Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi Keperawatan

No. Dx Hari/Tanggal Pukul Tindakan keperawatan dan Evaluasi I. Senin/17.06.13 21.00

07.00

14.Memantau Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi, reaksi pupil, ketajaman penglihatan, sakit kepala, tingkat kesadaran dan orientasi, memori, mood dan afek, refleks corneal, batuk dan muntah, tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian

15.Pantau status cairan EVALUASI

S: Klien mengatakan lemas O:

Klien dalam keadaan kompos mentis TD: 110/70mmHg

T: 36,5°C RR: 33x/i HR: 78x/i

Pemasukan dan pengeluaran cairan tidak seimbang

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Memantau kembali tanda-tanda vital Memantau kembali status cairan II. Senin/17.06.13 21.00

21.30

1. Memantau perdarahan

22.00

07.00

07.00

3. Mengatur ketersediaan darah untuk transfusi.

4. Memantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.

5. Mempertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran

EVALUASI

S : Klien mengatakan lemas dan muntah O:

1. Perdarahan dari vagina 70ml 2. Terpasang cairan infus NaCl 30gtt/i 3. Terpasang transfusi set 1 bag darah 4. Urine 200ml/8jam

Perdarahan pada saluran kencing 10ml

5. Muntah 1kali/hari A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1. Memantau kembali perdarahan 2. Memantau tetesan infus

3. Memantau jalannya transfusi

4. Memantau kembali kehilangan cairan

5. Memantau kembali cairan III. Senin/17.06.13 20.00

20.15

20.20

1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

2. Memperhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal.

07.00

07.00

07.20

program atau protocol.

5. Memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussamaul

6. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan. 7. Memberi posisi yang bagus agar

pernapasan pasien optimal. EVALUASI

S:

1. Klien mengatakan sesak napas 2. Klien mengerti atas informasi yang

disampaikan O:

1. RR: 34x/i

2. Terlihat pergerakan dada yang abnormal saat bernapas

3. Napas cuping hidung

4. Terpasang oksigen 3L dengan nasal kanul

5. Napas pendek dan cepat Dispneu, takipneu

6. Klien dapat mengikuti teknik relaksasi yang diberikan

7. Posisi semi folwer A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

1. Memantau kembali kecepatan, kedalaman dan usaha respirasi. 2. Perhatikan kembali pergerakan

3. Memantau kembali pemberian oksigen.

4. Memantau kembali pola napas. IV. Senin/17.06.13 06.00

06.00

1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan.

2. Memberikan makan bergizi, tinggi karbohidrat, dan bervariasi yang dapat dipilih

EAVALUASI

S: Klien mengatakan tidak nafsu makan O: Makanan yang dimakan 1/8 dari satu

porsi makan.

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1. Memberikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama

2. Memberikan makan bergizi, tinggi karbohidrat, dan bervariasi yang dapat dipilih

V. Senin/17.06.13 07.00

07.00

1. Mengkaji dan mendokumentasikan: warna dan konsistensi feses, tidak adanya bising usus dan distensi.

2. Mengidentifikasi factor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi

EVALUASI

S: Klien mengatakan tidak BAB selama 2 hari

1/8.

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1. Mengkaji kembali bising usus. 2. Mengkonsultasikan kepada bagian

gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

I. Selasa/18.06.13 21.00

07.00

1. Memantau Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi, reaksi pupil, ketajaman penglihatan, sakit kepala, tingkat kesadaran dan orientasi, memori, mood dan afek, refleks corneal, batuk dan muntah, tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian

2. Pantau status cairan EVALUASI

S: Klien mengatakan lemas O:

TD: 90/60mmHg T: 36°C

RR: 30x/i HR: 78x/i

Pemasukan dan pengeluaran cairan tidak seimbang

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Memantau kembali tanda-tanda vital Memantau kembali status cairan II. Selasa/18.06.13 21.00

21.30 22.00

1. Memantau perdarahan

2. Memberikan terapi IV sesuai anjuran. 3. Mengatur ketersediaan darah untuk

07.00

07.00

transfusi.

4. Memantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.

5. Mempertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

EVALUASI

S: Klien mengatakan lemas dan muntah O:

1. Perdarahan dari vagina 70ml

2. Terpasang cairan infus NaCl 30gtt/i

3. Terpasang transfusi set 1 bag darah

4. Urine 200ml/8jam

Perdarahan pada saluran kencing 10ml

5. Muntah 1kali/hari A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1. Memantau kembali perdarahan 2. Memantau tetesan infus

3. Memantau jalannya transfusi

4. Memantau kembali kehilangan cairan

5. Memantau kembali keakuratan cairan

III. Selasa/18.06.13 20.00

20.15

1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

2. Memperhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot bantu, serta retraksi otot

21.30

07.00

3. Memberikan oksigen sesuai dengan program atau protokol

4. Memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussamaul

EVALUASI

S: Klien mengatakan sesak O:

1. RR: 30x/i

2. Terlihat pergerakan dada yang abnormal saat bernapas

3. Terpasang oksigen 3L 4. Napas pendek dan cepa

Dispneu, takipneu A: masalah belum teratasi P: implementasi dilanjutkan

1. Memantau kembali kecepatan, kedalaman dan usaha respirasi. 2. Perhatikan kembali pergerakan

dada.

3. Memantau kembali pemberian oksigen.

4. Memantau kembali pola napas. IV. Selasa/18.06.13 07.00

07.00

1. Memberikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama

2. Memberikan makan bergizi, tinggi karbohidrat,dan bervariasi yang dapat dipilih

EVALUASI

S: klien mengatakan tidak nafsu makan. O: makanan yang dihabiskan hanya 1/5

dari porsi yang diberikan A: masalah belum teratasi P:

1. Memberikan kembali makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama.

2. Memberikan kembali makan bergizi, tinggi karbohidrat, dan bervariasi yang dapat dipilih

V. Selasa/18.06.13 1. Mengkaji dan mendokumentasikan: warna dan konsistensi feses, tidak adanya bising usus dan distensi.

2. Mengkonsultasikan kepada bagian gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

EVALUASI

S: Klien mengatakan tidak BAB selama 3 hari

O: Bising usus hipoaktif 4x/i Klien diberikan makanan berat A: masalah teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan

Mengkaji kembali bising usus

I. Jum’at/20.06.13 14.00 1. Memantau Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi, reaksi pupil, ketajaman penglihatan, sakit kepala, tingkat kesadaran dan orientasi, memori, mood dan afek, refleks corneal, batuk dan muntah, tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian

EVALUASI S: -

O:

TD: 180/50mmHg T: 35°C

RR: 35x/i HR: 78x/i

Pemasukan dan pengeluaran cairan tidak seimbang

GCS E3 V2 M5

A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

Memantau kembali tanda-tanda vital Memantau kembali status cairan II. Jum’at/20.06.13 21.00

21.30 22.00

07.00

07.00

1. Memantau perdarahan

2. Memberikan terapi IV sesuai anjuran. 3. Mengatur ketersediaan darah untuk

transfusi.

4. Memantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.

5. Mempertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

EVAUASI S: -

O:

1. Perdarahan dari vagina 90ml

2. Terpasang cairan infuse NaCl 30gtt/i

3. Terpasang transfusi set 1 bag darah

4. Urine 200ml/8jam

10ml

5. Muntah 1kali/hari A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1. Memantau kembali perdarahan 2. Memantau tetesan infus

3. Memantau jalannya transfusi

4. Memantau kembali kehilangan cairan

5. Memantau kembali keakuratan cairan

III. Jum’at/20.06.13 20.00

20.15

21.30

07.00

1. Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

2. Memperhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan intercostal.

3. Memberikan oksigen sesuai dengan program atau protokol

4. Memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussamaul

EVALUASI S: -

O:

1. RR: 35x/i

2. Terlihat pergerakan dada yang abnormal saat bernapas

3. Terpasang oksigen 6L dengan masker

A: masalah belum teratasi P: implementasi dilanjutkan

5. Memantau kembali kecepatan, kedalaman dan usaha respirasi. 6. Perhatikan kembali pergerakan

dada.

7. Memantau kembali pemberian oksigen.

8. Memantau kembali pola napas. IV. Jum’at/20.06.13 07.00

07.00

1. Memberikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama

2. Memberikan makan bergizi, tinggi karbohidrat, dan bervariasi yang dapat dipilih

EVALUASI S: -

O: klien tidak dapat makan, hanya minum sekita 100mL/8jam

A: masalah belum teratasi P:

1. Memberikan kembali makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama.

2. Memberikan kembali makan bergizi, tinggi karbohidrat, dan bervariasi yang dapat dipilih

V. Jum’at/20.06.13 07.00 1. Mengkaji dan mendokumentasikan: warna dan konsistensi feses, tidak adanya bising usus dan distensi.

EVALUASI S: -

O: bising usus hipoaktif 4x/i A: masalah belum teratasi P: intervensi dilanjutkan

1. Mengkaji kembali bising usus

2. Meminta program dari dokter untuk bantuan eliminasi

Daftar Pustaka

Judith M. Wilkinson, (2006), Buku Saku Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC, Jakarta: ECG

Lynda Jual, Carpenito, (2001), Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: ECG

Mubarak, I. Wahid, (2007), Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan Aplikasi Dalam Praktek. Jakarta: ECG

Potter, A, Perry, (2005), Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik, Ed. 4. Jakarta: ECG

Supriyanto, Wawan, (2010), Ancaman Penyakit Kanker,Cahaya Ilmu, Yogyakarta Sarwono, (2005), Ilmu Kandungan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo,

Universitas Indonesia, Jakarta

Tarwoto, Wartonah, (2006), Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan, edisi 3. Jakarta: Salemba Mardika

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

3.2Kesimpulan

Oksigenasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh serta menghembuskan karbondioksida sebagai hasil sisa oksidasi (Tarwoto, Wartonah, 2006).

Udara yang kita hirup akan dibawa oleh darah keseluruh tubuh. Terjadinya gangguan pada system peredaran darah maka menyebabkan terjadinya penghambatan dalam mengedarkan oksigen.

3.2Saran

Saran yang dapat penulis sampaikan adalah: a. Kepada bidang pendidikan

Terus menggunakan teori serta konsep yang sudah ada dan terus mengembangkan ilmu yang telah ada untuk pendidikan yang lebih baik lagi.

b. Kepada praktik keperawatan

Agar dapat meningkatkan lagi penanganan pada pasien dengan gangguan perfusi jaringan dan tidak hanya berhenti di sini dengan konsep dan teori yang sudah ada.

c. Kepada kebutuhan klien

Agar klien dapat melakukan semua asuhan dengan sendirinya jika memungkinkan dan membuat klien lebih mengerti tentang penanganan penyakitnya

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral pada Pasien Ca. Servix + Anemia. Pengertian Oksigenasi

Oksigen adalah suatu komponen gas dan unsur vital dalam proses metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel-sel tubuh. Oksigenasi adalah peristiwa menghirup udara dari luar yang mengandung oksigen ke dalam tubuh serta menghembuskan karbondioksida sebagai hasil sisa oksidasi (Tarwoto, Wartonah, 2006).

2.1.1 Pengkajian

Perawat melakukan pengkajian untuk mengidentifikasi klien yang beresiko tinggi atau memperlihatkan adanya gangguan perfusi jaringan serebral pada pasien Ca. Serviks (Potter & Perry, 2005).

Pada pasien dengan Ca. Serviks pengkajian yang dilakukan adalah sebagai berikut:

I. Identitas : Klien dapat mengatakan identitasnya dengan benar, dan termasuk didalamnya adalah nama, umur, jenis kelamin, suku/bangsa, agama, pekerjaan dan alamat (Potter&Perry, 2005).

II. Riwayat Keperawatan : Pengkajian terhadap pasien mengenai masalah pernapasan dulu dan sekarang; gaya hidup;adanya batuk; sputum; nyeri; dan adanya factor resiko untuk gangguan status oksigenasi.

A. Masalah pernapasan (dulu dan sekarang). B. Riwayat penyakit

1. Paparan lingkungn 2. Batuk

3. Bunyi napas

4. Faktor resiko penyakit paru 5. Frekuensi infeksi paru 6. Masalah penyakit lalu

C. Adanya batuk dan penanganan D. Kebiasaan merokok

E. Masalah pada fungsi sistem kardiovaskular F. Faktor yang memperberat masalah oksigenasi G. Riwayat penggunaan medikasi

H. Stressor yang dialami

I. Status kondisi kesehatan (Mubarak, 2007). III.Riwayat Obstetri :

A. Kapan pertama kali klien menarche, B. Bagaimana siklus menarche klien,

C. Bagaimanan konsistensi darah yang keluar, D. Apakah klien pernah abortus, berapa kali, E. Berapa kali klien partus (Sarwono, 2005). IV.Riwayat Perkawinan :

A. Pada umur berapa klien menikah,

B. Umur berapa klien memiliki anak pertama, C. Berapa kali klien menikah (Sareono, 2005). V. Riwayat Keluarga Berencana :

Apakah klien pernah menggunakan KB (Sarwono, 2005). VI.Pengkajian Fisik

A. Inspeksi

Mengamati dari ujung kepala sampai ujung kaki untuk mengkaji warna kulit dan membaran mukosa, penampilan umum, tingkat kesadaran, keadekuatan sirkulasi sistemik, pola pernapasan dan gerak dinding dada.

B. Palapasi

Melakukan tes fremitus taktil pada dada dan punggung klien dengan memintanya menyebutkan angka ”tujuh puluh tujuh” secara berulang palapasi pada ekstremita untuk data sirkulasiperifer, adanya nadi perifer, temperatur kulit, warna dan pengisian kapiler.

C. Perkusi

Dilakukan untuk menentukan ukuran dan bentuk organ dalam, serta untuk mengkaji adanya abnormalitas cairan atau udara dalam paru.

D. Auskultasi

Bunyi yang terdengar digambarkan berdasarkan nada, intensitas, durasi dan kualitasnya (Potter&Perry, 2005).

2.1.2 Analisa data

Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontinu direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga mencakup hasil laboratorium, dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi, dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995).

Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan, membandingkan pola ini dengan pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (Potter & Perry, 2005).

Dari pengkajian di atas analisa data yang saya kumpulkan untuk masalah cairan dan elektrolit adalah:

Analisa Data Masalah Keperawatan

DS :

Nyeri Cemas

Tidak ada nafsu makan Berat badan menrun DO :

Perdarahan pervagina

Inspiculo partio rapuh, mudah berdarah Kurus, pucat

Anemis

Gangguan perfusi jaringan serebral

Hb kurang dari 9g/dL Ekspresi wajah cemas

Hypo albumin kurang dari 2,5

2.1.3 Rumusan masalah

Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005).

Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual (Potter & Perry, 2005).

Masalah utama pada kasus saya adalah: ” Gangguan Perfusi Jaringan (anemia) berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL”.

