Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

Mhd. Syafri Alwi

NIM : 122500026

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

2015

i

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn. S dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di Lingkungan V Kelurahan Harjosari II Kecamatan Medan Amplas”.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan program pendidikan Ahlimadya Keperawatan di Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini tidak terlepas dari bantuan, bimbingan, dan arahan dari semua pihak secara langsung maupun tidak langsung. Oleh karena itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada;

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Ibu Erniyati, S.Kp, MNS selaku Wakil Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Ibu Nur Afidarti, S.Kp, M.Kep Ketua Program Studi DIII Kperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ismayadi, S.kep, Ns, CWCCA, M.Kes selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu , pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-sarannya.

ii

7. Keluarga kelolaan saya yang telah memberikan waktu kepada saya untuk melakukan Asuhan Keperawatan.

8. Orang tua tercinta ayahanda Ir. Muhardi Sarjan, M.Si dan ibunda Erliana Lubisyang telah banyak memberikan kasih sayang, perhatian serta dukungan dan do’a restu bagi penulis baik dari segi materi maupun moril.

9. Teman-teman mahasiswa fakultas keperawatan Universitas Sumatera Utara khususnya program studi DIII Keperawatan 2012 dan semuanya yang telah membantu saya dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.

Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu, kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 28 Juli 2014

Mhd. Syafri Alwi NIM 122500026

iii

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iv

BAB I PENDAHULUAN ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 4

BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 5

a. Defenisi ... 5

b. _{Proses Keperawatan ... 5}

1. Pengkajian ... 5

2. Analisa Data ... 7

3. Rumusan Masalah ... 8

4._{Perencanaan ...} 10

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 11

1. Pengkajian ... 11

2. Analisa Data ... 18

iv

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN ... 24 A. Kesimpulan ... 24 B. Saran ... 24 Daftar Pustaka

1

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Stroke atau gangguan peredaran darah otak (GPDO) merupakan penyakit neurologis yang sering dijumpai dan harus ditangani sebara cepat dan tepat. Stroke merupakan kelainan fungsi otak yang timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah otak dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja. Stroke merupakan penyakit yang paling sering menyebabkan cacat berupa kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berfikir daya ingat, dan bentuk-bentuk kecacatan yang lain sebagai akibat gangguan fungsi otak (Arif Muttaqin, 2008).

Menurut WHO yang dikutip oleh Arif Muttaqin (2008) Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vascular.

Amerika Serikat mencatat hampir setiap 45 detik terjadi kasus stroke , dan setiap 4 detik terjadi kematian akibat stroke. Tahun 2010 Amerika Serikat telah menghabiskan $ 73,7 juta untuk membiayai tanggungan medis dan rehabilisasi akibat stroke (Anonim, 2010).

Di Indonesia diperkirakan insidens dan prevalensi stroke terus meningkat setiap tahunnya, seiring dengan peningkatan usia harapan hidup dan perbaikan

tingkat kesjahteraan masyarakat yang tidak diimbangi oleh perbaikan perilaku dan pola hidup sehat (Wahyu dkk, 2011).

Di Indonesia penelitian bersekala cukup besar dilakukan oleh survey ASNA (Assean Neurologic Association) di 28 rumah sakit di seluruh Indonesia. Penelitian ini dilakukan pada penderita stroke akut yang dirawat di rumah sakit, dan dilakukan survey mengenai faktor-faktor resiko, lama perawatan dan mortalitas serta morbiditasnya. Hasil penelitian menunjukkan bahwa penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil usia dibawah 45 tahun cukup banyak yaitu 11,8%, usia 45-64 tahun berjumlah 54,7% dan di atas 64 tahun 33,5% (Misbach, 2007).

Beberapa penelitian terdahulu telah menunjukkan adanya hubungan antara stroke iskemik dengan peningkatan stress oksidatif, yang disertai dengan pembentukan radikal bebas dan menyebabkan penurunan kadar antioksidan di otak, mencakup vitamin C, asam urat, vitamin A dan E. kadar antioksidan yang rendah berhubungan dengan outcome yang lebih buru (Cherubini dkk, 2000).

