27. KODE POS 23. RW
24. RT
26. KABUPATENKOTA 25. KECAMATAN
22. DESAKELURAHAN 20. TIPE NOMOR
21. NOMOR 18. TIPE JALAN
19. NAMA JALAN 17. NAMA LOKASI
16. TIPE LOKASI 13. NPWP
15. EMAIL 14. NOMOR TELEPON
12. NAMA 7. LOKASI
b. Orang Pribadi e. Sengketa
10. JENIS
11. STATUS Bentuk Badan Hukum
Gelar a. Badan
a. Pemilik c. Pengelola
d. Pemakai b. Penyewa
C. INFORMASI SUBJEKWAJIB PAJAK 8. KABUPATENKOTA
9. PROVINSI c. Penghapusan
b. Offshore 4. JENIS
3. NOP ASAL B. INFORMASI LETAK OBJEK PAJAK
2. NOP
c. Tubuh Bumi No. Formulir
TAHUN PAJAK .........
Bagian yang berwarna gelap diisi oleh petugas
KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK
KANTOR WILAYAH DJP ............... SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
PBB MINYAK BUMI DAN GAS BUMI
A. INFORMASI NOMOR OBJEK PAJAK 1. JENIS TRANSAKSI
a. Pendaftaran
5. STATUS WILAYAH KERJABLOKWILAYAH SEJENISNYA a. Eksplorasi
6. NAMA WILAYAH KERJA BLOK WILAYAH
SEJENISNYA a. Onshore
b. Eksploitasi Kantor Pelayanan Pajak ...............
b. Pemutakhiran
-2-
- Dalam hal ditandatangani oleh kuasa, SPOP harus dilampiri dengan Surat Kuasa Khusus. - Batas waktu pengembalian SPOP selambat-lambatnya 30 tiga puluh hari setelah diterima oleh subjek pajak atau
Wajib Pajak sesuai dengan Pasal 9 ayat 2 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan Bangunan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1994.
33. NAMA LENGKAP 34. JABATAN
32. TANDA TANGAN 31. TANGGALBULANTAHUN
F. PERNYATAAN SUBJEKWAJIB PAJAK
Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas, dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan Pasal 9 ayat 2 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1985 tentang Pajak Bumi dan
Bangunan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1994. b. LSPOP PBB Migas Offshore kode L01-32
c. LSPOP PBB Migas Bangunan Umum kode L02-31 d. LSPOP PBB Migas Bangunan Khusus kode L02-32
e. LSPOP PBB Migas Tubuh Bumi kode L03-31 M
2
M
2
E. JUMLAH LSPOP 30. JUMLAH LEMBAR
29. LUAS BANGUNAN
a. LSPOP PBB Migas Onshore kode L01-31
D. INFORMASI LUAS BUMI DAN BANGUNAN 28. LUAS BUMI
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK
PBB MINYAK BUMI DAN GAS BUMI PERHATIAN:
1. Formulir ini harus diisi dengan jelas, benar, dan lengkap. 2. Pengisian
‘huruf’ dimulai dari kiri ke kanan menggunakan huruf kapital.
3. Pengisian
‘angka’ dimulai dari kiri ke kanan dengan ketentuan angka
terakhir pada kotak paling kanan. 4. Dalam hal terdapat isian yang tidak diisi, dicantumkan tanda strip
“-“ atau “NIHIL” pada kolombaris isian.
No. Formulir : Diisi oleh petugas.
KANTOR WILAYAH DJP : Diisi oleh petugas.
KANTOR PELAYANAN PAJAK
: Diisi oleh petugas. TAHUN PAJAK
: Diisi dengan tahun pajak. 1. JENIS TRANSAKSI
: Diisi oleh petugas. A. INFORMASI NOMOR OBJEK PAJAK
2. NOP : Diisi oleh petugas.
3. NOP ASAL : Diisi oleh petugas.
B. INFORMASI LETAK OBJEK PAJAK 4. JENIS
