59. Sekolah memiliki program perencanaan jangka panjang

(misalnya 8 tahunan).



Tidak 60. Sekolah memiliki program perencanaan jangka menengah

(misalnya 4 tahunan).



(14)

61. Sekolah memiliki program perencanaan tahunan.



_Ya



_Tidak 62. Sekolah memiliki perencanaan pengembangan kompetensi dan

kualifikasi tenaga guru dan tenaga non-guru.



Tidak

63. Sekolah menyusun Rencana Anggaran Pendapatan dan Belanja Sekolah (RAPBS) setiap tahun berdasarkan perencanaan jangka panjang dan/atau menengah.



Tidak

64. Sekolah melibatkan komite sekolah atau organisasi sejenis

dan/atau yayasan dalam menyusun RAPBS.



Tidak 65. Dalam program perencanaan jangka panjang, menengah, dan

tahunan, sekolah memberikan prioritas pada kegiatan yang terkait langsung dengan peningkatan mutu.



Tidak

66. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan penghargaan bagi siswa berprestasi.



Tidak Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan dalam peraturan tersebut!

67. Sekolah memiliki peraturan untuk memberikan sanksi kepada warga sekolah yang melanggar tata tertib.



Tidak Jika ya, tuliskan contoh bentuk sanksi dalam peraturan tersebut!

(15)

68. Sekolah memberikan penghargaan bagi guru berprestasi.



_Ya



_Tidak Jika ya, tuliskan contoh bentuk penghargaan tersebut!

69. Sekolah melaksanakan kegiatan studi banding dalam rangka

upaya peningkatan mutu.



Tidak Jika ya, tuliskan contoh kegiatan studi banding yang dilakukan!

70. Kepala Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala

dengan guru.



Tidak 71. Sekolah mengadakan pertemuan rutin dan/atau berkala dengan

orang tua.



Tidak 72. Sekolah melibatkan warga sekolah dalam pengambilan

keputusan yang terkait dengan pengembangan lembaga.



Tidak 73. Sekolah memfasilitasi tenaga guru untuk mengembangkan

profesionalisme melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.



Tidak

74. Sekolah memfasilitasi tenaga non-guru untuk mengembangkan

kinerja melalui studi lanjut, pelatihan, penataran, dan sejenisnya.



(16)

75. Sekolah memiliki program supervisi internal terhadap

pelaksanaan pembelajaran.



Tidak 76. Sekolah melibatkan guru senior dalam pelaksanaan supervisi

internal.



Tidak

77. Sekolah melaksanakan pertemuan rutin dan/atau berkala untuk mengevaluasi kemajuan pelaksanaan program pada setiap rumpun mata pelajaran.



Tidak

78. Sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal.



Tidak 79. Jika sekolah memiliki program tindak lanjut dari supervisi internal, tuliskan program

tindak lanjut tersebut!

80. Sekolah mencatat dan mengarsip surat masuk dan surat keluar.



_Ya



_Tidak 81. Sekolah memiliki buku penghubung, catatan kasus, dan

sejenisnya (buku administrasi layanan bimbingan dan konseling).



Tidak Jika ya, tuliskan jenis buku-buku tersebut!

82. Sekolah memiliki catatan tentang pengaduan, keluhan, masukan, kritik dan saran dari orang tua dan masyarakat.



(17)

No Komponen

B. Pelaksanaan rencana kerja 1. Pedoman sekolah

membuat dan memiliki pedoman tertulis yang mengatur berbagai aspek pengelolaan, terdiri atas:

 KTSP,

 kalender pendidikan/akademik,

 struktur organisasi sekolah,

 pembagian tugas antara guru,

 pembagian tugas antara tenaga kependidikan,

 peraturan akademik,

 tata tertib sekolah,

 kode etik sekolah,

 biaya operasional sekolah

83. Sekolah memiliki pedoman sekolah yang terdiri atas:

 KTSP,

 kalender pendidikan/akademik,

 struktur organisasi sekolah,

 pembagian tugas antara guru,

 pembagian tugas antara tenaga kependidikan,

 peraturan akademik,

 tata tertib sekolah,

 kode etik sekolah,



biaya operasional sekolah



Tidak

No Komponen

2. struktur organisasi sekolah

 struktur organisasi sekolah berisi tentang sistem penyelenggaraan dan administrasi yang diuraikan secara jelas dan transparan

84. Struktur organisasi sekolah berisi tentang sistem

penyelenggaraan dan administrasi yang diuraikan secara jelas dan transparan



Tidak

No Komponen

3. Pelaksanaan Kegiatan Sekolah Implementasi rencana kerja

 kegiatan sekolah dilaksanakan berdasarkan rencana kerja tahunan oleh penanggung jawab kegiatan

4. bidang kesiswaan

menyusun dan menetapkan petunjuk pelaksanaan operasional mengenai proses penerimaan peserta didik

 SD dan SMP:secara objektif transparan dan akuntabel, dan tanpa diskriminasi atas dasar pertimbanag gender, agama etnis, status sosial dan kemampuan ekonomi

 SMA dan SMK: secara objektif transparan dan akuntabel serta berdasarkan hasil ujian nasional

 khusus SMK perlu persyaratan tambahan 5. bidang kurikulum dan kegiatan pembelajaran

(18)

Sekolah sudah menyusun Kalender pendidikan Sekolah sudah menyusun Program pembelajaran

Sekolah sudah menyusun penilaian hasil belajar peserta didik Sekolah sudah menyusun peraturan akademik

85. Kegiatan sekolah dilaksanakan berdasarkan rencana kerja _tahunan



_Ya



_Tidak 86. Sekolah sudah menyusun dan menetapkan petunjuk _{pelaksanaan operasional mengenai proses penerimaan peserta}

didik



Tidak

87. Sekolah sudah menyusun KTSP



_Ya



_Tidak

88. Sekolah sudah mengembangkan dan melaksanakan kurikulum muatan lokal



Tidak Jika ya, tuliskan kurikulum muatan lokal yang dilaksanakan!

89. Sekolah memiliki kegiatan pengembangan diri.



_Ya



_Tidak 90. Jika sekolah memiliki kegiatan pengembangan diri, tuliskan contoh program kegiatan

tersebut!

(19)

92. Apakah sekolah sudah menyusun Program pembelajaran.



_Ya



_Tidak 93. Apakah sekolah sudah menyusun penilaian hasil belajar peserta

didik.



Tidak 94. Apakah sekolah sudah menyusun peraturan akademik.