Otak merupakan bagian tubuh yang sangat sensitive karena jaringan yang lunak maupun karena fungsinya yang sangat vital. Untuk melindungi otak ada dua mekanisme tubuh yang berperan yaitu mekanisme anastomosis dan

mekanisme autoregulasi. Mekanisme anastomosis berhubungan dengan suplay

darah ke otak untuk pemenuhan kebutuhan oksigen dan glukosa. Sedangkan mekanisme autoregulasi adalah bagaimana otak melakukan mekanisme / usaha sendiri dalam menjaga keseimbangan. Infark serebral adalah berkurangnya suplay darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah yang tersumbat. Suplay darah ke otak

3

dapat berubah (dapat berubah makin lambat makin cepat) pada gangguan local (trombus, emboli, perdarahan,dan spasme vascular) atau karena gangguan umum (hipoksiaa karena paru dan jantung). Trombus dapat berasal dari plak arterosklerotik, atau darah dapat beku pada area yang stenosis, tempat aliran darah mengalami pelambatan atau terjadi turbelensi (Tarwoto dkk, 2007).

Penggunaan proses keperawatan memungkinkan perawat mengembangkan rencana keperawatan secara individual untuk klien yang mengalami gangguan mobilisasi dan juga yang beresiko. Rencana keperawatan dibuat untuk meningkatkan status fungsional klien, meningkatkan perawatan mandiri, mempertahankan kondisi psikologis, meningkatkan mobilisasi dan mengurangi bahaya gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).

Pentingnya pemenuhan kebutuhan klien akan mobilisasi selama dilakukan perawatan menarik minat penulis untuk membahas dan menyusun intervensi untuk penatalaksanaan gangguan mobilisasi yang dialami oleh klien.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Untuk mengidentifikasi gangguan mobilisasi yang dialami oleh klien Tn. S di Kelurahan Hajosari II Kecamatan Medan Amplas.

1.2.2 Tujuan khusus

1. Mampu melakukan tahap pengkajian asuhan keperawatan pada Tn. S demgan prioritas masalah gangguan mobilisasi.

2. Mampu menetapkan diagnosa keperawatan pda Tn. S dengan prioritas masalah gangguan mobilisasi.

3. Mampu menetapkan rencana intervensi asuhan keperawatan pada Tn. S dengan prioritas masalah gangguan mobilisasi.

4. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada Tn. S dengan prioritas masalah gangguan mobilisai.

5. Mampu melakukan evaluasi pada Tn. S dengan prioritas masalah gangguan moblisasi.

1.3 Manfaat 1. Responden

Meningkatkan mobilisasi klien selama proses perawatan. 2. Peneliti

Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap gangguan mobilissasi serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis.

3. Tenaga Kesehatan

Masukan agar tenaga kesehatan lebih bertanggung jawab dalam memberikan kontribusi penanganan masalah mobilisasi pada klien.

4. Bagi Instansi Pendidikan.

Sebagai tolok ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan penelitian untuk meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa khususnya mahasiwa DIII keperawatan,

5

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilisasi a. Defenisi

Mobilisasi adalah salah satu aspek kehidupan manusia yang dapat dilihat dan berkontribusi terhadap harga diri dan perasaan kesejahteraan. Individu menggunakan mobilisasi untuk berbagai tujuan (misalnya ekspresi emosi atau kepuasan terhadap kebutuhan dasar disertai isyarat nonverbal). Mobilisasi juga digunakan untuk menunjukkan pertahanan diri , melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari, dan berpartisipasi dalam aktivitas rekreasi. Untuk mempertahankan mobilisasi dan fungsi fisik yang optimal, sistem musculoskeletal tubuh dan sistem syaraf harus berada dalam kondisi baik (Potter & Perry, 2010).

b. Proses Keperawatan 1.Pengkajian

Pengkajian keperawana pada klien meliputi aspek mobilisasi dam imobilisasi. Perawat biasanya mengkji dan mengajukan pertanyaan tentang mobilisasi dan imobilisasi pengkajian. Pengkajian mobilisasi klien berfokus pada ROM, gaya berjalan, toleransi aktivitas, serta kesejajaran tubuh. Saat merasa ragu akan kemampuan klien, lakukan pengkajian mobilisasi dengan klien berbeda pada posisi yang paling mendukung dan berada pada tingkat mobilisasi yang tinggi sesuai dengan toleransi klien. Umumnya pengkajian pergerakan dimulai saat klien berbaring, kemudian mengkaji posisi duduk di tempat tidur, berpindah kursi, dan hal yang terakhir saat berjalan. Hal ini membantu keselamatan klien.

