FORMULIR PENDAFTARAN BANTUAN PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS BAGI MASYARAKAT BOJONEGORO
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 20142015
1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap Tempat Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Alamat Surat Menyurat
Alamat: Kota:
Kodepos:
Alamat Tetap
Alamat: Kota:
Kodepos:
Telepon Faksimili Telepon Rumah
Faksimili E-mail
Telepon Genggam Apakah Anda ber - KTP
Bojonegoro?
Ya Tidak
No KTP Passport
2. PILIHAN UNIVERSITAS
Bidang Studi
Fakultas Teknik, Program Studi: ___________________________________ Fakultas Ekonomi, Program Studi: _________________________________
Akan mendaftar ke Universitas:
Universitas Negeri Malang; Universitas Brawijaya;
UIN Maliki Malang; Universitas Airlangga;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya ITS; Universitas Negeri Surabaya.
Universitas lainnya, sebutkan: __________________________________
3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.
Tingkat Pendidikan
Nama Sekolah Lokasi
Tanggal Masuk Tanggal Lulus
Nilai Rata-rata Kelulusan
SD SMP
SMASMK Bidang Studi selama SMA
IPA IPS
Bahasa Lainnya:
Data SMA Nama SMA
Alamat lengkap SMA Alamat SMA:
Kota Kabupaten: Kode Pos: Propinsi
Nomor Telepon dan Fax SMA: Alamat e-mail SMA:
Nama Kepala Sekolah Nomor Handphone Kepala Sekolah
Hasil Akademik selama SMA Nilai Rata-rata Rapot
KelasSemester X - 1
X - 2 XI - 1
XI - 2 XII - 1
XII - 2 Nilai Rata – Rata Hasil Ujian Nasional
Nilai Rata – Rata STTB
4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Organisasi Lokasi
Tanggal Masuk
Tanggal Keluar
Jabatan Aktivitas
5. PENGHARGAAN KHUSUS PENCAPAIAN
Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.
Nama Institusi Tanggal
Penghargaan Diterima
Deskripsi Penghargaan
6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT
