Rekonstruksi Tata Kelola Sekolah Sebagai Upaya Pengembangan Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal
330
Lampiran 5:
FORMAT LEMBAR INFORMASI DATA INDIVIDUAL SMA Tahun Pelajaran 2014 2015
T anggal Pengisian Data :
I. KabupatenKota
:
II. Provinsi
:
A. IDENTITAS SEKOLAH
1. Nama Sekolah
:
2. Nomor Statistik Sekolah NSS
NSS
:
NPSN
:
3. Alamat
a. Jalan
:
b.
:
Kode Pos: c.
:
2 1 = Kabupaten 2 = Kota
d. Daerah : 1 = Desa
2 = Kota e.
:
f.
:
g.
:
4. a.
Klasifikasi Letak Geografis Sekolah
:
4 1 = Terpencil 2 = Daerah Sulit Diakses 3 = Pedesaan 4 = Perkotaan
b. Kategori Wilayah Khusus
:
1 = Daerah Terpencil 2 = Daerah Perbatasan Negara 3 = Daerah Transmigrasi 4 = Bukan Semua c.
Posisi Geografis
:
LU LS
BT 5.
a. Kode Area, Telepon
:
Kode area No Telp. :
b. Kode Area, Faximile
:
Kode area No Fax. :
c. Handphone Yang Bisa Dihubungi
:
6. a.
Akses Internet
:
2 1 = Tidak Ada 2 = Jardiknas
3 = Telkom 4 = Lainnya, sebutkan
b. Alamat Email
:
c. Website http:
:
d. Nama Pengelola WebsiteInternet
:
7. a.
Status Sekolah
:
2 1 = Negeri 2 = Swasta
b. Sekolah Dibuka Tahun :
c. Status Kepemilikan
:
3 1 = Pemerintah Pusat 2 = Pemerintah Daerah 3 = Yayasan
d. SK Izin Pendirian Sekolah
:
No. Tgl.
e.
SK Status Sekolah Terakhir
:
No. Tgl.
f. Keterangan SK Status
:
1 = Pemutihan 2 = Penegerian
3 = Alih Fungsi 4 = Sekolah Baru
5 = Perubahan Nama
g. Bila sekolah mengalami perubahan sebelum SK pada butir 7c atau 7d, maka isi butir pertanyaan berikut:
g.1 Nama Sekolah sebelumnya
:
g.2 Status Sekolah sebelumnya
:
1 = Negeri 2 = Swasta
g.3 Alamat Sekolah
:
g.4 Kecamatan
:
g.5 KabupatenKota
:
Wilayah KabupatenKota
Provinsi Kecamatan
RT Desa Kelurahan
01-Mei-14
302036203004 20328398
Jl. OSA MALIKI NO. 32 SALATIGA 2
9 MANGUNSARI
50721 SIDOMUKTI
SALATIGA JAWA TENGAH
298 298
326506 314476
SALATIGA JAWA TENGAH
Dra. Kriswinarti
RW RT
085865819990 adminsmakristen1sltg.sch.id
wwwsmakristen1sltg.sch.id ENDRO FEBRIANTO PROBO, C. S.Kom
109 3091953
RW 1951
Bila sekolah mempunyai datainformasi
Lampiran
331
8. a.
Akreditasi
:
1 1 = A 2 = B
3 = C 4 = Belum Diakreditasi5 = Tidak Terakreditasi
Skor Akreditarsi b.
SK Terakhir Akreditasi
:
No. Tgl.
9. Status Mutu
:
4 1 = Pra SPM 2 = SPM
3 = Pra SSN 4 = SSN
5 = RSBI 6 = SBI Thn Mulai
10. Sertifikasi ISO
:
1 = 9001:2000 2 = 9001:2008
3 = Proses Sertifikasi 4 = Belum Bersertifikat
11. Waktu Penyelenggaraan
:
1 1 = Pagi 2 = Siang
3 = Kombinasi Pagi dan Siang 12. Sistem Penyelenggaraan
:
1 1 = Sekolah UmumKonvensional 2 = Sekolah BerasramaBoarding School 13.
:
14.
:
15.
:
16.
:
17. Apakah Sekolah ini telah melaksanakan Manajemen Berbasis Sekolah MBS : 1 1 = Ya
2 = Tidak
18. Khusus untuk SMA SwastaYayasan
a Nama Yayasan
:
b.
:
c Alamat Yayasan
c.1 Desa Kelurahan
:
c.2 Kecamatan
:
Kode Pos: c.3
KabupatenKota
:
c.4 Provinsi
:
g. Akte Pendirian Yayasan
:
No. Tgl.
h. Kelompok Yayasan
:
5 1 = Aisyiah 2 = MPK Muhammadiyah 3 = LP Maarif 4 = ML Taman Siswa 10 = Lainnya, sebutkan:
5 = MPPK 6 = MNPK 7 = Perwari 8 = Dharma Pertiw9 = YPLP PGRI
B. SISWA, KELAS ROMBONGAN BELAJAR, DAN NILAI UJIAN NASIONAL NILAI UN