Selain itu, pengkajian keperawatan harus berfokus pada area fisiologis. Menurut (Potter & Perry, 2010), pengkajian yang harus dikaji pada gangguan mobilisasi yaitu:

1. Sistem Metabolisme

Saat mengkaji fungsi metabolik, gunakan pengukuran atrometri(ukur tinggi badan, berat badan, dan ketebalan kelipatan kulit) untuk mengavaluasi atrofi otot. Analisis juga catatan keluaran dan asupan cairan untuk melihat keseimbangan cairan. Apakah jumlah asupan sama dengan jumlah pengeluaran. Penghitungan asupan dan pengeluaran membantu perawat menentukan apakah keseimbangan cairan terjadi.

2. Sistem Pernafasan

Kaji sistem pernafasan setidaknya setiap dua jam pada klien yang aktivitasnya dibatasi inspeksi pergerakan dinding dada selama siklus inspirasi- ekspirasi penuh. Jika klien mengalami atelektasis, penggerakan dada biasanya asimetris. Auskultasi bagian paru secara keseluruhan untuk mengidentifikasi bunyi nafas yang berkurang, krekels, atau mengi. Fokuskan auskultasi bagian paru yang menggantung karena sekresi pulmonal cenderung berkumpul dibagian yang lebih rendah.

3. Sistem kardiovaskular

Pengkajian keperawatan pada sistem kardiovaskular pada klien yang imobilisasi meliputi memantau tekanan darah, mengevaluasi denyut nadi apikal dan perifer, serta mengobservasi tanda statis vena (misalnya edema dan penyumbatan luka).

7

4. Sistem Muskuloskeletal

Abnormalitas musculoskeletal diidentifikasi selama pengkajian keperawatan, meliputi menurunnya tonus dan kekuatan otot, kehilangan massa otot dan kontraktur. Pengukuran antropometri yang didapatkan sebelumnya dapat mengidentifikasikan kehilangan tonus otot dan massa otot.

5. Sistem Integumen

Kaji adanya kerusakan dan perubahan warna seperti pucat atau kemerahan pada kulit klien. Penggunaan peralatan yang telah distandarisasi secara konsisten, seperti Skala Beraden. Hal ini dapat membantu mengidentifikasi klien dengan risiko tinggi gangguan integritas kulit atau peerubahan diri keadaan kulit klien. 6. Sistem Eliminasi

Evaluasi status eliminasi klien pada setiap pergantian jam dinas, serta evaluasi asupan dan keluaran cairan setiap 24 jam. Bandingkan jumlahnya setiap waktu. Tentukan nahwa klien menerima jumlah dan jenis cairan yang tetap secara oral atau parenteral. Asupan dan keluaran yang tidak adekuat, atau ketidakseimbangan cairan dan elektronik akan meningkatkan risiko gangguan sistem renal, mulai dari infeksi berulang hingga gagal ginjal. Dehidrasi juga meningkatkan risiko kerusakan pada kulit, pembentukan trombus, infeksi respirasi dan konstipasi. Pengkajian status eliminasi meliputi pilihan diet yang adekuat, bunyi usus, serta frekuensi dan konsistensi pergerakan usus.

2.Analisa data

Data dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mngelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. data fokus adalah data

tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien (Potter & Perry, 2005).

Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang pasien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan pasien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkam data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi pasien. Selanjutnya data tersebut digunkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah pasien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien masuk kerumah sakit (Initial assesment),selama pasien dirawat secara terus menerus (ongoing assessment) (Potter & Perry, 2005)

3. Rumusan Masalah

Diagnosa keperawatan pada gangguan mobilisasi fisik harus aktual dan potensial berdasarkan pengumpulan data yang selama pengkajian dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter & Perry, 2006).