_Ya



_Tidak

No Komponen

6. bidang pendidik dan tenaga kependidikan

 sekolah menyusun program pendaya gunaan tenaga pendidik dan kependidikan 7. pengelolaan sarana

 sekolah menetapkan kebijakan program secara tertulis mengenai pengelolaan sarana dan prasarana

8. keuangan dan pembiayaan

 sekolah menyusun pedoman pengelolaan biaya investasi dan operasional yang mengacu pada standar pembiayaan

9. Lingkungan dan budaya sekolah

 sekolah menciptakan suasana, iklim dan lingkungan pendidikan yang kondusif untuk pembelajaran yang efisien dalam prosedur pelaksanaan

10. peran serta masyarkat

 sekolah melibatkan warga dan masyarakat pendukung sekolah dalam mengelola pendidikan

95. Sekolah sudah menyusun program pendaya gunaan tenaga pendidik dan kependidikan.



Tidak

96. Sekolah sudah menetapkan kebijakan program secara tertulis mengenai pengelolaan sarana dan prasarana.



Tidak

97. Sekolah sudah menyusun pedoman pengelolaan biaya investasi

dan operasional yang mengacu pada standar pembiayaan



Tidak

98. Sekolah sudah menciptakan suasana, iklim dan lingkungan pendidikan yang kondusif untuk pembelajaran yang efisien dalam prosedur pelaksanaan.



Tidak

99. Sekolah sudah melibatkan warga dan masyarakat pendukung

sekolah dalam mengelola pendidikan.



Tidak

No Komponen

C. pengawasan dan evaluasi 1. program pengawasan

(20)

berkelanjutan

100. Sekolah sudah menyusun program pengawasan secara objektif, bertanggung jawab dan berkelanjutan.



Tidak

No Komponen

2. evaluasi diri

 sekolah melakukan evaluasi diri terhadap kinerja sekolah

101. Sekolah sudah melakukan evaluasi diri terhadap kinerja sekolah.



_Ya



_Tidak

No Komponen

3. evaluasi dan pengembangan KTSP

 proses evaluasi dan pengembangan KTSP dilakukan secara komprehensif dan fleksibel dalam mengadaptasi kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi yang mutahir

 merespon perubahan peserta didik dan masyarakat serta perubahan sistem pendidikan maupn perubahan sosial

 melibatkan berbagai pihak meliputi dewan pendidik dan komite sekolah dalam pemakaian lulusan dan alumni

102. Sekolah sudah melakukan proses evaluasi dan pengembangan

KTSP secara komprehensif dan fleksibel



Tidak

No Komponen

4. evaluasi tenaga pendidik dan kependidikan

 merencanakan secara komprehensif pendaya gunaan tenaga pendidik dan kependidikan setiap ahir semester dengan mengacu pada standar pendidik dan kependidikan

 mendaya gunakan tenaga pendidik dan kependidikan sesuai dengan keahlian, keseimbangan program kerja dan kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam melaksanakan tugas

 memperhatikan pencapaian prestasi dan perubahan-perubahan kemajuan peserta didik

103. Sekolah sudah merencanakan secara komprehensif pendaya gunaan tenaga pendidik dan kependidikan setiap ahir semester dengan mengacu pada standar pendidik dan kependidikan



Tidak

104. Sekolah sudah mendaya gunakan tenaga pendidik dan

kependidikan sesuai dengan keahlian, keseimbangan program kerja dan kinerja pendidik dan tenaga kependidikan dalam melaksanakan tugas



Tidak

105. Sekolah sudah memperhatikan pencapaian prestasi dan

perubahan-perubahan kemajuan peserta didik



Tidak

(21)

5. akreditasi sekolah

 menyiapkan bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti akreditasi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku

 meningkatkan status akreditasi dengan menggunakan lembaga akreditasi yang memiliki legimitasi

 meningkatkan kualitas kelembagaan secara holistik dengan menindak lanjuti saran dan hasil akreditasi

106. Bahan-bahan yang diperlukan untuk mengikuti akreditasi sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku sudah tersedia di sekolah



Tidak

107. Sekolah sudah meningkatkan status akreditasi dengan

menggunakan lembaga akreditasi yang memiliki legimitasi



Tidak

108. Sekolah sudah meningkatkan kualitas kelembagaan secara

holistik dengan menindak lanjuti saran dan hasil akreditasi



Tidak

No Komponen

D. Kepemimpinan sekolah dipimpin oleh kepala sekolah

 kepala SMP dibantu minimal oleh 1 wakil kepala sekolah

 kepala SMA dibantu minimal oleh 3 wakil kepala sekolah untuk bidang akademik, sarana prasarana, dan kesiswaan

 kepala SMK dibantu minimal oleh 4 wakil kepala sekolah untuk bidang akademik, sarana prasarana, dan kesiswaan dan hubungan dunia usaha dan industri

 kepala sekolah dapat mendelegasikan sebagian tugas dan kewenangannya kepada wakil kepala sekolah sesuai dengan bidangnya

109. Sekolah memiliki wakil kepala sekolah sesuai dengan aturan

yang berlaku



Tidak

Jika tidak, tuliskan wakil kepala sekolah yang ada!

No Komponen

E. sistem informasi manejemen

(22)

pendidikan yang efektif, efisien dan akuntabel

110. Sekolah sudah mengelola sistem informasi manejemen dengan

baik?



Tidak

e. Standar Penilaian pendidikan

No Komponen

1 Prinsip Penilaian

Penilaian dilakukan dengan prinsip: sahih, objektif, adil, terpadu, terbuka, menyeluruh, sistematis, beracuan kriteria, akuntabel

111. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip sahih

_

_Ya

_

_Tidak

112. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip

objektif



Tidak

113. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip adil



_Ya



_Tidak

114. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip

terpadu



Tidak

115. Penilaian dilakukan dengan prinsip terbuka



_Ya



_Tidak

116. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip

menyeluruh



Tidak

117. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip

sistematis



Tidak

118. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip

beracuan kriteria



Tidak

119. Penilaian seluruh mata pelajaran dilakukan dengan prinsip

akuntabel



Tidak

No Komponen

2 Ulangan

 ulangan harian dilakukan pendidik secara periodik setelah menyelesaikan satu Kompetensi Dasar (KD)

(23)

 ulangan tengah semester dilakukan pendidik setelah melaksanakan 8 – 9 minggu kegiatan pembelajaran meliputi seluruh indikator KD.

 ulangan akhir semester dilakukan pendidik mencakup seluruh indikator semua KD semester bersangkutan.

 ulangan kenaikan kelas dilakukan pendidik di akhir semester genap pada sekolah yang menggunakan sistem paket mencakup semua indikator KD semeser tersebut.

