IDENTITAS DIRI LINGKUNGAN KELUARGA IDENTITAS DIRI RIWAYAT PENDIDIKAN RIWAYAT PEKERJAAN

FORMULIR RIWAYAT HIDUP DAN PENGALAMAN KERJA

I. IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : 2. NIPNRK : 3. TempatTanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Alamat : 6. Agama : 7. Suku Bangsa : 8. Status Pernikahan : 9. Jabatan saat ini : 10 . SKPD Asal 11 . Pangkat Golongan : 12 . Alamat Kantor : 13 . Nama Atasan Langsung : 14 . Jabatan Atasan Langsung : 15 . No HP Alamat Email :

II. LINGKUNGAN KELUARGA

A. Susunan Keluarga Ayah, Ibu, dan saudara kandung Nama L P TempatTgl Lahir Pendidika n Pekerjaan Ayah Ibu Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan LK - 1

I. IDENTITAS DIRI

FOTO Anak 5 dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan LK - 2 B. Susunan Keluarga Istri Suami dan Anak-anak Nama L P TempatTgl Lahir Pendidika n Pekerjaan Istri Suami Anak 1 Anak 2 Anak 3 Anak 4 Anak 5 dapat dilanjutkan ke halaman sebaliknya

III. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal Nama Sekolah Jurusan Tempat Thn sd Thn Keteranga n Pasca S1 UnivIns t Akadem i SLTA SLTP 2. Pendidikan Informal kursuspelatihan dengan biaya sendiri No . Jenis Tempat Tahun Keterangan 1. 2. 3. 4. 5. 3. Pendidikan dan Pelatihan yang Diselenggarakandikirim oleh Pemprov. DKI Jakarta dalam 3 tahun terakhir No . Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan 1. a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan LK - 3 2. 3. 4. 5. 4. Diklat Penjenjangan No . Nama Diklat Tempat Tahun Keterangan 1. 2. 3. 4. 5.

IV. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Uraikan dengan singkat pekerjaan Anda selama ini dimulai dari posisi terakhir: No . Jabatan BidangBagian SKPD BlnThn sd BlnThn 1. - 2. - 3. - 4. - 2. Uraikan tugas untuk dua posisi terakhir bidang pekerjaan di atas. a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan LK - 4 1. Berapa orang bawahan langsung Anda di jabatan sekarang? . . . . . . orang. Di bagian apa dan sebagai apa mereka bekerja? Nama Bagian Peranjabatan 2. Untuk memperoleh gambaran lebih jelas mengenai posisi jabatan Anda di dalam struktur organisasi, tolong Anda gambarkan di bawah ini struktur organisasi tempat Anda bekerja, dan dimana posisi jabatan Anda. Boleh diganti sesuai struktur di SKPD masing-masing a. Jawaban diketik, diberi foto, dicetak dan diserahkan saat pelaksanaan CAT b. Berilah tanda silang X pada jawaban untuk pertanyaan pilihan LK - 5 anda

V. DATA PEKERJAAN