Contoh diagnosa NANDA untuk ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi:

1.Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan : - kesejajaran tubuh yang buruk

9

2. Risiko cedera yang berhubungan dengan : - ketidakmampuan mekanika tubuh - ketidaktepatan posisi

- ketidaktepatan teknik pemindahan

3. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan : - Penurunan rentang gerak

- Tirah baring

- Penurunan kekuatan

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan : - Stasis sekresi paru

- Ketidaktepatan posisi tubuh

5. Ketidakefektifan pola nafas yang berhubungan dengan : - Penurunan pengembangan paru

- Penumpukan sekresi paru - Ketidaktepatan posisi tubuh

6. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan ; - Pola nafas tidak efektif

- Penurunan pengembangan paru - Penumpukan sekresi paru

7. Gangguan integritas kulit atau risiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan:

- Keterbatasan mobilisasi - Tekanan permukaan kulit - Gaya gesek

8. Gangguan eliminasi urin yang berhubungan dengan: - Risiko infeksi

- Keterbatasan mobilisasi - Retensi urin

9.Inkontensia total yang berhubungan dengan: - Perubahan pola eliminasi

- Keterbatasan eliminasi

10. Risiko kekurangan volume cairan yang berhubungan dengan: - Penurunan asupan cairan

11. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan: - Pengurangan tingkat aktivitas

- Isolasi sosial

12. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan: - Keterbatasan mobilisasi

- Ketidaknyamanan 4.Perencanaan

Sistem perencanaan, perawat menggabungkan informasi dari berbagai sumber, misalnya pengetahuan tentang peran terapi pernafasan dan fisik, standar seperti petunjuk perawatan kulit yang berasal dari AHARQ dan WOCN, protocol untuk klien yang berisiko jatuh, perilaku seperti kreativitas dan ketekkunan, serta pengalaman masa lalu pada klien imobilisasi. Standar professional harus dipertimbangkan ketika Anda menhgembangkan rencana keperawatan (Potter & Perry, 2010)

11

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

B. ASUHAN KEPERAWATAN KASUS 1. Pengkajian

BIODATKPROA IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki Umur : 58 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam Pendidikan : SD

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Jl. Bajak II Gg.Salam Kel. Harjosari II Kecamatan Medan Amplas

Golongan Darah : O II. KELUHAN UTAMA

Tn. S mengatakan bagian tubuh sebelah kanan tidak dapat digerakkan secara sempurna.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Palliative

1. Apa penyebabnya

Riwayat hypertensi dapat memicu terjadinya penyakit stroke yang dialami pasien.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Hal-hal yang memperbaiki keadaan belum ada. B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan

Pasien mengatakan pada ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra terasa kaku.

2. Bagaimana dilihat

Pasien tidak mampu menggerakkan ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra dengan sempurna.

C. Region

1. Dimana lokasinya

Ekstremitas superior dekstradan ektremitas inferior dekstra. 2. Apakah menyebar

Tidak menyebar. D. Severity

Kekuatan otot yang berkurang pada separuh tubuh di daerah ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra.

E. Time

13

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Tn. S mengatakan pernah mengalami sakit hypertensi, riwayat perokok aktif.

B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

Tn. S mengatakan pengobatan dilakukan berobat ke rumah sakit dan beristirahat yang cukup.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Tn. S mengatakan orang tua tidak peernah mengalami sakit hypertensi

B. Saudara kandung

Tn. S mengatakan saudara kandung pernah mengalami sakit stroke dan sudah meninggal.

C. Penyakit keturunan yang ada

Tn. S mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan.

D. Anggota keluarga yang meninggal

Tn. S mengatakan anggota keluarganya yang meninggal adalah kakaknya.

E. Penyebab meninggal

Penyebabnya adalah stroke

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Tn. S optimis untuk semmbuh dari penyakitnya. B. Konsep diri

- Gambaran diri : Tn. S percaya diri dengan keadaannya sekarang. - Ideal diri : Tn. S ingin cepat sembuh seperti semula.

- Harga diri : Tn. S merasa senang sebagai kepala rumah tangga. - Peran diri : Tn. S merupakan kepala keluarga.

- Identitas : Tn. S adalah seorang ayah yang memiliki empat orang anak.

C. Keadaan emosi

Keadaan emosi masih dapat terkontrol. D. Hubungan sosial

- Orang yang berarti :

Tn. S mengatakan orang yang berarti adalah keluarganya. - Hubungan dengan keluarga :

Tn. S menjalin hubungan baik dengan keluarga. - Hubungan dengan orang lain :

Tn. S dapat berinteraksi dengan orang yang ada disekitarnya. - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

tidak ada hambatan dalam berhubungan. E. Spritual

- Nilai dan keyakinan

15

- Kegiatan ibadah

Tn. S beribadah sesuai ketentuan agamanya dan ikut perwiritan di masyarakat.

VII. STATUS MENTAL

- Tingkat kesadaran : Compos Mentis - Penampilan : Rapi

- Pembicaraan : Sesuai dengan keadaan klien

- Afek : Sesuai

- Interaksi selama wawancara : Kooperatif dan kontak mata ada - Persepsi : Tidak ada

- Proses fikir : Sesuai pembicaraan

- Memori : Masih dapat mengingat kejadian dulu dan sekarang

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum

Keadaan Tn. S pada saat dilakukan pengkajian, Tn. S tampak kesulitan dalam melakukan pergerakan dengan tangan kanan dan kaki kanan.

B. Tanda-tanda vital

- Suhu tubuh : 370C

- Tekanan darah : 160/110 mmHg - Nadi : 84x/menit - Pernafasan : 22x/menit - TB : 165 cm

C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut

- Bentuk : Simetris - Ubun- ubun : Simetris - Kulit kepala : Bersih Rambut

- Penebaran dan keadaan rambut : rambut bersih dan rapi - Bau : tidak berbau

- Warna kulit : hitam Wajah

- Warna kulit : hitam - Struktur wajah : lengkap Mata

- Kelengkapan dan kesimentrisan : lengkap dan simetris - Palpebra : normal

- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak pucat dan sclera

bewarna

Hidung

- Tulang hidung : simetris dan tidak ada kelainan - Lubang hidung : ukuran normal

- Cuping hidung : tidak ada kelainan Telinga

- Bentuk telinga : normal, simetris - Ukuran telinga : normal

17

- Lubang telinga : bersih tidak ada kotoran - Ketajaman pendengaran : normal

Mulut

- Keadaan bibir : kering - Keadaan gusi dan gigi : bersih

- Keadaan lidah : bewarna merah muda Leher

- Posisi trachea/thyroid : normal di medial, dan tidak ada tampak kelainan kelenjar thyroid

- Suara : normal

- Vena jugularis : tampak ketika berbicara Pemeriksaan integument

- Kebersihan : kulit bersih - Kehangatan : 370C

- Warna : hitam

- Turgor : kembali < 2 detik - Kelembaban : keadaan kulit lembab - Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum

- Frekuensi makan/hari : 3 kali/hari

- Nafsu/selera makan : Tn. S mengatakan pola makan

- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri - Alergi : tidak elergi makanan - Mual dan muntah : tidak ada mual dan muntah - Masalah makan dan minum : tidak ada masalah

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : tubuh Tn. S tampak bersih - Kebersihan gigi dan mulut : bersih

- Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih III. Pola kegiatan/aktivitas

- Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian atau total.

Saat ini aktivitas Tn. S terganggu karena mengalami sakit stroke seperti memegang gelas tidak dapat dengan menggunakan tangan kanan

IV. Pola eliminasi

Tn. S biasanya BAB satu hari sekali dan riwayat perdarahan saat BAB tidak ada. Pola BAK 5-6 kali sehari, dan tidak ada kesulitan BAK. Riwayat penyakit ginjal pada Tn. S tidak ada.

2. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. Ds:

Tn. S mengeluh bagian

ekstremitas superior dekstra dan inferior dekstra tidak dapat digerakkan secara sempurna Do:

- Kekuatan otot yang berkurang pada separuh tubuh di daerah

Patofisiologi penyakit stroke

Kerusakan neoromuskuler

Gangguan mobilisasi

19

ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior dekstra. - ROM

Fungsi syaraf motorik/sensorik

terganggu

Keterbatasan rentang gerak

Mobilisasi terganggu

2. Ds:

- Tn. S mengeluh nyeri kepala -Tn. S mengatakan nyeri dikepala timbtimbul sekali-kali dengan skala nyeri 4.

