Asuhan Keperawatan pada Ny. E dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi; Perfusi Jaringan Serebral di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Implementasi Keperawatan
No. Dx

Hari/Tanggal

Pukul

Tindakan keperawatan dan Evaluasi

I.

Senin/17.06.13

21.00

14. Memantau Tanda vital: suhu tubuh,
nadi, tekanan darah dan respirasi,

reaksi pupil, ketajaman penglihatan,
sakit kepala, tingkat kesadaran dan
orientasi, memori, mood dan afek,
refleks corneal, batuk dan muntah,
tonus otot pergerakan motorik gaya
berjalan dan kesesuaian

07.00

15. Pantau status cairan
EVALUASI
S: Klien mengatakan lemas
O:
Klien dalam keadaan kompos mentis
TD: 110/70mmHg
T: 36,5°C
RR: 33x/i
HR: 78x/i
Pemasukan dan pengeluaran cairan
tidak seimbang

A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Memantau kembali tanda-tanda vital
Memantau kembali status cairan

II.

Senin/17.06.13

21.00

1. Memantau perdarahan

21.30

2. Memberikan terapi IV sesuai anjuran.

Universitas Sumatera Utara

22.00


3. Mengatur ketersediaan darah untuk
transfusi.

07.00

4. Memantau

warna,

jumlah,

dan

frekuensi kehilangan cairan.
07.00

5. Mempertahankan keakuratan catatan
asupan dan haluaran
EVALUASI

S : Klien mengatakan lemas dan muntah
O:
1. Perdarahan dari vagina 70ml
2. Terpasang cairan infus NaCl 30gtt/i
3. Terpasang transfusi set 1 bag darah
4. Urine 200ml/8jam
Perdarahan pada saluran kencing
10ml
5. Muntah 1kali/hari
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kembali perdarahan
2. Memantau tetesan infus
3. Memantau jalannya transfusi
4. Memantau

kembali

kehilangan


cairan
5. Memantau kembali cairan
III.

Senin/17.06.13

20.00

1. Memantau

kecepatan,

irama,

kedalaman dan usaha respirasi.
20.15

2. Memperhatikan

pergerakan


dada,

amati kesimetrisan penggunaan otot
bantu,

serta

retraksi

otot

supraklavikular dan interkostal.
20.20

3. Memantau adanya pucat dan sianosis

21.30

4. Memberikan oksigen sesuai dengan


Universitas Sumatera Utara

program atau protocol.
07.00

5. Memantau

pola

pernapasan :

bradipnea, takipnea,

hiperventilasi,

pernapasan kussamaul
07.00

6. Menginformasikan kepada pasien dan

keluarga

tentang

teknik

relaksasi

untuk meningkatkan pola pernapasan.
07.20

7. Memberi posisi yang bagus agar
pernapasan pasien optimal.
EVALUASI
S:
1. Klien mengatakan sesak napas
2. Klien mengerti atas informasi yang
disampaikan
O:
1. RR: 34x/i

2. Terlihat pergerakan dada yang
abnormal saat bernapas
3. Napas cuping hidung
4. Terpasang oksigen 3L dengan
nasal kanul
5. Napas pendek dan cepat
Dispneu, takipneu
6. Klien

dapat

mengikuti

teknik

relaksasi yang diberikan
7. Posisi semi folwer
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau


kembali

kecepatan,

kedalaman dan usaha respirasi.
2. Perhatikan

kembali

pergerakan

dada.

Universitas Sumatera Utara

3. Memantau

kembali


pemberian

oksigen.
4. Memantau kembali pola napas.
IV.

Senin/17.06.13

06.00

1. Mengidentifikasi faktor-faktor yang
dapat berpengaruh terhadap hilangnya
nafsu makan.

06.00

2. Memberikan makan bergizi, tinggi
karbohidrat, dan bervariasi yang dapat
dipilih
EAVALUASI
S: Klien mengatakan tidak nafsu makan
O: Makanan yang dimakan 1/8 dari satu
porsi makan.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memberikan makanan yang sesuai
dengan pribadi pasien, budaya, dan
agama
2. Memberikan makan bergizi, tinggi
karbohidrat, dan bervariasi yang
dapat dipilih

V.