120. Guru menggunakan teknik evaluasi sesuai dengan tujuan dan

karakteristik pembelajaran.



Tidak 121. Guru melaksanakan ulangan harian secara periodik setelah

menyelesaikan satu Kompetensi Dasar (KD)



Tidak

122. Sekolah melaksanakan analisis hasil ulangan harian.



Tidak 123. Sekolah melaksanakan ulangan tengah semester.



_Ya



_Tidak 124. Sekolah melaksanakan ulangan akhir semester.



_Ya



_Tidak 125. Guru melaporkan hasil evaluasi belajar siswa kepada kepala

sekolah.



Tidak

126. Sekolah menggunakan hasil evaluasi belajar siswa untuk perbaikan pembelajaran.



Tidak

127. Guru memiliki buku nilai atau yang sejenis untuk mencatat

kemajuan prestasi belajar siswa.



Tidak 128. Guru memiliki buku khusus untuk mencatat perkembangan

kepribadian siswa.



Tidak 129. Sekolah memiliki catatan prestasi non-akademik siswa.



_Ya



_Tidak 130. Selain rapor, sekolah menyampaikan hasil dan/atau kemajuan

belajar siswa kepada orang tua/wali.



(24)

Tuliskan kelebihan atau kekuatan sekolah Saudara ditinjau dari penilaian ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

Tuliskan kelemahan atau kekurangan sekolah Saudara ditinjau penilaian ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

No Komponen

3 Kriteria Ketuntasan Belajar

KKM pada akhir jenjang satuan pendidikan untuk kelompok mata pelajaran selain iptek merupakan nilai batas ambang kompetensi

 KKM setiap mata pelajaran 75% - 100%

 Peserta didik yang belum mencapai KKM harus mengikuti remedial.

131. Rata-rata ketuntasan belajar siswa untuk semua mata pelajaran

adalah 75 persen atau lebih.



Tidak Tuliskan berapa persen! ...%

132. Sekolah melaksanakan program remedial.



_Ya



_Tidak 133. Jika sekolah melaksanakan program remedial, tuliskan mata pelajaran dan materi yang

(25)

Mata pelajaran Materi yang diremedialkan a)

b) c) d) e)

No Komponen

4 Teknik dan InstrumenPenilaian

 Penilaian hasil belajar dilakukan dengan menggunakan teknik tes (tulisan, lisan, praktik/ kinerja) dan non tes (observasi, penugasan perseorangan maupun kelompok, dll) sudah sesuai dengan karakteristik indikator masing-masing KD

 Pendidik mengembangkan instrument dan pedoman penilaian sesuai dengan bentuk dan teknik penilaian yang dipilih.

 Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan: a. Substansial. b. Konstruksi. c. Bahasa.

134. Penilaian hasil belajar dilakukan dengan menggunakan teknik tes (tulisan, lisan, praktik/ kinerja) dan non tes (observasi, penugasan perseorangan maupun kelompok, dll) sesuai dengan karakteristik indikator masing-masing KD.



Tidak

135. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan

Substansial..



Tidak

136. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan Konstruksi.



_Ya



_Tidak 137. Seluruh instrumen penilaian memenuhi persyaratan Bahasa.



_Ya



_Tidak

No Komponen

5 Mekanisme & Prosedur Penilaian

 Ulangan: tengah semester, akhir semester, kenaikan kelas dilakukan pendidik dibawah koordinasi satuan pendidikan

 Pendidik menginformasikan silabus mata pelajaran yang di dalamnya memuat rancangan dan kriteria penilaian pada awal semester.

 Penilaian akhir hasil belajar yang dilakukan satuan pendidikan untuk kelompok mata pelajaran estetika, pendidikan jasmani, olah raga, dan kesehatan ditentukan melalui rapat dewan pendidik berdasarkan hasil penilaian oleh pendidik.

 Penilaian akhir hasil belajar peserta didik kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan, dan kepribadian dilakukan oleh satuan pendidikan melalui rapat dewan pendidik berdasarkan hasil penilaian oleh pendidik dengan

mempertimbangkan hasil ujian sekolah/ madrasah.

 Kegiatan ujian sekolah/ madrasah dilakukan dengan langkah-langkah: a. Menyusun kisi-kisi ujian.

(26)

b. Mengembangkan instrumen. c. Melaksanakan ujian.

d. Mengolah dan menentukan kelulusan peserta didik dari ujian sekolah. e. Melaporkan dan memanfaatkan hasil penilaian.

 Penilaian akhlak mulia yang merupakan aspek afektif dari kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, dilakukan oleh guru agama dengan memanfaatkan informasi dari guru mata pelajaran lain dan sumber lain yang relevan.

 Penilaian kepribadian, yang merupakan perwujudan kesadaran dan tanggungjawab sebagai warga masyarakat dan warga negara yang baik sesuai dengan norma dan nilai-nilai luhur yang berlaku dalam kehidupan bermasyarakat dan berbangsa, dilaksanakan oleh guru kewarganegaraan dengan memanfaatkan informasi dari guru mata pelajaran lain dan sumber lain yang relevan.

 Keikutsertaan kegiatan pengembangan diri dibuktikan dengan surat keterangan yang ditandatangani oleh Pembina kegiatan dan kepala sekolah/ madrasah.

 Penilaian mata pelajaran muatan lokal mengikuti penilaian kelompok mata pelajaran yang relevan.

 Pendidik mengembalikan hasil pemeriksaan pekerjaan peserta didik disertai balikan/ komentar yang mendidik.

 Pendidik mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil belajar dan kesulitan belajar peserta didik.

 Pendidik memanfaatkan hasil penilaian untuk perbaikan pembelajaran

 Satuan pendidikan melaksanakan ujian sekolah/ madrasah bagi mata pelajaran

kelompok iptek yang tidak diujikan dalam UN dan aspek kognitif/psikomotorik kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia serta kelompok mata pelajaran

kewarganegaraan dan kepribadian.

 Satuan pendidikan menentukan kriteria kenaikan kelas bagi satuan pendidikan yang menggunakan sistem paket dan menentukan kriteria program pembelajaran bagi satuan pendidikan yang menggunakan sistem kredit semester melalui rapat dewan pendidik.

 satuan pendidikan menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran (1) estetika, (2) pendidikan jasmani, olah raga dan kesehatan, (3) agama dan akhlak mulia, dan (4) kewarganegaraan dan kepribadian melalui rapat dewan pendidik.