Do:

- TD 160/110 mmHg

Patofisiologis penyakit stroke

penurunan sirkulasi darah kejaringan otak

peningkatan tekanan intrakranial

nyeri kepala

Gangguan rasa nyaman nyeri

3. Rumusan Masalah

MASALAH KEPERAWATAN 1. Gangguan mobilisasi

2. Gangguan rasa nyaman nyeri

DIAGNOSA KEPERAWATAN(PRIORITAS)

1. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior dekstra dan ekstremitas inferior

dekstra ditandai dengan Tn. S mengatakan tidak dapat menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan secara sempurna.

2. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial ditandai dengan TD Tn. S 160/110 mmHg.

4. Perencanaan Asuhan Keperawatan

Hari/ Tanggal

No.

Ds Perencanaan Tindakan

Selasa 19/05/15

1. Tujuan:

- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mampu melakukan mobilitas fisik

Kriteria hasil:

- Tn. S dapat melakukan latihan rentang gerak pada sendi/eksterimtas yang lumpuh secara mandiri

- Menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji tingkat mobilisasi pasien secara

berkala

2. Kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur

3. Kaji tanda-tanda vital

4. Melibatkan pasien dalam perawatan untuk mengurangi depresi dan kebosanan yang berkaitan dengan terapi mobilisasi (ROM)

5. Ajarkan keluarga dalam melakukan

1. Menunjukkan perubahan tingkatan mobilitas pasien setiap

hari

2. Menentukan perkembangan peningkatan krkustsn otot/mobilitas sendi pasien

sebelum dan sesudah dilakukan latihan rentang gerak (ROM)

3. Kelumpuhan otot

mempengaruhi sirkulasi pada ekstremitas

21

latihan rentang gerak mobilisasi (ROM) sesuai dengan jadwal terapi

4. Peran pasien mendukung motivasi diri untuk menikmati pengobatan dan perawatan diberikan

5. Peran keluarga sangat membantu peningkatan kesehatan pasien dalam mobilisasi fisik dirumah

Hari/ Tanggal

No.

Ds Perencanaan Tindakan

Selasa 19/05/15

1. Tujuan:

- Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien menyatakan nyeri hilang dengan spasme terkontrol.

Kriteria hasil:

- Wajah pasien tampak rileks dan mampu istirahat atau tidur dengan tenang

Rencana Tindakan Rasional 1. Kaji skala nyeri, catat intensitasnya

(dengan skala 0-10), karakteristiknya (missal:berat, berdenyut, konstan), lokasinya, lamamya, faktor yang memperburuk atau meredahkan kepala

2. Kaji tanda-tanda vital

3. Ajarkan teknik relaksasi nyeri dengan cara Tarik nafas dalam

1. Mengetahui skala nyeri merupakan pengalaman subjektif dan harus dijelaskan

oleh pasien

2. Perubahan vital sign menunjukkan pola sensasi nyeri pada pasien

3. Teknik relaksasi dapat meminimalisasi nyeri

4. Ajarkan keluarga pasien untuk melakukan teknik relaksasi pada pasien

mendukung menimalisasi nyeri

5. Implementasi dan Evaluasi

Hari/ Tanggal

No.

Ds Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)

Selasa 19/05/15

1. a. Mengkaji tanda-tanda vital

b. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5) secara teratur

S: - Tn. S

menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O:

- Tanda-tanda vital TD: 160/110 mmHg HR: 84x/i RR: 22x/i A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan Selasa 19/05/15

2. a.Mengkaji skala nyeri, catat intensitasnya (dengan skala 0-10)

S:

23

b. melakukan teknik relaksasi nyeri Tarik nafas dengan cara Tarik nafas dalam c. mengajarkan keluarga Tn. S untuk melakukan teknik relaksasi pada Tn. S

nyeri pada kepala O:

Ekspresi wajah pasien masih tampak meringis kesakitan

A:

Masalah belum teratasi

P:

Intervensi dilanjutkan

24

A. Simpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S maka penulis menyimpulkan berdasarkan studi kasus sebagai berikut:

1. Hasil pengkajian pada Tn. S gangguan mobilisasi dengan stroke hemoragik adalah pada ekstremitas superior desktra dan ekstremitas imperior desktra tidak dapat digerakkan atau terjadi kelemahan.