Senin/17.06.13

07.00

1. Mengkaji dan mendokumentasikan:
warna dan konsistensi feses, tidak
adanya bising usus dan distensi.

07.00

2. Mengidentifikasi factor yang dapat
menyebabkan

atau

berkontribusi

terhadap konstipasi
EVALUASI
S: Klien mengatakan tidak BAB selama 2
hari
O: Bising usus hipoaktif 5x/i
Porsi makan yang dihabiskan hanya

Universitas Sumatera Utara

1/8.
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji kembali bising usus.
2. Mengkonsultasikan kepada bagian
gizi untuk meningkatkan serat dan
cairan dalam diet.
I.

Selasa/18.06.13

21.00

1. Memantau Tanda vital: suhu tubuh,
nadi, tekanan darah dan respirasi,
reaksi pupil, ketajaman penglihatan,
sakit kepala, tingkat kesadaran dan
orientasi, memori, mood dan afek,
refleks corneal, batuk dan muntah,
tonus otot pergerakan motorik gaya
berjalan dan kesesuaian

07.00

2. Pantau status cairan
EVALUASI
S: Klien mengatakan lemas
O:
TD: 90/60mmHg
T: 36°C
RR: 30x/i
HR: 78x/i
Pemasukan dan pengeluaran cairan
tidak seimbang
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Memantau kembali tanda-tanda vital
Memantau kembali status cairan

II.

Selasa/18.06.13

21.00

1. Memantau perdarahan

21.30

2. Memberikan terapi IV sesuai anjuran.

22.00

3. Mengatur ketersediaan darah untuk

Universitas Sumatera Utara

transfusi.
07.00

4. Memantau

warna,

jumlah,

dan

frekuensi kehilangan cairan.
07.00

5. Mempertahankan keakuratan catatan
asupan dan haluaran.
EVALUASI
S: Klien mengatakan lemas dan muntah
O:
1. Perdarahan dari vagina 70ml
cairan

2. Terpasang

infus

NaCl

30gtt/i
3. Terpasang transfusi set 1 bag
darah
4. Urine 200ml/8jam
Perdarahan pada saluran kencing
10ml
5. Muntah 1kali/hari
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kembali perdarahan
2. Memantau tetesan infus
3. Memantau jalannya transfusi
4. Memantau

kembali

kehilangan

kembali

keakuratan

cairan
5. Memantau
cairan
III.

Selasa/18.06.13

20.00

1. Memantau

kecepatan,

irama,

kedalaman dan usaha respirasi.
20.15

2. Memperhatikan

pergerakan

dada,

amati kesimetrisan penggunaan otot
bantu,

serta

retraksi

otot

supraklavikular dan intercostal.

Universitas Sumatera Utara

21.30

3. Memberikan oksigen sesuai dengan
program atau protokol

07.00

4. Memantau
bradipnea,

pola
takipnea,

pernapasan :
hiperventilasi,

pernapasan kussamaul
EVALUASI
S: Klien mengatakan sesak
O:
1. RR: 30x/i
2. Terlihat pergerakan dada yang
abnormal saat bernapas
3. Terpasang oksigen 3L
4. Napas pendek dan cepa
Dispneu, takipneu
A: masalah belum teratasi
P: implementasi dilanjutkan
1. Memantau

kembali

kecepatan,

kedalaman dan usaha respirasi.
2. Perhatikan

kembali

pergerakan

kembali

pemberian

dada.
3. Memantau
oksigen.
4. Memantau kembali pola napas.
IV.

Selasa/18.06.13

07.00

1. Memberikan makanan yang sesuai
dengan pribadi pasien, budaya, dan
agama

07.00

2. Memberikan makan bergizi, tinggi
karbohidrat,dan bervariasi yang dapat
dipilih
EVALUASI
S: klien mengatakan tidak nafsu makan.
O: makanan yang dihabiskan hanya 1/5

Universitas Sumatera Utara

dari porsi yang diberikan
A: masalah belum teratasi
P:
1. Memberikan

kembali

makanan

yang sesuai dengan pribadi pasien,
budaya, dan agama.
2. Memberikan

kembali

makan

bergizi, tinggi karbohidrat, dan
bervariasi yang dapat dipilih
V.