2.1.4 Perencanaan

Perencanaan menurut NIC NOC adalah: A. Hasil yang disarankan NOC

Status sirkulasi: rentang ketidakterhambatan aliran darah, satu arah dan pada tekanan yang sesuai, melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmoner dan sistemik.

Kemampuan kognitif: kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks.

Status neurologis: tingkat menerima, memproses dan merespon stimulus internal serta eksternal yang dilakukan oleh sistem saraf perifer dan saraf pusat.

Perfusi jaringan perifer: tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.

B. Tujuan/kriteria evaluasi

Menunjukkan status sirkulasi, ditandai dengan indikator berikut: TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada hipotensi orostatik

Tidak ada bising pembuluh darah besar

Menunjukkan kemampuan kognitif ditandai degan indikator:

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan

Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini Memproses informasi

Membuat keputusan dengan benar Intervensi Menurut NIC NOC adalah:

Peningkatan perfusi serebral: peningkatan keadekuatan perfusi dan pembatasan dari komplikasi untuk pasien yang mengalami atau beresiko unuk terjadi ketidakadekuatan perfusi cerebral.

Perawatan sirkulsi: peningkatan sirkulasi arteri dan vena.

Pemantauan tekanan intra kranial: pengukuran dan interpretasi data pasien untuk mengatur tekanan intra kranial.

Pemantauan neurologis: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mencegah atau mengurangi komplikasi neurologis.

Penatalaksanaan sensasi perifer: pencegahan atau pengurangan cedera atau ketidaknyamanan pasien dengan perubahan sensasi.

a. Pengkajian

Pantau hal-hal berikut:

i. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi ii. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.

iii. PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan

pengiriman oksigen ke jaringan.

iv. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.

v. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan. vi. Sakit kepala

vii.Tingkat kesadaran dan orientasi vii. Memori, mood dan afek

viii. Curah jantung

ix. Refleks corneal, batuk dan muntah

x. Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian xi. Pemantauan tekanan intra kranial:

Pantau tekanan intra krainal dan respon neurolgis pasien terhadap aktivitas perawatan

Panatau tekanan perfusi serebral

Perhatikan perbahan pasien sebagai respon terhadap stimuls Penatalaksanaan sensasi perifer:

Pantau adanya parestesi: mati rasa, dan kesumutan Pantau status cairan

b. Aktivitas kolaboratif:

i. Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang diharapkan.

ii. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intra vaskular iii. Berikan loop diuretik dan osmotik

iv. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°. c. Aktivitas lain

Perawatan sirkulasi NIC: gunakan stoking antiemboli bila diperlukan.

2.2Asuhan Keperawatan Kasus

Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini kasus yang saya ambil adalah Ca. Cerviks stadium IIIb + Anemia.

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian yang dilakukan kepada pasien dengan diagnosa Ca. Serviks + Anemia adalah sebagai berikut :

I. IDENTITAS PASIEN

Umur : 41 tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jl. Dokter Wahidin Tanggal Masuk RS : 17.06.2013

No. Register : 00.55.69.75 Ruangan/kamar : RB 1/ III4 Golongan Darah : AB

Tanggal Pengkajian : 17.06.2013 Tanggal Operasi : -

Diagnosa Medis : Ca. Serviks IIIb + anemia II. KELUHAN UTAMA :

Klien mengatakan keluarnya keputihan yang abnormal dan berbau busuk, serta keluarnya darah dari vagina diluar siklus haid dan sakit saat berkemih sekitar 60-70 ml.

III.RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/palliative

1. Apa Penyebabnya :

Klien mengatakan tidak mengetahui dengan pasti apa penyebab penyakitnya.

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :

Klien mengatakan jika beristirahat lalu menarik nafas serta tidak bekerja terlalu berat akan memperbaiki keadaannya. B. Quantity/quality

1. Bagaimana dirasakan :

Klien mengatakan bahwa ia terkadang merasakan nyeri di daerah sympisis pubis serta mengeluh lemas.

2. Bagaimana dilihat :

C. Region

1. Dimana lokasinya :

Klien mengatakan rasa nyeri tersebut terletak di sympisis pubis dan terkadang di vagina.

2. Apakah menyebar :

Klien mengatakan ada penyebaran nyeri, namun hanya sampai vagina.

D. Severity

Klien mengatakan aktivitasnya tidak terganggu selama ia sakit dan tidak mendapatkan perawatan di rumah.

E. Time

Klien mengatakan nyeri tersebut muncul dalam waktu yang sering namun sebentar.

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

Klien mengatakan pernah mengalami anemia, dengan Hb: 8g/dL B. Pengobatan/tindakan yang pernah dilkukan

Klien tidak pernah melakukan tindakan apapun. C. Pernah dirawat/dioperasi

Klien mengatakan pernah dirawat ketika melahirkan secara normal di klinik bidan dekat rumahnya.

D. Lama dirawat

Klien mengatakan ia mengalami perawatan selam tiga hari. E. Alergi

Klien mengatakan tidak pernah mengalami alergi. F. Imunisasi

Klien mengatakan ia mendapatkan imunisasi lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua

Klien mengatakan masih memiliki kedua orang tua dan masih sehat.

B. Saudara Kandung

Klien mengatakan memiliki tiga saudara kandung dan ketiganya sehat.

C. Penyakit Keturunan yang Ada

Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan. D. Anggota Keluarga yang Meninggal

Klien mengatakan belum ada anggota keluarga yang meninggal. VI.RIWAYAT OBSTETRIK

G : 3 P : 2 A : 1

No Umur Komplikasi/Masalah Kondisi Anak

Penolong Kehamilan Persalinan Nifas

1. 11 tahun

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Baik Bidan

2. 5 tahun

Tidak ada Tida ada Tidak ada

Baik Bidan

VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

Klien mengatakan ia hanya mengalami sakit perut biasa ketika menstruasi yang tidak teratur.

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri : klien mengerti saat ini ia sedang sakit. 2. Ideal diri : klien meyakini bahwa ia akan sembuh. 3. Harga diri : klien sedikit malu dengan penyakitnya

karena merasa bau.

4. Peran diri : klien menyadari dengan masuknya ia ke rumah sakit ia tidak dapat berperan sebagai seorang Ibu dan Isteri.

5. Identitas : klien adalah anak dari kedua orang tuanya, isteri dari suaminya, dan ibu dari kedua anaknya.

C. Keadaan emosi

Klien terlihat tenang, dan dapat mengendalikan emosinya dengan baik.

D. Hubungan sosial

1. Orang yang berarti :

Klien mengatakan orang yang sangat berarti bagi dirinya adalah keluarga, suami, anak.

2. Hubungan dengan keluarga :

Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan seluruh keluarga.

3. Hubungan dengan orang lain :

Klien terlihat dapat berhubungan dengan orang lain dengan cepat dan mudah.

4. Hambatan dalam brhubungan dengan orang lain :

Klien mengatakan dan terlihat tidak memiliki hambatan dalam berhubungan dengan orang lain dan orang yang berada satu ruangan dengannya.

E. Spiritual

1. Nilai dan Keyakinan :

Klien mengatakan bahwa ia beragama islam dan meyakini bahwa pasti ada jalan untuk sembuh.

2. Kegiatan ibadah :

Klien mengatakan sulit untuk beribadah dengan terpasangnya cairan infus.

VIII.PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum

Klien terlihat lemas dan terkadang merasakan nyeri di sympisis pubis, namun pada tanggal 20 Juni 2013 klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E3 V2 M5.

