FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA
I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap
: 2.
NIPNRK
:
3. TempatTanggal Lahir
:
4. Jenis Kelamin
:
5. Alamat
:
6. Agama
:
7. Suku Bangsa
:
8. Status Pernikahan
:
9. Jabatan saat ini
:
10 .
SKPD Asal 11
. Pangkat Golongan
:
12 .
Alamat Kantor
:
13 .
Nama Atasan Langsung
:
14 .
Jabatan Atasan Langsung
:
15 .
No HP Alamat Email
:
II. LINGKUNGAN KELUARGA
A. Susunan Keluarga Ayah, Ibu, dan saudara kandung
Nama L P
TempatTgl Lahir Pendidika
n Pekerjaan
Ayah Ibu
Anak 1 Anak 2
Anak 3 Anak 4
a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 1
I. IDENTITAS DIRI
FOTO
Anak 5 dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya
a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 2
B.
Susunan Keluarga Istri Suami dan Anak-anak
Nama L P
TempatTgl Lahir Pendidika
n Pekerjaan
Istri Suami
Anak 1 Anak 2
Anak 3 Anak 4
Anak 5 dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya
III. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan Formal Nama Sekolah
Jurusan Tempat
Thn sd Thn
Keteranga n
Pasca S1
UnivIns t
Akadem i
SLTA SLTP
2. Pendidikan Informal kursuspelatihan dengan biaya sendiri No
. Jenis
Tempat Tahun
Keterangan 1.
2. 3.
4. 5.
3. Pendidikan dan Pelatihan yang Diselenggarakandikirim oleh Pemprov. DKI Jakarta dalam 3 tahun terakhir
No .
Nama Diklat Tempat
Tahun Keterangan
1.
a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 3
2. 3.
4. 5.
4.
Diklat Penjenjangan
No .
Nama Diklat Tempat
Tahun Keterangan
1. 2.
3. 4.
5.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini dimulai dari posisi terakhir:
No .
Jabatan BidangBagian
SKPD BlnThn sd
BlnThn 1.
- 2.
- 3.
- 4.
- 2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas.
a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 4
1. Berapa orang bawahan langsung Anda di jabatan sekarang? . . . . . . orang. Di bagian apa dan sebagai apa mereka bekerja?
Nama Bagian
Peranjabatan
2. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur organisasi, tolong Anda gambarkan di bawah ini struktur
organisasi tempat Anda bekerja, dan dimana posisi jabatan Anda. Boleh diganti sesuai struktur di SKPD masing-masing
a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
LK - 5
anda
V. DATA PEKERJAAN