Selasa/18.06.13

1. Mengkaji dan mendokumentasikan:
warna dan konsistensi feses, tidak
adanya bising usus dan distensi.
2. Mengkonsultasikan kepada bagian gizi
untuk meningkatkan serat dan cairan
dalam diet.
EVALUASI
S: Klien mengatakan tidak BAB selama 3
hari
O: Bising usus hipoaktif 4x/i
Klien diberikan makanan berat
A: masalah teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
Mengkaji kembali bising usus

I.

Jum’at/20.06.13

14.00

1. Memantau Tanda vital: suhu tubuh,
nadi, tekanan darah dan respirasi,
reaksi pupil, ketajaman penglihatan,
sakit kepala, tingkat kesadaran dan
orientasi, memori, mood dan afek,
refleks corneal, batuk dan muntah,
tonus otot pergerakan motorik gaya
berjalan dan kesesuaian

19.00

2. Pantau status cairan

Universitas Sumatera Utara

EVALUASI
S: O:
TD: 180/50mmHg
T: 35°C
RR: 35x/i
HR: 78x/i
Pemasukan dan pengeluaran cairan
tidak seimbang
GCS E3 V2 M5
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
Memantau kembali tanda-tanda vital
Memantau kembali status cairan
II.

Jum’at/20.06.13

21.00

1. Memantau perdarahan

21.30

2. Memberikan terapi IV sesuai anjuran.

22.00

3. Mengatur ketersediaan darah untuk
transfusi.

07.00

4. Memantau

warna,

jumlah,

dan

frekuensi kehilangan cairan.
07.00

5. Mempertahankan keakuratan catatan
asupan dan haluaran.
EVAUASI
S: O:
1. Perdarahan dari vagina 90ml
2. Terpasang cairan infuse NaCl
30gtt/i
3. Terpasang transfusi set 1 bag
darah
4. Urine 200ml/8jam
Perdarahan pada saluran kencing

Universitas Sumatera Utara

10ml
5. Muntah 1kali/hari
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Memantau kembali perdarahan
2. Memantau tetesan infus
3. Memantau jalannya transfusi
4. Memantau

kembali

kehilangan

kembali

keakuratan

cairan
5. Memantau
cairan
III.

Jum’at/20.06.13

20.00

1. Memantau

kecepatan,

irama,

kedalaman dan usaha respirasi.
20.15

2. Memperhatikan

pergerakan

dada,

amati kesimetrisan penggunaan otot
bantu,

serta

retraksi

otot

supraklavikular dan intercostal.
21.30

3. Memberikan oksigen sesuai dengan
program atau protokol

07.00

4. Memantau
bradipnea,

pola
takipnea,

pernapasan :
hiperventilasi,

pernapasan kussamaul
EVALUASI
S: O:
1. RR: 35x/i
2. Terlihat pergerakan dada yang
abnormal saat bernapas
3. Terpasang oksigen 6L dengan
masker
4. Napas pendek dan cepat
Dispneu, takipneu

Universitas Sumatera Utara

A: masalah belum teratasi
P: implementasi dilanjutkan
5. Memantau

kembali

kecepatan,

kedalaman dan usaha respirasi.
6. Perhatikan

kembali

pergerakan

kembali

pemberian

dada.
7. Memantau
oksigen.
8. Memantau kembali pola napas.
IV.

Jum’at/20.06.13

07.00

1. Memberikan makanan yang sesuai
dengan pribadi pasien, budaya, dan
agama

07.00

2. Memberikan makan bergizi, tinggi
karbohidrat, dan bervariasi yang dapat
dipilih
EVALUASI
S: O: klien tidak dapat makan, hanya minum
sekita 100mL/8jam
A: masalah belum teratasi
P:
1. Memberikan

kembali

makanan

yang sesuai dengan pribadi pasien,
budaya, dan agama.
2. Memberikan

kembali

makan

bergizi, tinggi karbohidrat, dan
bervariasi yang dapat dipilih
V.

Jum’at/20.06.13

07.00

1. Mengkaji dan mendokumentasikan:
warna dan konsistensi feses, tidak
adanya bising usus dan distensi.
EVALUASI
S: -

Universitas Sumatera Utara

O: bising usus hipoaktif 4x/i
A: masalah belum teratasi
P: intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji kembali bising usus
2. Meminta

program

dari

dokter

untuk bantuan eliminasi

Universitas Sumatera Utara