 Satuan pendidikan menentukan kelulusan peserta didik melalui rapat dewan pendidik sesui dengan kriteria kelulusan.

138. Ulangan: tengah semester, akhir semester, kenaikan kelas

dilakukan pendidik dibawah koordinasi satuan pendidikan.



Tidak 139. Guru menginformasikan kriteria penilaian pada awal semester .



Tidak 140. Penilaian akhir hasil belajar yang dilakukan satuan pendidikan

untuk kelompok mata pelajaran estetika, pendidikan jasmani, olah raga, dan kesehatan ditentukan melalui rapat dewan pendidik berdasarkan hasil penilaian oleh pendidik.



Tidak

141. Siswa memperoleh tanda ikut serta kegiatan pengembangan diri dalam bentuk surat keterangan yang ditandatangani oleh Pembina kegiatan dan kepala sekolah/ madrasah

(27)

142. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi

kepada siswa.



Tidak 143. Guru mengembalikan hasil pekerjaan siswa yang telah dikoreksi

kepada siswa.disertai dengan komentar yang mendidik



Tidak 144. Guru mengolah hasil penilaian untuk mengetahui kemajuan hasil

belajar dan kesulitan belajar peserta didik



Tidak

145. Sekolah melaksanakan ujian sekolah/ madrasah bagi mata pelajaran kelompok iptek yang tidak diujikan dalam UN dan aspek kognitif/psikomotorik kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia serta kelompok mata pelajaran kewarganegaraan dan kepribadian



Tidak

146. Sekolah menentukan kriteria kenaikan kelas bagi satuan pendidikan yang menggunakan sistem paket dan menentukan kriteria program pembelajaran bagi satuan pendidikan yang menggunakan sistem kredit semester melalui rapat dewan pendidik



Tidak

147. Sekolah menentukan nilai akhir kelompok mata pelajaran (1) estetika, (2) pendidikan jasmani, olah raga dan kesehatan, (3) agama dan akhlak mulia, dan (4) kewarganegaraan dan kepribadian melalui rapat dewan pendidik



Tidak

148. Sekolah menentukan kelulusan peserta didik melalui rapat

(28)

No Komponen

6 Hasil Penilaian dan Pelaporan

 Hasil ulangan harian diinformasikan kepada peserta didik sebelum diadakan ulangan harian berikutnya.

 Hasil penilaian oleh pendidik dan satuan pendidikan disampaikan dalam bentuk satu nilai pencapaian kompetensi mata pelajaran,disertai dengan deskripsi kemajuan belajar.

 Pendidik melaporkan hasil penilaian pada setiap akhir semester kepada pimpinan satuan pendidikan dalam bentuk satu nilai prestasi belajar disertai deskripsi singkat sebagai cerminan kompetensi utuh..

 Satuan pendidikan melaporkan hasil penilaian mata pelajaran untuk semua kelompok mata pelajaran pada setiap akhir semester kepada orang tua/ wali peserta didik dalam buku laporan pendidikan.

 Selama 3 tahun berturut-turut nilai rata-rata hasil UN ≥ 7,00

 Untuk SMK:

- nilai uji kompetensi >7,5

- minimal 10% lulusan mencapai skor TOEC > 400

149. Hasil ulangan harian diinformasikan kepada peserta didik

sebelum diadakan ulangan harian berikutnya



Tidak

150. Hasil penilaian oleh pendidik dan satuan pendidikan

disampaikan dalam bentuk satu nilai pencapaian kompetensi mata pelajaran,disertai dengan deskripsi kemajuan belajar



Tidak

151. Pendidik melaporkan hasil penilaian pada setiap akhir semester kepada pimpinan satuan pendidikan dalam bentuk satu nilai prestasi belajar disertai deskripsi singkat sebagai cerminan kompetensi utuh



Tidak

152. Satuan pendidikan melaporkan hasil penilaian mata pelajaran untuk semua kelompok mata pelajaran pada setiap akhir semester kepada orang tua/ wali peserta didik dalam buku laporan pendidikan



Tidak

153. Selama 3 tahun berturut-turut nilai rata-rata hasil UN ≥ 7,00



_Ya



_Tidak

154. Untuk SMK:

- nilai uji kompetensi >7,5

- minimal 10% lulusan mencapai skor TOEC > 400

(29)

2. Sumber daya Penyelenggaraan

a. Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

No Komponen

1 Guru Kualifikasi Akademik

 SD /MI: memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum Sarjana (S1) dalam bidang pendidikan SD/MI (S1 PGSD) yang diperoleh dari program studi yang terakreditasi.

 SMP/MTs : memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum Sarjana (S1) program studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi yang terakreditasi.

 SMA: memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum Sarjana (S1) program studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi yang terakreditasi

 SMK: memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum Diploma 4 (D4) atau Sarjana (S1) program studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi yang terakreditasi.

155. SD /MI: memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum _{Sarjana (S1) dalam bidang pendidikan SD/MI (S1 PGSD)}

yang diperoleh dari program studi yang terakreditasi. SMP/MTs : memiliki kualifikasi akademik pendidikan

minimum Sarjana (S1) program studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi yang terakreditasi.

SMA: memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum Sarjana (S1) program studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi yang terakreditasi

SMK: memiliki kualifikasi akademik pendidikan minimum Diploma 4 (D4) atau Sarjana (S1) program studi yang sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan/diampu dan diperoleh dari program studi yang terakreditasi.



Tidak

No Komponen

Kompetensi guru

 Memiliki kompetensi sesuai dengan standar kompetensi guru

156. Guru memiliki kompetensi sesuai dengan standar kompetensi

guru



Tidak

No Komponen

2 Kepala sekolah

Kualifikasi Akademik

 Memiliki kualifikasi akademik sarjana atau diploma 4 pada perguruan tinggi yang terakreditasi.

 Pada waktu diangkat sebagai Kepala Sekolah berusi setinggi-tingginya 56 tahun

 Memiliki Pengalaman mengajar sekurang – kurangnya 5 tahun menurut jenjang sekolah masing-masing, kecuali di TK / RA memiliki pengalaman mengajar sekurang –

kurangnya 3 tahun di TK/RA.

