Pernyataan Pimpinan Lembaga STANDAR KOMPETENSI LULUSAN STANDAR ISI

5

1. Pernyataan Pimpinan Lembaga

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Satuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat Satuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dengan ini menyatakan bahwa data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sebenarnya. Apabila data yang diberikan tidak benar, maka kami siap menerima segala konsekuensinya sesuai dengan hukum dan peraturan yang berlaku. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Dibuat di : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pada tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yang menyatakan, . . Dilengkapi dengan stempel lembaga bersangkutan BAGIAN PERTAMA PERNYATAAN DAN IDENTITAS 6

2. Identitas PKBM dan Pengisi Instrumen A. Identitas PKBM

Nama Satuan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nama Program : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jenis layanan yang diselenggarakan PKBM :Paket kesetaraan ABC, Keaksaraan, Life Skill, PAUD, Kursus, Desakelompok binaan Surat Ijin Operasional Satuan - Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Diterbitkan oleh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Rekening : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NPWP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Akte Pendirian dari Notaris - Nomor : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Tanggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Ditandatangi oleh : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal, Bulan dan Tahun penyelenggaraan dimulai : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . KabupatenKota : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Provinsi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Telepon : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor HP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nomor Faksimili : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . e-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Website : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Riwayat akreditasi - Nilai akreditasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Nomor SK : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Lembaga akreditasi : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

B. Identitas Pengisi Instrumen

Nama : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Jabatan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanggal Pengisian : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanda tangan :

1.1. KOMPETENSI LULUSAN

1 1.1.1. Apakah PKBM memiliki rumusan SKL untuk program utama pendidikan kesetaraan dan pelatihankursus terstruktur yang diselenggarakan yang disusun berdasarkan ketentuan BSNP atau ketentuanunsur lainnya? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.1.2. apakahPKBM memiliki rumusan capaian pembelajaran untuk program keaksaraan, PAUD, dan program-program pendukung yang diselenggarakan life skill, TBM, dll yang disusun berdasarkan ketentuanunsur yang relevan? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. JENIS PROGRAM LAYANAN

3 2.1.1. Jenis program layanan apa sajakah yang diselenggarakan di PKBM? Paket A ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paket B ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Paket C ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Kelompok Bermain KB ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taman Penitipan Anak TPA ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Satuan PAUD Sejenis SPS ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pendidikan keaksaraan dasar ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pendidikan keaksaraan usaha mandiri ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pendidikan kecakapan hidup ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Taman Bacaan masyarakat TBM ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

2. STANDAR ISI

INSTRUMEN PEMETAAN MUTU PKBM 8 Lainnya: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2.1.2. Apakah PKBM telah memiliki desa binaan untuk pengembangan programnya? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2. KURIKULUM

5 2.2.1. Apakah PKBM mempunyai struktur kurikulum untuk setiap jenis program utamanya? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 2.2.2. Apakah PKBM mempunyai acuan kurikulum? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2.2.3. Apakah program PKBM melakukan peninjauan kurikulum ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3. BEBAN BELAJAR

8 2.3.1. Berapakah jumlah seluruh jam belajar yang dialokasikan untuk setiap jenis program pendidikan yang diselenggarakan di PKBM? Jenis Program Jumlah Mata Pelajaran Jumlah Jam Belajar Paket A Paket B Paket C Pendidikan Keaksaraan Dasar Pendidikan Keaksaraan Mandiri Pendidikan Kecakapan Hidup PAUD Kursus Terstruktur TBM Lainnya . . . . . . . . . . . . . . . . 9 2.3.2. Bagaimanakah proporsi jam pelajaran teori dan praktek di setiap program utama yang diselenggarakan di PKBM? ฀ jam pelajaran teori lebih banyak daripada jam pelajaran praktik, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ฀ jam pelajaran praktik lebih banyak daripada jam pelajaran teori, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ฀ jam pelajaran teori dan jam pelajaran praktik beranding seimbang, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.4. KALENDER PENDIDIKAN

10 2.4.1. Apakah PKBM membuat kalender pendidikan sendiri? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

3.1. PERENCANAAN PEMBELAJARAN

11 3.1.1. Apakah program PKBM memiliki silabus untuk mata pelajaran pada program utama pendidikan kesetaraan, keaksaraan, PAUD, dan pelatihankursus terstruktur yang diselenggarakan ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1.2. Apakah program PKBM memiliki Rencana Pelaksanaan Pembelajaran RPP untuk setiap jenis program utama yang diselenggarakan? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Untuk program pendidikan keaksaraan, program lainnya menyesuaikan bentuk dan formatnya 13 3.1.2. Apakah RPP setiap mata pelajaran yang ada di program PKBM disusun oleh tutor masing-masing? ฀ Ya ฀ Tidak, sebutkan alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.2. PELAKSANAAN PEMBELAJARAN

14 3.2.1. Bagaimanakah pola pengelolaan kelas yang digunakan oleh para pendidik di setiap jenis program layanan yang diselenggarakan di program PKBM? ฀ Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 76-100 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel ฀ Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 51-75 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel ฀ Tatap muka, tutorial, dan mandiri pada 26-50 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel ฀ Tatap muka, tutorial, dan mandiri pad 1-25 kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel ฀ Tidak melaksanakan tatap muka, tutorial, dan mandiri pada kegiatan pembelajarannya yang ditunjukkan di RPP setiap mapel 15 3.2.2. Metode pembelajaran apa sajakah yang digunakan oleh para pendidik di setiap program layanan yang diselenggarakan di program PKBM? pilihan jawaban boleh lebih dari satu Ceramah ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tanya jawab ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diskusi ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tusa kelompok ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tugas individual ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Latihan mengerjakan soal ujian ฀ Ya ฀ Tidak, alasannya . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3. STANDAR PROSES