2. Perumusan diagnose keperawatan pada Tn. S store hemoragik yaitu gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentan gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior desktra dan ekstremitan imperior desktra. 3. Perencanaan asuhan keperawatan yang dapat dibuat pada Tn. S gangguan

mobilisasi dengan stroke hemoragik antara lain: kaji kekuatan otot, kaji tingkat kemandirian dan aktivitas, dan ajarkan ROM aktif atau pasif.

4. Evaluasi keperawatan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan masalah teratasi.

B .Saran 1. Penulis

Penulis mampu meningkatkan dalam pemberian asuhan keperawatan kepada penderita stroke yang lebih berkualitas.

2. Institusi kesehatan

Bagi institusi pelayanan kesehatan, diharapkan dapat memberikan pelayanan dan mempertahankan hubungan kerja sama yang baik antara team kesehatan

25

dan klien yang ditujukan untuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien stroke pada khususnya diharapkan dirumah sakit mampu menyediakan fasilitas yang dapat mendukung kesembuhan pasien.

3. Dapat digunakan sebagai referensi dan pengetahuan yang mampu dikembangkan untuk memberikan pelayanan pada klien stroke yang lebih berkulitas dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan.

26

Anonim.(2010).Angka Kejadian Stroke di

Duni

Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan

GangguanSistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC

Tarwoto,dkk. (2007). Keperawatan Medical Bedah dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Sagung Seto.

Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC

Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

DX

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi

1 2. Selasa 19 Mei 2015 09.00 09.30 10.00 10.25 11.00

a. Mengkaji tanda-tanda vital klien

b. Mengkaji tingkat mobilisasi klien dengan (tiingkatan 0-4 secara berkala)

c. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsiaonal mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).

d. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan room pasif/aktif secara konsisten

a. Mengkaji skala nyeri, (dengan skala 0-10)

S: Pasien menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: Pasien merasa

susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot 2, tingkat mobilisasi 3 TD: 160/110 mmHg, HR:84x/I, RR: 22x/I,

Temp: 37,50c A: Masalah

belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

S: Pasien merasa nyeri pada

b. Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, perubahan frekuensi jantung atau pernafasan, tekanan darah c. Lakukan teknik relaksasi

nyeri, Tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing kepala dan tengkuk terasa berat. O: Ekspresi wajah pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

DX

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi

1. Rabu 20 Mei

2015

09.00 a. Mengkaji tanda-tanda vital klien.

b. Mengkaji tingkat mobilisasi klien dengan (tiingkatan 0-4 secara berkala)

c. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsiaonal mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).

d. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan room pasif/aktif secara konsisten

S: Pasien menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: Pasien merasa

susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot 2, tingkat

2. 11.00 _{a. Mengkaji skala nyeri,}

(dengan skala 0-10) b. Mengobservasi adanya

tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, perubahan frekuensi jantung atau pernafasan, tekanan darah c. Lakukan teknik relaksasi

nyeri, Tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing

d. Memberikan penkes tentang hipertensi. mobilisasi 3 TD: 160/110 mmHg, HR:84x/I, RR: 22x/I,

Temp: 37,50c A: Masalah

belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

S: Pasien masih merasa nyeri pada kepala dan tengkuk terasa berat. O: Ekspresi wajah pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

24 BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A.Simpulan

Setelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn. S maka penulis menyimpulkan berdasarkan studi kasus sebagai berikut:

1. Hasil pengkajian pada Tn. S gangguan mobilisasi dengan stroke hemoragik adalah pada ekstremitas superior desktra dan ekstremitas imperior desktra tidak dapat digerakkan atau terjadi kelemahan.