(30)

dengan kepangkatan yang dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang

157. Memiliki kualifikasi akademik sarjana atau diploma 4 pada

perguruan tinggi yang terakreditasi



Tidak

158. Pada waktu diangkat sebagai Kepala Sekolah berusia

setinggi-tingginya 56 tahun



Tidak

159. Memiliki Pengalaman mengajar sekurang – kurangnya 5 tahun menurut jenjang sekolah masing-masing, kecuali di TK / RA memiliki pengalaman mengajar sekurang – kurangnya 3 tahun di TK/RA



Tidak

160. Memiliki pangkat serendah-rendahnya III C bagi PNS dan bagi Non PNS disetarakan dengan kepangkatan yang

dikeluarkan oleh yayasan atau lembaga yang berwenang



Tidak

No Komponen

- SD/MI

Calon kepala sekolah

 Berstatus sebagai guru SD/MI.

 Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SD/MI

 Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SD/MI yang diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah

Kompetensi

Memiliki dimensi kompetensi :

 Kepribadian

 Managerial

 Supervisi

 Sosial

161. Calon kepala sekolah

SD/MI : Berstatus sebagai guru SD/MI



Tidak

162. SD/MI : Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SD/MI



_Ya



_Tidak

163. SD/MI : Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SD/MI yang

diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah



Tidak

164. SD/MI : Memiliki dimensi kompetensi :Kepribadian



_Ya



_Tidak

(31)

166. SD/MI : Memiliki dimensi kompetensi : Supervisi

_

_Ya

_

_Tidak

167. SD/MI : Memiliki dimensi kompetensi : Sosial

_

_Ya

_

_Tidak

No Komponen

- SMP/MTs

 Berstatus sebagai guru SMP/Mts.

 Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SMP/Mts

 Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SMP/Mts yang diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah

168. Calon kepala sekolah

SMP/MTs: Berstatus sebagai guru SMP/MTs



Tidak

169. SMP/MTs: Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SMP/MTs

_

_Ya

_

_Tidak

170. SMP/MTs: Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SMP/MTs yang

diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah



Tidak

171. SMP/MTs: Memiliki dimensi kompetensi :Kepribadian

_

_Ya

_

_Tidak

172. SMP/MTs: Memiliki dimensi kompetensi : Managerial

_

_Ya

_

_Tidak

173. SMP/MTs: Memiliki dimensi kompetensi : Supervisi



_Ya



_Tidak

174. SMP/MTs : Memiliki dimensi kompetensi : Sosial

_

_Ya

_

_Tidak

No Komponen

- SMA/MA

 Berstatus sebagai guru SMA/MA.

 Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SMA/MA

 Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SMA/MA yang diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah

Memiliki dimensi kompetensi :

 Kepribadian

 Managerial

 Supervisi

 Sosial

175. Calon Kepala Sekolah

SMA/MA: Berstatus sebagai guru SMA/MA

(32)

176. SMA/MA: Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SMA/MA



_Ya



_Tidak

177. SMA/MA: Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SMA/MA yang

diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah



Tidak

178. SMA/MA: Memiliki dimensi kompetensi :Kepribadian



_Ya



_Tidak

179. SMA/MA: Memiliki dimensi kompetensi : Managerial



_Ya



_Tidak

180. SMA/MA: Memiliki dimensi kompetensi : Supervisi



_Ya



_Tidak

181. SMA/MA: Memiliki dimensi kompetensi : Sosial

_

_Ya

_

_Tidak

No Komponen

- SMK

 Memiliki kualifikasi akademik sarjana atau diploma 4 pada perguruan tinggi yang terakreditasi.

 Berstatus sebagai guru SMK/MAK.

 Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SMK/MAK

 Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SMK/MAK yang diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah

Memiliki dimensi kompetensi :

 Kepribadian

 Managerial

 Supervisi

 Sosial

182. Calon Kepala Sekolah SMK/MAK: Berstatus sebagai guru

SMK/MAK



Tidak

183. SMK/MAK : Memiliki sertifikat pendidik sebagai guru SMK/MAK

_

_Ya

_

_Tidak

184. SMK/MAK : Memiliki sertifikat Kepala Sekolah SMK/MAK yang

diterbitkan oleh lembaga yang ditetapkan pemerintah



Tidak

185. SMK/MAK : Memiliki dimensi kompetensi :Kepribadian



_Ya



_Tidak

(33)

187. SMK/MAK : Memiliki dimensi kompetensi : Supervisi

_

_Ya

_

_Tidak

(34)

b. Standar Sarana dan Prasarana

No Komponen

Lahan

Luas lahan untuk peserta didik mencapai kapasitas maksimum rombel SD/MI: Memenui rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik (Table 2.1) SMP/MTs: Memenui rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik (Table 3.1) SMA/MA/SMK: Memenui rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik (Table 4.1)

 khusus SMK bidang keahlian pertanian perlu tambahan untuk lahan praktik

189. Luas lahan untuk peserta didik mencapai kapasitas maksimum rombel

SD/MI: Memenuhi rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik (Table 2.1)

SMP/MTs: Memenui rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik (Table 3.1)

SMA/MA/SMK: Memenui rasio minimum luas lahan terhadap peserta didik (Table 4.1)

 khusus SMK bidang keahlian pertanian perlu tambahan untuk lahan praktik



Tidak

No Komponen

 Luas lahan untuk peserta didik kurang dari kapasitas maksimum rombel SD/MI

 Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan (Table 2.2) SMP/MTs

 Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan (Table 3.2) SMA/MA/SMK

 Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan (Table 4.2)

190.



_Ya



_Tidak

191. Luas lahan untuk peserta didik kurang dari kapasitas maksimum _rombel_.

SD/MI: Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan (Table 2.2)

SMP/MTs: Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan (Table 3.2)

SMA/MA/SMK: Memenuhi rasio minimum luas lantai bangunan (Table 4.2)



Tidak

No Komponen

 Lahan bebas dari potensi bahaya

(35)

 Lahan bebas dari gangguan gangguan pencemaran air, kebisingan dan pencemaran udara, Sesuai PP.RI No.20 Tahun 1990, Kepmen Negara KLH Nomor

94/MENKLH/1992 dan Nomor 02/MENKLH/1988

192. Memiliki akses untuk penyelamatan dalam keadaan darurat.



_Ya



_Tidak 193. Lahan bebas dari gangguan gangguan pencemaran air,

kebisingan dan pencemaran udara, Sesuai PP.RI No.20 Tahun 1990, Kepmen Negara KLH Nomor 94/MENKLH/1992 dan

Nomor 02/MENKLH/1988.



