Identitas Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik

BAB II RESUME PASIEN

2.1. Identitas Pasien

Data Ibu Data Suami Nama : Ny. M Nama : Tn. A Umur : 39 tahun Umur : 43 tahun Pendidikan : SD Pendidikan : SD Agama : Islam Agama : Islam Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani Sukubangsa : Banjar Sukubangsa : Banjar Nomor MR : 107796 Alamat : Desa Palukahan, Kec. Danau Panggang

2.2. Anamnesis

a Keluhan utama: Nyeri ulu hati b Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang rujukan dari Puskesmas Danau Panggang dengan G5P4A0 hamil 28 minggu dengan PEB. Pasien merasakan nyeri ulu hati sejak 10 hari SMRS, nyeri seperti menyesak ke dada dan terus memberat hingga pasien di bawa ke Puskesmas. Keluhan nyeri ulu hati tersebut disertai sesak nafas + dan pusing +. Gerakan janin + kontraksi - keluar lendir darah - mual muntah - demam - pandangan mata kabur -. BAK berwarna cokelat pekat. Riwayat ANC + sebanyak 1x selama kehamilan, USG -. c Riwayat menstruasi :  Menarche : 12 tahun  Siklus : 28 hari  Lamanya :  7 hari  Banyaknya : 2 kali ganti pembalut dalam sehari  Dismenorhoe : Terkadang dapat dirasakan oleh os, tetapi tidak pernah sampai mengganggu aktivitas.  HPHT : pasien mengaku lupa  TP : d Riwayat perkawinan  Status perkawinan : menikah  Perkawinan ke : pertama  Usia saat menikah : 19 tahun  Lamanya menikah : 20 tahun  Usia suami saat menikah: 23 tahun  Jumlah anak hidup : 3 orang  Jumlah anak meninggal: 1 orang 2 e Riwayat kehamilan dan persalinan No. Tempat persalina n Tahun Kehamila n Jenis Persalinan Penyulit Anak J K BBL gram Keadaan 1. Dirumah 1994 Aterm Spontan P 2500 Hidup 2. Dirumah 1997 Aterm Spontan P 2600 Meningga l 3. Dirumah 2000 Aterm Spontan P 2700 Hidup 4. Dirumah 2002 Aterm Spontan P 2800 Hidup 5. Sekarang f Riwayat KB : Pil g Riwayat kesehatan ibu : Riwayat HT sebelum hamil +; DM - Asma - h Riwayat kesehatan keluarga: riwayat penyakit kronikmenahun -

2.3. Pemeriksaan Fisik

a Status Generalis  Keadaan umum : Tampak sakit berat  Kesadaran : Compos mentis  Tanda vital : o TD : 190120 mmHg Suhu : 36,8 C o Nadi : 96 xmnt RR : 28 xmnt  Cephal : Conjungtiva anemis -- Sklera ikterik --  Collum : Pembesaran KGB -  Thorax : Simetris, retraksi - Pulmo : SDV ++ Ronkhi -- Wheezing -- Cor : S1-S2 tunggal, murmur -, gallop -  Abdomen : Supel, BU + normal, timpani  Ekstremitas atas : Akral hangat  Ekstremitas bawah : Akral hangat, pitting oedema ++ b Status Obstetrik a. Leopold L1 : TFU ½ pusat – px MD. 21 cm L2 : Punggung kiri L3 : Presentasi kepala L4 : Belum masuk PAP b. DJJ : 140 xmenit c. VT : Belum ada pembukaan 3

2.4. Pemeriksaan Penunjang