2. Perumusan diagnose keperawatan pada Tn. S store hemoragik yaitu gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentan gerak akibat kelumpuhan ekstremitas superior desktra dan ekstremitan imperior desktra. 3. Perencanaan asuhan keperawatan yang dapat dibuat pada Tn. S gangguan

mobilisasi dengan stroke hemoragik antara lain: kaji kekuatan otot, kaji tingkat kemandirian dan aktivitas, dan ajarkan ROM aktif atau pasif.

4. Evaluasi keperawatan menunjukkan peningkatan kekuatan otot dan masalah teratasi.

B .Saran 1. Penulis

Penulis mampu meningkatkan dalam pemberian asuhan keperawatan kepada penderita stroke yang lebih berkualitas.

2. Institusi kesehatan

Bagi institusi pelayanan kesehatan, diharapkan dapat memberikan pelayanan dan mempertahankan hubungan kerja sama yang baik antara team kesehatan

25

dan klien yang ditujukan untuk meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal pada umumnya dan klien stroke pada khususnya diharapkan dirumah sakit mampu menyediakan fasilitas yang dapat mendukung kesembuhan pasien.

3. Dapat digunakan sebagai referensi dan pengetahuan yang mampu dikembangkan untuk memberikan pelayanan pada klien stroke yang lebih berkulitas dengan mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan.

26

DAFTAR PUSTAKA

Anonim.(2010).Angka Kejadian Stroke di

Duni

Muttaqin, Arif. (2008). Pengantar Asuhan Keperawatan Klien dengan

GangguanSistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.

Potter & Perry. (2010). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: EGC

Tarwoto,dkk. (2007). Keperawatan Medical Bedah dengan Gangguan Sistem

Persarafan. Jakarta: Sagung Seto.

Potter & Perry. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Edisi 4. Jakarta: EGC

Lampiran CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

DX

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan keperawatan Evaluasi 1 2. Selasa 19 Mei 2015 09.00 09.30 10.00 10.25 11.00

a. Mengkaji tanda-tanda vital klien

b. Mengkaji tingkat mobilisasi klien dengan (tiingkatan 0-4 secara berkala)

c. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsiaonal mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).

d. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan room pasif/aktif secara konsisten

a. Mengkaji skala nyeri, (dengan skala 0-10)

S: Pasien menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: Pasien merasa

susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot 2, tingkat mobilisasi 3 TD: 160/110 mmHg, HR:84x/I, RR: 22x/I,

Temp: 37,50c A: Masalah

belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

S: Pasien merasa nyeri pada

b. Mengobservasi adanya tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, perubahan frekuensi jantung atau pernafasan, tekanan darah c. Lakukan teknik relaksasi

nyeri, Tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing kepala dan tengkuk terasa berat. O: Ekspresi wajah pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 A: Masalah belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.

DX

Hari/

Tanggal Pukul Tindakan Keperawatan Evaluasi 1. Rabu

20 Mei 2015

09.00 a. Mengkaji tanda-tanda vital klien.

b. Mengkaji tingkat mobilisasi klien dengan (tiingkatan 0-4 secara berkala)

c. Mengkaji kekuatan

otot/kemampuan fungsiaonal mobilitas sendi dengan menggunakan (skala kekuatan otot 0-5).

d. Menginstruksikan klien untuk melakukan latihan room pasif/aktif secara konsisten

S: Pasien menyatakan belum mampu melakukan pergerakan dengan baik O: Pasien merasa

susah untuk melakukan pergerakan pada tubuhnya, kekuatan otot 2, tingkat

2. 11.00 _{a. Mengkaji skala nyeri,} (dengan skala 0-10) b. Mengobservasi adanya

tanda-tanda nyeri non verbal, seperti ekspresi wajah, gelisah, perubahan frekuensi jantung atau pernafasan, tekanan darah c. Lakukan teknik relaksasi

nyeri, Tarik nafas dalam dan imajinasi terbimbing

d. Memberikan penkes tentang hipertensi.

mobilisasi 3 TD: 160/110 mmHg, HR:84x/I, RR: 22x/I,

Temp: 37,50c A: Masalah

belum teratasi P: Intervensi

dilanjutkan

S: Pasien masih merasa nyeri pada kepala dan tengkuk terasa berat. O: Ekspresi

wajah pasien tampak meringis dengan skala nyeri 4 A: Masalah

belum teratasi P: Intervensi