B. Tanda-tanda Vital

3. Nadi : 78x/i 4. Pernafasan : 33x/i 5. Skala Nyeri : 3

6. TB :162 Cm

7. BB : 55 Kg

C. Pemeriksaan Head to Toe Kepala dan rambut

1. Bentuk : rambut hitam, lurus dan panjang.

2. Ubun-ubun : terletak di tengah dan tidak ada nyeri tekan 3. Kulit kepala : kulit kepala bersih dan tidak ada luka Rambut

1. Penyebaran dan keadaan rambut : rambut menyebar rata dan lebat.

2. Bau : rambut klien tidak berbau.

3. Warna kulit : warna kulit putih dan tidak ada kemerahan. Wajah

1. Warna kulit : kulit wajah terlihat sedikit pucat.

2. Struktur wajah: wajah klien simetris dan tidak ada kelainan. Mata

1. Kelengkapan dan kesimetrisan : klien memiliki kedua bola mata yang masih bagus dan simetris.

2. Palpebra : tidak ptosis.

3. Konjungtiva dan sklera : konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik.

4. Pupil : refleks terhadap cahaya mengecil. 5. Cornea dan iris : bening.

6. Visus : tidak dikaji dengan benar namun klien masih dapat melihat dengan jelas.

7. Tekanan bola mata : tidak dikaji. Hidung

1. Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal, simetris dan tidak ada kelainan.

2. Lubang hidung : normal, simetris dan tidak ada polip.

3. Cuping hidung : klien bernapas menggunakan cuping hidung.

Telinga

1. Bentuk telinga : kedua daun telinga klien simetris dan normal.

2. Ukuran telinga : normal.

3. Lubang telinga : kedua lubang telinga klien bersih dan tidak ada serumen serta cairan.

4. Ketajaman pendengaran : baik, tidak ada masalah. Mulut dan faring

1. Keadaan bibir : mukosa bibir klien terlihat sedikit kering. 2. Keadaan gusi dan gigi : gusi dan gigi klien bersih.

3. Keadaan lidah : lidah klien bersih tidak terdapat luka. 4. Orofaring : ovula simetris.

Leher

1. Posisi trahea : posisi trachea klien terletak di tengah. 2. Thyroid : tidak ada pembengkakakan kelenjar thyroid. 3. Suara : suara jelas tidak ada gangguan komunikasi. 4. Kelenjar limfe : tidak dikaji.

5. Vena jugularis : teraba kuat dan teratur. 6. Denyut nadi karotis : teraba kuat dan teratur. Pemeriksaan integumen

1. Kebersihan ; kulit klien terlihat bersih tidak ada luka. 2. Kehangatan : tidak teraba hangat namun lembab.

3. Warna : kulit klien berwarna kuning langsat dan perifer sedikit dingin.

4. Turgor : turgor kulit kembali lambat >3 detik.

5. Kelembaban : kulit klien teraba lembab, tidak ada kulit kering.

Pemeriksaan payudara dan ketiak

1. Ukuran dan bentuk : kedua payudara klien simetris dan sama besarnya.

2. Warna payudara dan aerola : payudara klien berwarna kuning langsat dan aerola berwarna cokelat dan tidak ada kelainan.

3. Kondisi payudara dan puting : puting klien normal dan tidak terdapat luka.

4. Produksi ASI : saat ini tidak ada produksi ASI. 5. Aksilla dan claviculla : tidak terdapat pembengkakan. Pemeriksaan thoraks/dada

1. Inspeksi thoraks : thoraks klien terlihat normal

2. Pernapasan : frekuensi nafas 33x/i, irama cepat dan pendek, terlihat pegerakan tulang dada yang abnormal saat bernapas.

3. Tanda kesulitan bernapas : tidak terdapat tanda kesulitan bernapas.

Pemeriksaan paru

1. Palpasi getaran suara : terdapat vibrasi yang sama di kedua sisi pulmo.

2. Perkusi : terdengar resonan.

3. Auskultasi : suara nafas broncovesikuler. Pemeriksaan jantung

1. Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung, tidak ada pulsasi.

2. Palpasi : tidak ada pulsasi 3. Perkusi : terdengar dullness

4. Auskultasi : bunyi jantung normal, lup-dup. Pemeriksaan abdomen

1. Inspeksi : bentuk simetris dan cekung

2. Auskultasi : peristaltik usus klien hipoaktif 5 kali/ menit. 3. Palpasi : tidak ascites, dan tidak teraba benjolan.

4. Perkusi : terdengar tympani.

Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

1. Genitalia : rambut pubis klien ada, lubang uretra juga terlihat.

2. Anus dan perineum : lubang anus terlihat dan tidak terdapat kelainan.

Pemeriksaan muskoloskeletal/ekstremitas : otot simetris, kekuatan otot klien normal, pada daerah ekstremitas tidak terdapat sianosis dan edema.

Pemeriksaan neurologi : semua nervus klien normal.

Fungsi motorik : klien lemas, dan tidak bisa bergerak berpindah dari tempat tidur ke kursi tanpa bantuan orang lain.

Fungsi sensorik :klien dapat membedakan sentuhan, tajam tumpul, dan panas dingin.

Refleks : normal.

IX. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI A. Pola makan dan minum

1. Frekuensi makan/hari: tiga kali dan porsi makan yang dihabiskan 1/5 dari porsi makan yang disiapkan.

2. Nafsu/selera makan : nafsu makan klien berkurang. 3. Nyeri ulu hati : klien tidak mengalami nyeri ulu hati. 4. Alergi : klien tidak mengalami alergi pada makanan. 5. Mual dan muntah : klien mengalami mual dan muntah. 6. Waktu pemberian makan : pagi 06.00, siang 12.00, malam

18.00

7. Jumlah dan jenis makan : 1 porsi, makanan bubur.

8. Waktu pemberian cairan/minum : terus menerus karena terpasang infus.

9. Masalah makan dan minum : klien tidak mengalami kesulitan ketika makan/minum.

2. Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut klien terlihat bersih.

3. Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan klien terlihat bersih.

C. Pola kegiatan/aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebahagian Total

Mandi √

Makan √

BAB √

BAK √

Ganti pakaian √

D. Pola eliminasi 1. BAB

i. Pola BAB : dua kali sehari, namun saat ini klien sudah dua hari belum buang air besar.

ii. Karakter feses : keras dan berwarna kuning.

iii. Riwayat perdarahan : tidak ada riwayat perdarahan. iv. BAB terakhir : 16.06.2013

v. Diare : tidak ada.

vi. Penggunaan laksatif : tidak ada. 2. BAK

i. Pola BAK : 2-3 kali sehari dengan volume 200 mL per 8 jam

ii. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih: klien merasakan nyeri saat berkemih.

iii. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : tidak ada. iv. Penggunaan diuretik : tidak ada.

2.2.2 Analisa Data

Pengelompokan data berdasarkan kriteria klinis yang dapat saya ambil adalah :

No Data Masalah keperawatan

1. DS: Klien mengatakan tidak nafsu makan Keluar keputihan dan berbau

DO: Porsi makan yang dihabiskan 1/8 Perdarahan pervagina 60-70mL/hati Wajah sedikit pucat

HB 5g/dL Penurunan BB

BB sebelumnya: 55 Kg BB sekarang 50 Kg BBI: 55.8 kg

Gangguan perfusi jaringan serebral

2. DS : Klien mengatakan haus

Klien mengatakn mual, muntah Klien mengatakan lemas DO : Mukosa bibir kering

Penurunan haluaran urine: 200mL/8 jam Penurunan turgor kulit: >3 detik

Penurunan tekanan darah: 110/40mmHg Penurunan BB

BB sebelumnya: 55 Kg BB sekarang 50 Kg BBI: 55.8 kg

Kekurangan volume cairan dan elektrolit

3. DS: Klien mengatakan sesak napas Klien mengatakan susah bernapas DO: Dispneu, RR 35x/i

Napas cepat dan pendek Perubahan gerakan dada

Ketidakefektifan pola nafas

DO: BB menrurun

BB sebelumnya: 55 Kg BB sekarang 50 Kg BBI 55.8 kg

kebutuhan tubuh.

