G : 1 P : 0 A : 0 HPHT : 05 – 01 - 2013 TTP : 12 – 10 - 2013
No. Umur Komplikasi Masalah
Kondisi Anak
Penolong Kehamilan
Persalinan Nifas
1. Hamil
ini -
- -
-
7. Pemeriksaan Fisik A. Keadaan umum
Keadaan umum Ny. S saat ini masih terlihat pucat.
B. Tanda – Tanda vital
Suhu tubuh : 36
°C Tekanan Darah : 90 60 mmHg
Nadi : 86 x menit
Pernafasan : 22 x menit
Skala Nyeri : 4
TB : 16 3cm
BB : 55 kg
Hb : 9 grdl
C. Pemeriksaaan Head to toe Kepala dan rambut
Bentuk : bulat
Ubun – ubun : tertutupi rambut dan tidak terdapat Kelainan
Kulit Kepala : Bersih
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : merata dan baik Bau
: tidak berbau
Universitas Sumatera Utara
warna kulit : kuning langsat
Wajah
Warna kulit : kuning langsat
Struktur wajah : Bentuk wajah bulat, simetris.
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan :Bola mata simetris, pergerakan
bola mata normal Palpebra
: Normal Konjungtiva dan sclera
: Konjungtiva pucat, Sklera ikterik. Pupil
: Refleks terhadap cahaya normal. Cornea dan iris
: Kornea bening. Visus
: Tidak dikaji. Tekanan bola mata
: Tidak dikaji.
Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada kelainan
Lubang hidung : Normal, simetris, tidak ada polip.
Cuping hidung : Tidak terdapat cuping hidung
Telinga
Bentuk telinga : Bentuk daun telinga normal,
simetris, Ukuran telinga
: Normal Lubang telinga
: tidak ada serumen mapun cairan. Ketajaman pendengaran
: Tidak dikaji
Mulut dan faring
Keadaan bibir : kering, pecah-pecah, terlihat pucat tidak
ada tanda sianosis. Keadaan gusi dan gigi
: Gigi bersih, tidak terlihat perdarahan pada gusi.
Keadaan lidah : Bersih, normal, kekuatan otot lidah baik,
fungsi pengecapan baik. Orofaring
: tidak dikaji
Universitas Sumatera Utara
Leher
Trachea : Kedudukan trachea normal, tidak ada
massa ataupun nyeri tekan. Thyroid
: Tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid.
Suara : Suara jelas, tidak ada gangguan
komunikasi. Kelenjar limfe
: tidak dikaji Vena jugularis
: Teraba, lemah, tidak teratur. Denyut nadi karotis
: Teraba, lemah, tidak teratur.
Pemeriksaan Integument
Kebersihan : Bersih,
Kehangatan : Hangat
Warna : Kuning Langsat
Turgor : Kembali 2 detik
Kelembapan : Tidak Lembab.
Kelainan pada kulit : Tidak ada.
Pemeriksaan payudara dan ketiak.
Ukuran dan bentuk : Tidak dikaji.
Warna payudara dan aerola : Tidak dikaji.
Kondisi payudara dan putting : Tidak dikaji.
Produksi ASI : Tidak dikaji.
Aksila dan klafikula : Tidak dikaji.
Pemeriksaan thorakdada
Inspeksi thorak : Tidak dikaji.
Pernafasan : Nafas Ny. S normal, frekuensi
nafas 22xmenit, suara nafas vesikuler. Tanda kesulitan bernafas
: tidak terdapat kesulitan bernafas
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : tidak dikaji
Perkusi : tidak dikaji
Universitas Sumatera Utara
Auskultasi : tidak dikaji
Pemeriksaan jantung
Inpeksi : tidak dikaji
Auskultasi : tidak dikaji
Perkusi : tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : Bentuk bulat lonjong
Auskultasi : tidak dikaji
Palpasi : Tidak dikaji
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
Genitalia : Tidak dikaji
Anus dan perineum : Tidak dikaji
Pemeriksaan musculoskeletalekstremitas :Tidak dikaji Fungsi neurologi
:Tidak dikaji Fungsi motorik
:Tidak dikaji
8. Kebiasaan Sehari - hari Pola makan dan minum