Tidak

No Komponen

 Peruntukan lahan

 Sesuai dengan Rencana Tata Ruang

194. Peruntukan lahan Sesuai dengan Rencana Tata Ruang

_

_Ya

_

_Tidak

No Komponen

 Status hak atas tanah

 Memiliki izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah sesuai ketentuan minimal 20 tahun

195. Memiliki izin pemanfaatan dari pemegang hak atas tanah sesuai

ketentuan minimal 20 tahun.



Tidak

No Komponen

2 Bangunan Gedung

 Luas lantai bangunan untuk peserta didik mencapai kapasitas maksimum rombel

 SD/MI:Memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 2.3).

 SMP/MTs: Tidak memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 3.3).

 SMA/MA/SMK: Memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 4.3).

196. Luas lantai bangunan untuk peserta didik mencapai kapasitas maksimum rombel

 SD/MI: Memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 2.3).

 SMP/MTs: Tidak memenuhi ketentuan rasio minimum luas lantai bangunan terhadap peserta didik (table 3.3).

 SMA/MA/SMK: Memenuhi ketentuan rasio minimum luas

lantai bangunan terhadap peserta didik (table 4.3).



Tidak

No Komponen

Luas lantai bangunan untuk peserta didik kurang dari kapasitas maksimum rombel SD/MI: Memenuhi luas minimum lantai bangunan (table 2.4)

(36)

SMP/MTs: Memenuhi luas minimum lantai bangunan (table 3.4) SMA/MA/SMK: Memenuhi luas minimum lantai bangunan (table 4.4)

197. Luas lantai bangunan untuk peserta didik kurang dari kapasitas maksimum rombel

 SD/MI: Memenuhi luas minimum lantai bangunan (table 2.4)

 SMP/MTs: Memenuhi luas minimum lantai bangunan (table 3.4)

 SMA/MA/SMK: Memenuhi luas minimum lantai bangunan

(table 4.4)



Tidak

No Komponen

Persyaratan Gedung

Memenuhi ketentuan tata bangunan (koefisien dasar dan jarak bebas bangunan) sesuai peraturan yang berlaku

Memenuhi persyaratan keselamatan; memiliki struktur yang stabil dan kokoh

memiliki sistem proteksi pasif dan atau proteksi aktif Memenuhi persyaratan kesehatan;

 mempunyai ventilasi udara dan pencahayaan yang memadai

 memiliki sanitasi didalam dan diluar gedung

 menggunakan bahan bangunan yang aman dari kesehatan Memenuhi persyaratan kenyamanan;

 mampu meredam getaran dan kebisingan

 temperatur dan kelembaban dalam ruangan tidak memelebihi kondisi di luar ruangan

 dilengkapi dengan lampu penerangan

Memiliki Ijin Mendirikan Bangunan dan ijin penggunaan Memenuhi persyaratan sistem keamanan;

 mempunyai peringatan dini bahaya

 memiliki akses evakuasi

198. Memenuhi ketentuan tata bangunan (koefisien dasar dan jarak

bebas bangunan) sesuai peraturan yang berlaku.



Tidak

199. Memiliki struktur yang stabil dan kokoh



_Ya



_Tidak

200. Memiliki sistem proteksi pasif dan atau proteksi aktif



_Ya



_Tidak

201. Mempunyai ventilasi udara dan pencahayaan yang memadai.



_Ya



_Tidak

(37)

203. Menggunakan bahan bangunan yang aman dari kesehatan.



_Ya



_Tidak

204. Mampu meredam getaran dan kebisingan



_Ya



_Tidak

205. Temperatur dan kelembaban dalam ruangan tidak memelebihi _{kondisi di luar ruangan}



_Ya



_Tidak

206. Dilengkapi dengan lampu penerangan.



_Ya



_Tidak

207. Memiliki Ijin Mendirikan Bangunan dan ijin penggunaan.



_Ya



_Tidak

208. Mempunyai peringatan dini bahaya



_Ya



_Tidak

209. Memiliki akses evakuasi.



_Ya



_Tidak

No Komponen

 Daya listrik ;

 SD/MI Minimum 900 watt

 SMP/MTs minimum 1300 watt

 SMA/MA Minimum 1300 watt

 Untuk SMK sesuai program keahlian

 Kualitas bangunan

 Pembangunan dirancang,dilaksanakan dan diawasi secara profesional

 Kualitas bangunan minimum permanen kelas B

 Bangunan dapat bertahan minimum 20 tahun

 Bangunan dapat bertahan minimum 10 tahun



210. Daya listrik

 SD/MI Minimum 900 watt

 SMP/MTs minimum 1300 watt

 SMA/MA Minimum 1300 watt

Untuk SMK disesuaikan dengan program keahlian



Tidak

211. Kualitas bangunan

 Pembangunan dirancang, dilaksanakan dan diawasi secara profesional

 Kualitas bangunan minimum permanen kelas B

 Bangunan dapat bertahan minimum 20 tahun

 Bangunan dapat bertahan minimum 10 tahun

(38)

No Komponen

Ruang Kelas

 Jumlah Ruang kelas

 Jumlah ruang kelas sama dengan jumlah rombongan belajar.

 Jumlah ruang kelas kurang jumlah rombongan belajar.

 khusus SMK jumlah ruang belajar 60% dari jumlah rombongan belajar

 khusus SMK jumlah ruang belajar < 60% dari jumlah rombongan belajar

 Untuk SMA karena menggunakan SKS maka jumlah ruang kelas > jumlah rombel

 Kapasitas Ruang Kelas

 SD/MI Kapasitas maksimum ruang kelas 28 peserta didik

 SMP/MTs Kapasitas maksimum ruang kelas 32 peserta didik

 SMA/MA/SMK Kapasitas maksimum ruang kelas 32 peserta didik

212. Jumlah ruang kelas sama dengan jumlah rombongan belajar



_Ya



_Tidak

Jika tidak, tuliskan banyaknya jumlah kelas dan rombel yang ada!

213. Kapasitas maksimum ruang kelas: SD/MI: 28 peserta didik

SMP/MTs, SMA/MA/SMK: 32 peserta didik



Tidak

Jika tidak, tuliskan Kapasitas maksimum ruang kelas!

No Komponen

Luas Ruang Kelas

 Rasio minimum luas ruang kelas 2 m2/ peserta didik.

 Untuk jumlah peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang kelas 30 m2. Lebar minimum 5 m.

(39)

Jika tidak, tuliskan rasio minimum luas ruang kelas tiap peserta didik!