5. DS: Klien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB dan terakhir BAB feses keras

DO: Bising usus hipoaktif 5x/i

Konstipasi

2.2.3 Rumusan Masalah

Rumusan masalah didasarkan pada identifikasi kebutuhan klien (Potter & Perry, 2005). Masalah yang saya temukan pada klien adalah :

I. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL.

II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual dan muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8 jam.

III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.

IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan makanan yang dihabiskan hanya 1/8 porsi.

V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan mual, muntah serta bising usus hipoaktif 5x/i.

2.2.5 Perenanaan

Setelah mengkaji, mendiagnosis dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan perawatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan klien untuk setiap diagnosa (Gordon, 1994). Rumusan dan hasil yang diharapkan merupakan rencana keperawatan yang harus dipenuhi(Potter&Perry, 2005).

Maka perencanaan untuk kasus ini adalah :

I. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdaraha pervagina 60-70mL.

A. Hasil yang disarankan NOC

Status sirkulasi: rentang ketidakterhambatan aliran darah, satu arah dan pada tekanan yang sesuai, melalui pembuluh darah besar sirkulasi pulmoner dan sistemik.

Kemampuan kognitif: kemampuan untuk menjalankan proses mental yang kompleks.

Status neurologis: tingkat menerima, memproses dan merespon stimulus internal serta eksternal yang dilakukan oleh sistem saraf perifer dan saraf pusat.

Perfusi jaringan perifer: tingkat pengaliran darah melalui pembuluh darah kecil ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan.

B. Tujuan/kriteria evaluasi

Menunjukkan status sirkulasi, ditandai dengan indikator berikut: TD sistolik dan diastolik dalam rentang yang diharapkan Tidak ada hipotensi orostatik

Tidak ada bising pembuluh darah besar

Menunjukkan kemampuan kognitif ditandai degan indikator:

Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan usia serta kemampuan

Menunjukkan perhatian, konsentrasi, dan orientasi Menunjukkan memori jangka lama dan saat ini Memproses informasi

Membuat keputusan dengan benar C. Intervensi

A. Pengkajian

Pantau hal-hal berikut:

1. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi 2. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.

3. PaCO2, SaO2, dan kadar hemoglobin untuk menentukan

pengiriman oksigen ke jaringan.

4. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.

5. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan. 6. Sakit kepala

7. Tingkat kesadaran dan orientasi 8. Memori, mood dan afek

9. Curah jantung

10.Refleks corneal, batuk dan muntah

11.Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian 12.Pemantauan tekanan intra kranial:

Pantau tekanan intra krainal dan respon neurolgis pasien terhadap aktivitas perawatan

Panatau tekanan perfusi serebral

Perhatikan perbahan pasien ebagai respon terhadap stimuls 13.Penatalaksanaan sensasi perifer:

Pantau adanya parestesi: mati rasa, dan kesumuta. Pantau status cairan

B. Aktivitas kolaboratif:

i. Pertahankan parameter hemodinamik dalam rentang yang diharapkan.

ii. Berikan obat-obatan untuk meningkatkan volume intra vaskular iii. Berikan loop diuretik dan osmotik

iv. Tinggikan bagian kepala tempat tidur 0-45°. d. Aktivitas lain

Perawatan sirkulasi NIC: gunakan stoking antiemboli bila diperlukan.

II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual dan muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8jam

A. Hasil yang disarankan NOC

Keseimbangan elektrolit dan nonelektrolit dalam ruang intrasel dan ekstrasel tubuh.

B. Tujuan /kriteria evaluasi

Keseimbangan elektrolit dan Asam-Basa akan dicapai, dibuktikan dengan indikator berikut :

Frekuensi nadi dan irama dalam rentang yang diharapkan. Frekuensi irama dan napas dalam rentang yang diharapkan. Memiliki asupan dan haluaran yang seimbang.

Memiliki haemoglobin dan hemotokrit dalam batas normal. C. Intervensi Prioritas NIC

Pengelolaan Elektrolit: peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar elektrolit serum yang tidak normal atau di luar harapan.

Pengelolaan Cairan: peningkatan keseimbangan cairan dan pencegahan komplikasi akibat dari kadar cairan yang tidak normal atau di luar harapan.

Pengelolaan Cairan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk mengatur keseimbangan carian

Penglolaan Hipovolemia: ekspansi volume cairan intra vaskular pada pasien yang mengalami penurunan volume cairan.

Terapi IV: pemberian dan pemantauan cairan dan obat intravena. Pengelolaan syok, Volume: peningkatan keadekuatan perfusi jaringan untuk pasien dengan gangguan volume intravaskular yang berat.

a. Pengkajian

1. Pantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.

2. Observasi terhadap hilangnya cairan yang tinggi elektrolit (diare, drainase luka, pengisapan nasogastrik, diaforesis, dan drainase ileostomi).

Rasional: banyaknya cairan yang keluar akan menentukan tindakan keperawatan berikutnya

3. Panatau perdarahan (periksa semua sekresi dari adanya darah nyata atau darah samar).

Rasional: perdarahan yang tidak teratsi akan menyebabkan penurunan kesadaran.

4. Identifikasi faktor-faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi (obat-obatan, demam, stres dan program pengobatan).

5. Tinjau ulang elektrolit, terutama Natrium, Kalium, Florida dan kreatinin.

6. Kaji adanya vertigo atau hipotensi postural. 7. Kaji orientasi terhadap orang, tempat dan waktu.

Rasional: kekurangan cairan akan mengurangi kesadaran klien. 8. Pengelolaan Cairan (NIC):

Pantau status hidrasi (kelembaban membran mucosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah ortostatik).

Pantau hasil laboratorium yang relevan dengan keseimbangan cairan (kadar hemotokrit, BUN, albumin, protein total, osmolitas serum, dan beat jenis urine);

Timbang berat badan dan pantau kemajuannya;

Rasional: untuk menentukan kembalinya berat badan, maka kekurangan cairan teratasi.

Hitung atau timbang popok;

Pertahahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran.

Rasional: jika pemasukan dan pengeluaran seimbang, maka kekurangan cairan tidak akan terjadi.

b. Pendidikan untuk pasien/keluarga:

c. Aktivitas kolaboratif:

i. Laporkan dan catat haluaran kurang dari 300ml ii. Pengaturan Cairan NIC:

Atur ketersediaan produk darah untuk transfusi, bila perlu;

Berikan ketentuan penggantian nasogastrik berdasarkan haluaran, sesuai kebutuhan;

Berikan terapi IV sesuai dengan anjuran. d. Aktivitas lain

i. Bersihkan mulut secara teratur.

ii. Tentukan jumlah cairan yang masuk selama 24 jam, hitung asupan cairan yang diinginkan sepanjang siang, sore, dan malam hari.

iii. Pastikan bahwa pasien terhidrasi dengan baik sebelum dioperasi. iv. Posisikan dalam trendelednburg atau tinggikan kaki pasien bila

hipotensi, jika tidak merupakan kontraindikasi. v. Pengaturan Cairan NIC:

Tingkatkan asupan oral (berikan cairan oral yang disukai pasien, letakkan pada tempat yang mudah dijangkau, berikan sedotan dan berikan air segar), sesuai dengan keinginan.

