5
1. Pernyataan Pimpinan Lembaga
Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Satuan
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Satuan
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai
dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Dibuat di
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pada tanggal
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang menyatakan,
. .
Dilengkapi dengan stempel lembaga bersangkutan
BAGIAN PERTAMA
PERNYATAAN DAN IDENTITAS
6
2. Identitas PKBM dan Pengisi Instrumen A. Identitas PKBM
Nama Satuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nama Program : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jenis layanan yang diselenggarakan PKBM :Paket kesetaraan ABC, Keaksaraan, Life Skill,
PAUD, Kursus, Desakelompok binaan Surat Ijin Operasional Satuan
- Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Diterbitkan oleh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nomor Rekening : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Akte Pendirian dari Notaris - Nomor
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tanggal
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Ditandatangi oleh
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal, Bulan dan Tahun penyelenggaraan dimulai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KabupatenKota
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provinsi
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Telepon
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor HP
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Faksimili
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Website
: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riwayat akreditasi
- Nilai akreditasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Nomor SK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
- Lembaga akreditasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
B. Identitas Pengisi Instrumen
Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal Pengisian : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tanda tangan :
1.1. KOMPETENSI LULUSAN
1 1.1.1. Apakah PKBM memiliki rumusan SKL untuk program utama pendidikan kesetaraan dan
pelatihankursus terstruktur yang diselenggarakan yang disusun berdasarkan ketentuan BSNP atau ketentuanunsur lainnya?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 1.1.2. apakahPKBM memiliki rumusan capaian pembelajaran untuk program keaksaraan, PAUD, dan
program-program pendukung yang diselenggarakan life skill, TBM, dll yang disusun berdasarkan ketentuanunsur yang relevan?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.1. JENIS PROGRAM LAYANAN
3 2.1.1. Jenis program layanan apa sajakah yang diselenggarakan di PKBM?
Paket A Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paket B Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Paket C Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kelompok Bermain KB Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taman Penitipan Anak TPA Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Satuan PAUD Sejenis SPS Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan keaksaraan dasar Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan keaksaraan usaha mandiri Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pendidikan kecakapan hidup Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Taman Bacaan masyarakat TBM Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
2. STANDAR ISI
INSTRUMEN PEMETAAN MUTU PKBM
8 Lainnya: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4 2.1.2. Apakah PKBM telah memiliki desa binaan untuk pengembangan programnya?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. KURIKULUM
5 2.2.1. Apakah PKBM mempunyai struktur kurikulum untuk setiap jenis program utamanya?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6 2.2.2. Apakah PKBM mempunyai acuan kurikulum?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 2.2.3. Apakah program PKBM melakukan peninjauan kurikulum
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.3. BEBAN BELAJAR
8 2.3.1. Berapakah jumlah seluruh jam belajar yang dialokasikan untuk setiap jenis program pendidikan
yang diselenggarakan di PKBM? Jenis Program
Jumlah Mata Pelajaran Jumlah Jam Belajar
Paket A Paket B
Paket C Pendidikan Keaksaraan Dasar
Pendidikan Keaksaraan Mandiri Pendidikan Kecakapan Hidup
PAUD Kursus Terstruktur
TBM Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . .
9 2.3.2. Bagaimanakah proporsi jam pelajaran teori dan praktek di setiap program utama yang
diselenggarakan di PKBM? jam pelajaran teori lebih banyak daripada jam pelajaran praktik,
alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam pelajaran praktik lebih banyak daripada jam pelajaran teori,
alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . jam pelajaran teori dan jam pelajaran praktik beranding seimbang,
alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.4. KALENDER PENDIDIKAN
10 2.4.1. Apakah PKBM membuat kalender pendidikan sendiri?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
3.1. PERENCANAAN PEMBELAJARAN
11 3.1.1. Apakah program PKBM memiliki silabus untuk mata pelajaran pada program utama pendidikan
kesetaraan, keaksaraan, PAUD, dan pelatihankursus terstruktur yang diselenggarakan Ya
Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12 3.1.2. Apakah program PKBM memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran RPP untuk setiap jenis
program utama yang diselenggarakan? Ya
Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untuk program pendidikan keaksaraan, program lainnya menyesuaikan bentuk dan formatnya
13 3.1.2. Apakah RPP setiap mata pelajaran yang ada di program PKBM disusun oleh tutor masing-masing?
Ya Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN
14 3.2.1. Bagaimanakah pola pengelolaan kelas yang digunakan oleh para pendidik di setiap jenis program
layanan yang diselenggarakan di program PKBM? Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 76-100 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan
di RPP setiap mapel Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 51-75 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di
RPP setiap mapel Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 26-50 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di
RPP setiap mapel Tatap muka, tutorial, dan mandiri pad 1-25 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di
RPP setiap mapel Tidak melaksanakan tatap muka, tutorial, dan mandiri pada kegiatan pembelajarannya yang
ditunjukkan di RPP setiap mapel
15 3.2.2. Metode pembelajaran apa sajakah yang digunakan oleh para pendidik di setiap program layanan
yang diselenggarakan di program PKBM? pilihan jawaban boleh lebih dari satu Ceramah
Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanya jawab
Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusi
Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tusa kelompok
Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tugas individual
Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Latihan mengerjakan soal ujian
Ya Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. STANDAR PROSES