No Komponen

Persyaratan Ruang Kelas

 Memiliki fasilitas yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 2.5 (SD/MI), table 3.5 (SMP/MTs) dan table 4.5 (SMA/MA/SMK) Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

215. Ruang Kelas memiliki fasilitas yang memungkinkan

pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan untuk memberikan pandangan ke luar ruangan



Tidak

216. Ruang Kelas Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 2.5 (SD/MI), table 3.5 (SMP/MTs) dan table 4.5 (SMA/MA/SMK) Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Perpustakaan

 Luas ruang perpustakaan

 Luas minimum ruang perpustakaan sama dengan luas satu ruang kelas (64 m2), dengan lebar minimum 5 m

217. Sekolah memiliki perpustakaan dengan luas minimum ruang perpustakaan sama dengan luas satu ruang kelas (64 m2), dengan lebar minimum 5 m.



Tidak

No Komponen

 Persyaratan ruang perpustakaan

 Memiliki fasilitas yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca

buku.

 Terletak dibagian sekolah yang mudah dicapai

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 2.6 (SD/MI), tabel 3.6 (SMP/MTs) dan tabel 4.6 (SMA/MA/ SMK) Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/ Madrasah Pendidikan Umum

(40)

218. Perpustakaan Memiliki fasilitas yang memungkinkan

pencahayaan yang memadai untuk membaca buku .



Tidak

219. Perpustakaan terletak dibagian sekolah yang mudah dicapai



_Ya



_Tidak 220. Perpustakaan dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum

pada table 2.6 (SD/MI), tabel 3.6 (SMP/MTs) dan tabel 4.6 (SMA/MA/ SMK) Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/ Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

221. Siswa memanfaatkan perpustakaan untuk menunjang kegiatan

pembelajaran.



Tidak

No Komponen

Ruang Laboratorium IPA (SD/MI)

 Ruang

 Memanfaatkan ruang kelas

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 2.7 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

222. Guru memanfaatkan ruang kelas untuk praktek IPA.



_Ya



_Tidak 223. Sekolah dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum

pada table 2.7 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum untuk praktek IPA.



Tidak

No Komponen

Ruang Laboratorium IPA (SLTP/MTs)

 Luas ruang

 Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m.

 Persyaratan Ruang

 Memiliki fasilitas yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.

 Tersedia air bersih

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 3.7 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

224. Sekolah memiliki luas r

uang Laboratorium IPA, dengan

rasio minimum 2,4 m

/peserta didik. Untuk jumlah peserta

didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang

laboratorium 48 m

termasuk ruang penyimpanan dan

persiapan 18 m

. Lebar minimum 5m

(41)

225. Sekolah memiliki fasilitas

Laboratorium IPA

yang

memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.



Tidak

226. Tersedia air bersih dalam laboratorium IPA



_Ya



_Tidak

227.

Laboratorium IPA

dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 3.7 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

228. Sekolah melaksanakan praktek Kesenian.



_Ya



_Tidak 229. Jika sekolah melaksanakan praktek Kesenian, tuliskan jenis praktek tersebut!

No Komponen

Ruang Laboratorium Biologi (SMA)

 Luas Ruang

 Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m.

 Persyaratan Ruang

 Memiliki fasilitas yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.

 Tersedia air bersih

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.7 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

230. Ruang praktikum Biologi memenuhi Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m

(42)

231. Sekolah memiliki laboratorium Bilogi yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.



Tidak

232. Tersedia air bersih dalam laboratorium Bilogi



_Ya



_Tidak

233. Ruang praktikum Biologi dilengkapi dengan sarana

sebagaimana tercantum pada table 4.7 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Laboratorium Fisika (SMA/MA/SMK)

 Luas Ruang

 Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m.

 Persyaratan Ruang

 Memiliki fasilitas yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.8 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

234. Ruang Laboratorium Fisika memenuhi Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m



Tidak

235. Sekolah memiliki Laboratorium Fisika yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.



Tidak

236. Ruang praktikum Biologi dilengkapi dengan sarana

sebagaimana tercantum pada table 4.8 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Laboratorium Kimia

 Luas Ruang

 Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium kimia 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5 m.

 Persyaratan Ruang

 Memiliki fasilitas yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.

(43)

Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

237. Ruang Laboratorium Kimia memenuhi Rasio minimum 2,4 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 20 orang, luas minimum ruang laboratorium 48 m2 termasuk ruang penyimpanan dan persiapan 18 m2. Lebar minimum 5m



Tidak

238. Sekolah memiliki Laboratorium Kimia yang memungkinkan pencahayaan yang memadai untuk membaca buku dan mengamati obyek percobaan.



Tidak

239. Ruang praktikum Biologi dilengkapi dengan sarana

sebagaimana tercantum pada table 4.9 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Laboratorium Komputer

 Luas Ruang

 Rasio minimum 2 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang laboratorium computer 30 m2 . Lebar minimum 5 m.

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.10 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

240. Ruang Laboratorium Komputer memenuhi Rasio minimum 2 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang laboratorium 30 m2. Lebar minimum 5m



Tidak

241. Ruang praktikum Biologi dilengkapi dengan sarana

sebagaimana tercantum pada table 4.10 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Laboratorium Bahasa

 Luas Ruang

 Rasio minimum 2 m2/peserta didik. Untuk peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang laboratorium bahasa 30 m2 . Lebar minimum 5 m.

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.11 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

242. Ruang Laboratorium Bahasa memenuhi Rasio minimum 2 m2/peserta didik. Untuk jumlah peserta didik kurang dari 15 orang, luas minimum ruang laboratorium 30 m2. Lebar minimum 5m

(44)

243. Ruang praktikum Bahasa dilengkapi dengan sarana

sebagaimana tercantum pada table 4.11 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Pimpinan

 Luas Ruang

 Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum 3 m.

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.12 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

244. Luas minimum ruang pimpinan 12 m2 dan lebar minimum 3m



_Ya



_Tidak

245. Ruang pimpinan dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.12 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Guru

 Luas Ruang

 Rasio minimum 4 m2/pendidik dan luas minimum 72 m2 .

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.13 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

246. Rasio minimum ruang guru 4 m2/pendidik dan luas minimum 72



Tidak

247. Ruang pimpinan dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.13 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Tata Usaha

 Luas Ruang

 Rasio minimum 4 m2/petugas dan luas minimum 16 m2 .

 Persyaratan Ruang

 Lokasi dekat dengan ruang pimpinan.