Pasang kateter urine bila perlu;

Berikan cairan sesuai dengan kebutuhan.

III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.

i. Hasil yang diharapkan NOC

Status respirasi: Ventilasi: pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-paru.

Status tanda-tanda vital: suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu.

ii. Tujuan/kriteria evaluasi

Menunjukkan pola pernapasan yang efektif, dibuktikan dengan pernapasan yang tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital.

Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, ditandai dengan:

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas. Ekspansi dada simetris.

Napas pendek tidak ada. iii. Intervensi prioritas NIC

Pengelolaan jalan napas: fasilitasi untuk kepatenan jalan napas. Rasional: kebersihan jalan napas menentukan kepatenan pola napas. Pemantauan pernapasan: pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.

a. Pengkajian

i. Pantau adanya pucat dan sianosis. ii. Pantau efek obat pada status respirasi.

iii. Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada

iv. Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pasien dengan ventilator.

v. Pemantauan pernapasan NIC :

Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi;

Rasional : kecepadan dengan frekuensi yang normal menentukan pola napas normal.

Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal ; Rasional : tidak terjadi pergerakan dada saat bernapas normal

Panatau respirasi yang berbunyi, seperti mendengkur; Rasional: jika berbunyi, kemungkinan terjadi oedem paru Pantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussamaul

Rasional: menunjukkan kenormalan ppola napas Perhatikan lokasi trakea;

Auskultasi bunyi napas, perhatikan daerah penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi napas tambahan.

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas dan tersengal-sengal;

Catat perubahan pada nilai gas darah arteri (GDA) dengan tepat.

c. Pendidikan untuk pasien dan keluarga

1. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan.

2. Diskusikan perencanaan untuk perawatan di rumah. 3. Ajarkan cara batuk efektif.

4. Informasikan kepada klien/keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan.

5. Instruksikan kepada pasien/keluarga untuk memberitahu perawat jika terjadi ketidakefektifan pola pernapasan.

d. Aktivitas kolaboratif

1. Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis.

2. Laporkan perubahan bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum dan seterusnya, untuk keperluan protokol. 3. Berikan tindakan (bronkodilator) sesuai dengan program atau

protokol

4. Berikan tindakan nebulaizer ultrasonik dan udara pelembab atau oksigen sesuai dengan program atau protokol institusi. 5. Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan.

Spesifikasikan jadwal. e. Aktivitas lain

1. Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian. 2. Bantu pasien untuk menggunakan spirometer intensif , sesuai

dengan kebutuhan.

3. Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan. 4. Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk

6. Informasikan kepada pasien sebelum melakukan tindakan 7. Pertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul.. 8. Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan

ventilasi.

IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan porsi makan yang dihabiskan hanya 1/8.

A. Hasil yang diharapkan NOC

Status gizi: tingkat zat gizi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolik.

Asupan makanan dan carian: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama 24 jam.

Nilai gizi: keadekutan zat gizi yang dikonsumsi tubuh. B. Tujuan/kriteria hasil

Menunjukkan status gizi: asupan makanan, cairan, dan zat gizi ditandai dengan makanan oral, pemberian makan lewat selang, atau nutrisi parental total.

Asupan cairan atau oral IV.

Klien akan mempertahankan berat badan. C. Intervensi prioritas NIC

Pengelolaan gangguan makanan: pencegahan dan penanganan pembatasan diet yang berat dan aktivitas berlebih atau makanan dalam jumlah banyak dalam satu waktu dan mencahar makanan dan cairan.

Pengelolaan nutrisi: bantuan atau pemberian asupan diet makanan dan cairan yang seimbang.

Batuan menaikkan berat badan: fasilitasi pencapaian kenaikan berat badan.

a. Pengkajian

i. Identifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan.

b. Aktivitas lain

1. Berikan umpan balik positif pada pasien yang menujukkan peningkatan nafsu makan.

2. Berikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama.

3. Pengelolaan nutrisi NIC:

Tawarkan kudapan (minuman dan buah-buahan segar/jus buah) bila memungkinkan.

Berikan makan bergizi, tinggi karbohidrat,dan bervariasi yang dapat dipilih.

V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan mual, muntah serta bising usus 5x/i.

A. Hasil yang diharapkan NOC

Eleminasi defekasi: kemampuan saluran gastroinestinal membentuk dan mengeluarkan feses secara efektif.

B. Tujuan/kriteria hasil

Konstipasi tidak ada yang diindikasikan dengan ganggun eleminasi defekasi sebagai berikut:

Pola defekasi dalam rentang yang diharapkan; Feses lembut dan berbentuk.

C. Intervensi priorits NIC

Penatalaksanaan konstipasi/impaksi pencegahan dan penghilangan konstipasi/impaksi.

a. Pengkajian

i. Dapatkan data dasar pada program defekasi, aktivitas pengobatan, dan pola kebiasaan pasien.

ii. Kaji dan dokumentasikan: Warna dan konsistensi feses

Frekuensi, warna dan konsistensi feses

iii. Penatalaksanaan konstipasi/impaksi NIC: Pantau tanda dan gejala ruptur usus

Identifikasi factor yang dapat menyebabkan atau berkontribusi terhadap konstipasi.

b. Pendidikan untuk pasien/keluarga

1. Informasikan kepada pasien kemungkinan konstipasi yang dirangsang oleh obat.

2. Instruksikan kepada pasien dalam bantuan eliminasi defekasi yang akan meningkatkan pola defekasi yang optimal di rumah. 3. Ajarkan kepada pasien tentang efek diet.

4. Instruksikan pasien tentang konsekuensi penggunaan laksatif jangka panjang.

5. Tekankan penghindaran mengejan selama defekasi untuk mencegah perubahan pada tanda vital, sakit kepala atau perdarahan.

6. Penatalaksanaan kontipasi/impaksi NIC:

Ajarkan etiologi masalah dan rasional tindakan keperawatan kepada pasien.

Ajarkan kepada pasien/keluarga bagaimana untuk mempunyai catatan harian makanan.

c. Aktivitas kolaboratif

i. Konsultasikan kepada bagian gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

ii. Minta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi.

iii. Penatalaksanaan konstipasi/impaksi:

Konsultasikan kepada dokter tentang penurunan/peningkatan frekuensi bising usus.

d. Aktivitas lain

i. Ajarkan pasien untuk meminta obat nyeri sebelum defekasi untuk memudahkan keluarnya feses.

ii. Anjurkan aktivitas optimal untuk merangsang eliminasi defekasi pasien.

iii. Berikan privasi dan keamanan untuk pasien selama eliminasi defekasi.

iv. Berikan perawatan dalam sikap yang menerima, tidak menghakimi.

v. Sediakan cairan yang sesuai dengan pilihan pasien.

2.2.5 Implementasi

Impementasi merupakan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang dilakukan (Potter&Perry, 2005).

Implementasi yang saya lakukan dalam kaus ini adalah:

I. Gangguan perfusi jaringan berhubunhan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL

A. Pengkajian

Memantau hal-hal berikut:

1. Tanda vital: suhu tubuh, nadi, tekanan darah dan respirasi 2. PO2, PCO2, pH, dan kadar bikarbonat.

3. Ukuran, bentuk, kesimetrisan, dan reaksi pupil.

4. Diplopia, nistagmus, penglihatan kabur, ketajaman penglihatan. 5. Sakit kepala

6. Tingkat kesadaran dan orientasi 7. Memori, mood dan afek

8. Refleks corneal, batuk dan muntah

9. Tonus otot pergerakan motorik gaya berjalan dan kesesuaian 10.Penatalaksanaan sensasi perifer:

II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan 60-70mL, mual muntah serta penurunan haluaran urine 200mL/8jam.

A. Pengkajian

1. Memantau warna, jumlah, dan frekuensi kehilangan cairan.

2. Mengobservasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit.

3. Memantau perdarahan. 4. Pengelolaan cairan NIC :

Menimbang berat badan dan memantau kemajuannya B. Pendidikan untuk pasien/keluarga

Menganjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus. C. Aktivitas kolaboratif

1. Melaporkan dan mencatat haluaran kurang dari 300 ml.. 2. Pengaturan cairan NIC:

Mengatur ketersediaan darah untuk transfusi. Memberikan terapi IV sesuai anjuran.

III. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.

A. Pengkajian

1. Memantau adanya pucat dan sianosis. 2. Pemantauan pernapasan NIC :

Memantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi Memperhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan penggunaan otot bantu, serta retraksi otot supraklavikular dan interkostal ;

Memantau pola pernapasan : bradipnea, takipnea, hiperventilasi, pernapasan kussamaul

B. Pendidikan untuk pasien dan keluarga

1. Menginformasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan.

C. Aktivitas kolaboratif

1. Memberikan oksigen sesuai dengan program atau protokol institusi.

D. Aktivitas lain

1. Mempertahankan oksigen aliran rendah dengan nasal kanul. 2. Memberi posisi yang bagus agar pernapasan pasien optimal.

IV.Kurang nutrisi dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan mual dan muntah serta porsi makan yang dihabiskan 1/8.

A. Pengkajian

Mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat berpengaruh terhadap hilangnya nafsu makan.

B. Aktivitas lain

1. .Memberikan makanan yang sesuai dengan pribadi pasien, budaya, dan agama.

2. Pengelolaan nutrisi NIC:

Memberikan juice atau minuman

Memberikan makan bergizi, tinggi karbohidrat dan bervariasi yang dapat dipilih.

V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan mual, muntah dan dising usus 5x/i.

A. Pengkajian

1. Mengkaji dan mendokumentasikan: Warna dan konsistensi feses

Frekuensi, warna dan konsistensi feses

Tidak adanya bising usus dan distensi abdomen B. Aktivitas kolaboratif

1. Mengkonsultasikan kepada bagian gizi untuk meningkatkan serat dan cairan dalam diet.

2. Meminta program dari dokter untuk memberikan bantuan eliminasi.

2.2.6 Evaluasi

Evaluasi dari tindakan yang saya lakukan adalah:

I. Gangguan perfusi jaringan berhubunhan dengan perdarahan intra servikal ditandai dengan perdarahan pervagina 60-70mL.

S: Pasien tahu tanda-tanda perdarahan O: Perdarahan pervagina 60-70mL A: Gangguan perfusi jaringan serebral P: Ingatkan tanda-tanda perdarahan

II. Kekurangan volume cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif ditandai dengan perdarahan.

S: Pasien mengatakan haus, mual dan muntah. O: Muntah 2 kali per hari

A: Kekurarangan volume cairan elektrolit P: Selalu menghitung pengeluaran cairan

III.Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan ditandai dengan napas cuping hidung.

S: Pasien dapat melakukan napas dalam untuk mengurangi sesak. O: Terpasang oksigen 3 L engan nasal kanul

RR pasien: 33x/i

Pernapasan cuping hidung dan pergerakan dada abnormal berkurang

Dispneu

A: Ketidakefektifan pola napas

P: Memantau kemballi kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi.

IV.Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan hilangnya nafsu makan ditandai dengan makan yang tidak habis.

S: Klien mengetahui apa penyebab kehilanagn nafsu makan. O: Klien masih mual dan muntah

Porsi makan yang habis hanya 1/5 A: Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

P: Mengingatkan kepada klien untuh meningkatkan status gizinya agar kebutuhan metaboliknya terpenuhi.

V. Konstipasi berhubungan dengan ketidakseimbangan elektrolit ditandai dengan mual, muntah.

S: Klien mengetahui bagaimana konsistensi feses yang normal Pasien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB

BAB terakhir keras

O: Bising usus hipoaktif 5kali/i A: Konstipasi

BAB I PENDAHULUAN

1.1Latar belakang

Di seluruh dunia, ditemukan 400.000 kasus baru Ca. Serviks, 80% diantaranaya ditemukan di negara berkembang dan diperkirakan terdapat 200.000 hingga 300.000 wanita meninggal setiap tahunnya. Berdasarkan data yang diperoleh dari Poliklinik Kandungan RSUD Dr. Soetomo, angka kejadian kanker menempati urutan tertinggi (E. Sutarto, 1998).

Oleh karena itu, angka kejadian ini harus dikurangi dengan segera. Hal yang dapat dilakukan sebagai perawat adalah dengan memberikan perawatan dan menentukan prioritas masalah dengan benar dan tepat.

Kebutuhan dasar manusia menurut Abraham Maslow adalah setiap manusia memiliki lima kebutuhan dasar. Dasar paling bawah atau tingkat pertama, termasuk kebutuhan fisiologis seperti udara, air dan makanan. Tingkat kedua yaitu kebutuhan keamanan dan perlindungan, termasuk juga keamanan fisik dan psikologis. Tingkat ketiga berisi kebutuhan akan cinta dan memiliki, termasuk di dalamnya hubungan pertemanan, hubungan sosial, hubungan cinta. Tingkat keempat yaitu kebutuhan akan penghargaan diri,termasuk juga kepercayan diri, pendayagunaan, penghargaan, dan nilai diri. Tingkat terakhir merupakan kebutuhan aktualisasi diri, keadaan pencapaian potensi, dan mempunyai kemampuan untuk menyelesaikan masalah dan beradaptasi dengan kehidupan (Potter & Perry, 2005)

Dari pengkajian yang telah saya lakukan pada Ny. E saya menemukan lima masalah kebutuhan dasar. Pertama gangguan perfusi jaringan serebral, kedua kekurangan cairan dan elektrolit, ketiga ketidakefektifan pola napas, keempat nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dan yang kelima adalah gangguan eleminasi fekal. Melihat apa yang dikatakan Maslow, masalah keperawatan yang saya temukan pada Ny. E berada pada peringkat pertama. Maka semua masalah keperawatan tersebut harus segera diatasi. Namun, sebelum melakukan aktivitas keperawatan, seorang perawat harus mampu menentukan prioritas masalah keperawatan yang harus pertama sekali di perbaiki. Dalam kasus ini saya

mengangkat gangguan perfusi jaringan serebral sebagai prioritas dikarenakan klien mengalami perdarahan yang terus menerus dari vagina dan juga saluran kening sebanyak 60-70 ml. Perdarahan terjadi diakibatkan kanker telah menyebar sampai ke vagina dan saluran kencing, sehingga terjadi pelapukan pada kedua dinding tersebut. Jika perdarahan tidak diatasi dengan segera maka akan besar kemungkinan untuk klien mengalami perunan kesadaran.

Melihat dari apa yang menjadi prioritas Ny. E dan akibat yang akan terjadi, maka penulis mengangkat judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral”.