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.14 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

248. Luas Ruang Tata Usaha memenuhi Rasio minimum 4

(45)

249. Ruang Tata Usaha terletak dekat dengan ruang pimpinan

_

_Ya

_

_Tidak

250. Ruang pimpinan dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.14 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Tempat Beribadah

 Luas Ruang

 Luas minimum 12 m2

 Persyaratan Ruang

 Jumlah tempat ibadah sesuai dengan kebutuhan

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.15 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

251. Luas minimum ruang tempat ibadah 12 m2

_

_Ya

_

_Tidak

252. Jumlah tempat beribadah disesuaikan dengan kebutuhan



_Ya



_Tidak

253. Ruang tempat beribadah dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.15 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

254. Jika sekolah memiliki sarana peribadatan, tuliskan sarana tersebut!

No Komponen

Ruang Konseling

(46)

 Luas minimum 9 m2

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.16 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

255. Luas minimum ruang konseling 9 m2

_

_Ya

_

_Tidak

256. Ruang konseling dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.16 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang UKS

 Luas Ruang

 Luas minimum 12 m2 .

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.17 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

257. Luas minimum ruang UKS 12 m2



_Ya



_Tidak

258. Ruang tempat beribadah dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.17 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Organisasi Kesiswaan

 Luas Ruang

 Luas minimum 9 m2 .

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.18 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

259. Luas minimum ruang organisasi kesiswaan 9 m2



_Ya



_Tidak

260. Ruang ruang organisasi kesiswaan dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.18 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Jamban

 Luas Ruang

(47)

 Persyaratan Ruang

 Rasio minimum 1 unit untuk 40 peserta didik pria, 1 unit untuk 30 peserta didik wanita, dan 1 unit untuk guru

 Luas minimum 2 m2 .

 Tersedia air di setiap unit jamban

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.19 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum

261. Sekolah memiliki minimum 3 unit jamban



_Ya



_Tidak

262. Rasio minimum 1 unit untuk 40 peserta didik pria, 1 unit untuk 30

peserta didik wanita, dan 1 unit untuk guru



Tidak

263. Luas minimum ruang jamban 2 m2



_Ya



_Tidak

264. Tersedia air di setiap unit jamban



_Ya



_Tidak

265. Ruang jamban dilengkapi dengan sarana sebagaimana

tercantum pada table 4.19 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Gudang

 Luas Ruang

 Luas minimum 21 m2

 Persyaratan Ruang

 Dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.20 Buku Standar Sarana dan Prasarana Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum.

266. Luas minimum gudang sekolah 21 m2

_

_Ya

_

_Tidak

267. Gudang dilengkapi dengan sarana sebagaimana tercantum pada table 4.20 Buku Standar Sarana dan Prasarana

Sekolah/Madrasah Pendidikan Umum



Tidak

No Komponen

Ruang Sirkulasi

 Luas Ruang

(1)

12.Alokasi anggaran belanja sekolah pada tahun terakhir

No Jenis Biaya/Pengeluaran Jumlah (Rp)

1. Alat tulis sekolah 2. Daya dan jasa

3. Perbaikan dan pemeliharaan 4. Pembinaan siswa

5. Pembinaan, pemantauan, pengawasan, pelaporan 6. Peralatan olah raga

7. Bahan-bahan praktikum 8. Rapat pengurus sekolah 9. Kegiatan komite sekolah 10. Insentif

11. MGMP

12. Lain-lain

TOTAL

13.Sumber Pembiayaan pendanaan rencana anggaran pendapatan belanja sekolah tahun terakhir

No. Sumber Jumlah (Rp)

1. APBN

2. APBD Provinsi

3. APBD Kab/Kota

4. Orang tua siswa

5. Sumber lain

(2)

14.Jumlah calon siswa yang mendaftar dengan jumlah siswa yang diterima (data empat tahun terakhir )

Tahun Jumlah Prosentase siswa

diterima (%)

calon siswa siswa diterima

200... 200... 200... 200...

15.Jumlah siswa (data empat tahun terakhir)

Tahun Kelas I Kelas II Kelas III Total

L P L P L P L P

200... 200... 200... 200...

16.Jumlah rombongan belajar (data empat tahun terakhir)

Tahun Kelas Total

I II III

200... 200... 200... 200... Rata-rata

(3)

17.Rasio jumlah siswa peserta ujian dengan jumlah kelulusan siswa, dan siswa yang melanjukan (data empat tahun terakhir)

Tahun Peserta Ujian Kelulusan Melanjutkan (%)

200... 200... 200... 200...

18.Jumlah siswa putus sekolah (data empat tahun terakhir)

Tahun Kelas Total

I II III

200... 200... 200... 200...

19.Jumlah siswa tinggal kelas (data empat tahun terakhir)

Tahun Kelas Total

I II

200... 200... 200... 200...

(4)

20.Rata-rata persentase kehadiran siswa tiap bulan dalam empat tahun terakhir

Tahun Kelas I

( %)

Kelas II ( %)

Kelas III

( %) Keterangan

200... 200... 200... 200...

21.Peningkatan hasil belajar, berdasarkan nilai rata-rata hasil belajar atau Ujian Akhir Nasional (UAN), untuk beberapa mata pelajaran dalam empat tahun terakhir adalah :

No. Mata pelajaran

Nilai rata-rata UAN/NEM dalam Tahun Pelajaran

.../... .../... .../... .../... 1.

2. 3. 4. 5.

(5)

22.Prestasi Siswa dalam bidang akademik non kurikuler dalam empat tahun terakhir

No. Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat

Lokal Nasional Internasional

1. 2. 3. 4.

23.Prestasi siswa non akademik dalam empat tahun terakhir

No. Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat

Lokal Nasional Internasional

1. 2. 3. 4.

24.Prestasi guru

No. Jenis Prestasi Tahun Juara Tingkat

Lokal Nasional Internasional

(6)

DATA PENDUKUNG

Berkas-berkas yang dilampirkan sebagai data pendukung :

No. Berkas/Dokumen Dilampirkan

1. Copy akte/sertifikat kepemilikan tanah dan bangunan



Tidak

2. Copy akte pendirian Sekolah



Tidak

3. Copy Sertifikat Akreditasi Sekolah terakhir



Tidak 4. Copy Susunan Organisasi / Pengurus Penyelenggara

Sekolah



Tidak 5. Copy Jadwal Kegiatan/ Pelajaran



Tidak 6. Copy Anggaran Pendapatan dan Belanja tahun berjalan



Tidak 7. Data Pendukung lainnya, sebutkan!

... ...

...,... 20....

Kepala Sekolah,