1.2Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Untuk memberikan asuhan keperawatan kepada ibu dengan Ca. Cerviks dengan masalah keperawatan utama oksigenasi; perfusi jaringan serebral.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Dapat melakuakan pengkajian terhadap ibu dengan Ca. Cerviks yang mengalami masalah oksigenasi; perfusi jaringan serebral

2. Dapat menentukan masalah prioritas serta masalah-masalah yang lain pada ibu dengan Ca. Cerviks.

3. Dapat menetapakan asuhan keperawatan pada ibu dengan Ca. Cerviks. 4. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada ibu dengan Ca. Cerviks. 5. Dapat melakukan evaluasi keperawatan pada ibu dengan Ca. Serviks. .

1.3Manfaat

Adapun manfaat yang diharapkan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah:

a. Manfaat untuk kegiatan belajar megajar

Dapat memberikan informasi, konsep atau teori dalam perkembangan ilmu pengetahuan yang berkaitan tentang asuhan keperawatan dengan masalah oksigenasi; perfusi jaringan serebral.

b. Manfaat untuk praktik keperawatan

Dapat memberikan masukan dalam melakukan asuhan keperawatan dengan masalah oksigenasi terutama kepada pasien dengan kanker serviks.

c. Manfaat untuk kebutuhan klien

Dapat memberikan masukan dan pengetahuan kepada klien mengenai perawatan untuk dirinya setelah keluar dari rumah sakit.

Asuhan Keperawatan pada Ny. E

dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral

di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh :

SALAMAH DURRIYAH HARAHAP 102500055

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

Kata Pengantar

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang senantiasa memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Tak lupa Selawat beriring salam penulis hadiahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam kebodohan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.

Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa banyak kesulitan yang dihadapi, namun berkat usaha dan ridho Allah SWT, penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan walaupun masih jauh dari kesempurnaan.

Dalam penulisan ini, penulis banyak menerima bantuan, bibmbingan dn motivasi dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Kedua orang tua dan keluarga tercinta, yang telah memberikan dorongan moril serta materil kepada penulis.

2. Bapak Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, Msc(CTM). Sp.A(k) selaku rektor Universitas Sumatera Utara

3. Bapak dr. Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibunda Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua prodi DIII keperawatan. 5. Ibunda Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku pembimbing dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Seluruh sahabat penulis yang turut dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

Wassalam, Medan, Juli 2013

Daftar Isi

Lembar pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi... iii

BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar belakang ... 1

1.2Tujuan ... 2

1.3Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 4

2.1.1 Pengkajian ... 4

2.1.2 Analisa Data ... 6

2.1.3 Rumusan Masalah ... 7

2.1.4 Perencanaan... 7

2.2 ... A suhan Keperawatan Kasus... 9

2.2.1 Pengkajian ... 9

2.2.2 Analisa Data ... 19

2.2.3 Rumusan Masalah ... 20

2.2.4 Perencanaan... 20

2.2.5 Implementasi ... 31

2.2.6 Evaluasi ... 34

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan ... 36

3.2 Saran ... 36

Daftar Pustaka ... 37 Lampiran

mengangkat gangguan perfusi jaringan serebral sebagai prioritas dikarenakan klien mengalami perdarahan yang terus menerus dari vagina dan juga saluran kening sebanyak 60-70 ml. Perdarahan terjadi diakibatkan kanker telah menyebar sampai ke vagina dan saluran kencing, sehingga terjadi pelapukan pada kedua dinding tersebut. Jika perdarahan tidak diatasi dengan segera maka akan besar kemungkinan untuk klien mengalami perunan kesadaran.

Melihat dari apa yang menjadi prioritas Ny. E dan akibat yang akan terjadi, maka penulis mengangkat judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral”.

1.2Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Untuk memberikan asuhan keperawatan kepada ibu dengan Ca. Cerviks dengan masalah keperawatan utama oksigenasi; perfusi jaringan serebral.

1.2.2 Tujuan Khusus

1. Dapat melakuakan pengkajian terhadap ibu dengan Ca. Cerviks yang mengalami masalah oksigenasi; perfusi jaringan serebral

2. Dapat menentukan masalah prioritas serta masalah-masalah yang lain pada ibu dengan Ca. Cerviks.

3. Dapat menetapakan asuhan keperawatan pada ibu dengan Ca. Cerviks. 4. Dapat melakukan asuhan keperawatan pada ibu dengan Ca. Cerviks. 5. Dapat melakukan evaluasi keperawatan pada ibu dengan Ca. Serviks. .

1.3Manfaat

Adapun manfaat yang diharapkan dari penulisan karya tulis ilmiah ini adalah:

a. Manfaat untuk kegiatan belajar megajar

Dapat memberikan informasi, konsep atau teori dalam perkembangan ilmu pengetahuan yang berkaitan tentang asuhan keperawatan dengan masalah oksigenasi; perfusi jaringan serebral.

b. Manfaat untuk praktik keperawatan

Dapat memberikan masukan dalam melakukan asuhan keperawatan dengan masalah oksigenasi terutama kepada pasien dengan kanker serviks.

c. Manfaat untuk kebutuhan klien

Dapat memberikan masukan dan pengetahuan kepada klien mengenai perawatan untuk dirinya setelah keluar dari rumah sakit.

Asuhan Keperawatan pada Ny. E

dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral

di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh :

SALAMAH DURRIYAH HARAHAP 102500055

Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan

Universitas Sumatera Utara

Kata Pengantar

Assalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh

Puji dan syukur penulis ucapkan atas kehadirat Allah SWT yang senantiasa memberikan rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini. Tak lupa Selawat beriring salam penulis hadiahkan kepada junjungan Nabi Besar Muhammad SAW yang telah membawa kita dari alam kebodohan ke alam yang penuh dengan ilmu pengetahuan.

Dalam menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini, penulis menyadari bahwa banyak kesulitan yang dihadapi, namun berkat usaha dan ridho Allah SWT, penulisan Karya Tulis Ilmiah ini dapat terselesaikan walaupun masih jauh dari kesempurnaan.

Dalam penulisan ini, penulis banyak menerima bantuan, bibmbingan dn motivasi dari berbagai pihak, untuk itu penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:

1. Kedua orang tua dan keluarga tercinta, yang telah memberikan dorongan moril serta materil kepada penulis.

2. Bapak Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, Msc(CTM). Sp.A(k) selaku rektor Universitas Sumatera Utara

3. Bapak dr. Ardinata, M.Kes selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ibunda Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep selaku ketua prodi DIII keperawatan. 5. Ibunda Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku pembimbing dalam

menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.

6. Seluruh sahabat penulis yang turut dalam penyelesaian Karya Tulis Ilmiah ini.

Wassalam, Medan, Juli 2013

Daftar Isi

Lembar pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi... iii

BAB I PENDAHULUAN 1.1Latar belakang ... 1

1.2Tujuan ... 2

1.3Manfaat ... 2

BAB II PENGELOLAAN KASUS 2.1Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi ... 4

2.1.1 Pengkajian ... 4

2.1.2 Analisa Data ... 6

2.1.3 Rumusan Masalah ... 7

2.1.4 Perencanaan... 7

2.2 ... A suhan Keperawatan Kasus... 9

2.2.1 Pengkajian ... 9

2.2.2 Analisa Data ... 19

2.2.3 Rumusan Masalah ... 20

2.2.4 Perencanaan... 20

2.2.5 Implementasi ... 31

2.2.6 Evaluasi ... 34

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan ... 36

3.2 Saran ... 36

Daftar Pustaka ... 37 Lampiran