hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi hidung atau telinga.
5. Infeksi
G. PENETALAKSAANAN
1. Dexamethason kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi trauma kepala berat untuk mengurangi vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik. 4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20,
glukosa 40 atau gliserol. 5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak pinicilin atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole. 6. Makanan atau caioran infus dextrose 5, aminousin, aminofel 18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan 2-3 hari kemudian diberikan makanan lunak.
7. Pembedahan. Smelzer, 2001
H. PENGKAJIAN FOKUS
1. Riwayat kesehatan
26
Waktu kejadian, penyebab trauma, posisi saat kejadian, status kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
2. Pemeriksaan fisik a. Sistem respirasi:
Suara nafas, pola nafas kusmaull, cheyene stokes, biot, hiperventilasi, ataksik, nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronki, mengi positif
kemungkinan karena aspirasi. b. Kardiovaskuler:
Pengaruh perdarahan organ atau pengaruh PTIK c. Kemampuan komunikasi:
Kerusakan pada hemisfer dominan, disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis.
d. Psikososial: Data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari
keluarga. e. Aktivitasistirahat
S : Lemah, lelah, kaku dan hilang keseimbangan
O : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, guadriparese, goyah dalam berjalan ataksia, cidera pada tulang dan kehilangan tonus
otot.
27
f. Sirkulasi
O : Tekanan darah normal atau berubah hipernormotensi, perubahan frekuensi jantung nadi bradikardi, takhikardi dan
aritmia.
g. Integritas Ego S
: Perubahan tingkah lakukepribadian O : Mudah tersinggung, delirium, agitasi, cemas, bingung, impulsive
dan depresi h. Eliminasi
O : BABBAK inkontinensiadisfungsi. i.
Makanancairan S
: Mual, muntah, perubahan selera makan O : Muntah mungkin proyektil, gangguan menelan batuk, disfagia.
j. Neurosensori
S : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo, tinitus, kehilangan
pendengaran, perubahan penglihatan, diplopia, gangguan pengecapanpembauan.
O : Perubahan kesadara, koma. Perubahan status mental orientasi, kewaspadaan, atensi dan kinsentarsi perubahan pupil respon
terhadap cahaya, kehilangan penginderaan, pengecapan dan pembauan serta pendengaran. Postur dekortisasi, desebrasi,
kejang. Sensitive terhadap sentuhan gerakan.
28
k. NyeriKeyamanan S
: Sakit kepala dengan intensitas dan lokai yang berbeda. O : Wajah menyeringa, merintih, respon menarik pada rangsang nyeri
yang hebat, gelisah
l. Keamanan
S : Traumainjuri kecelakaan
O : Fraktur dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan ROM, tonus otot hilang kekuatan paralysis, demam, perubahan regulasi
temperatur tubuh. m. PenyuluhanPembelajaran
Riwayat penggunaan alcoholobat-obatan terlarang Doenges, 1999
3. Pemeriksaan Penunjang a. Scan CT tanpadenga kontras
Mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
b. MRI Sama dengan scan CT dengan atau tanpa kontras.
c. Angiografi serebral Menunjukan kelainan sirkulasi serebral, seperti pengeseran jaringan
otak akibat edema, perdarahan, trauma d. EEG
29
Untuk memperlihatkan keberadaan atau berkembangnya gelombang patologis.
e. Sinar X Mendeteksi adanya perubahan struktur tulang fraktur, pergeseran
struktur dari garis tengah karena perdarahan, edema, adanya fragmen tulang.
f. BAER Brain Auditory Evoked Respons
Menentukan fungsi korteks dan batang otak. g. PET Positron Emission Tomography
Menunjukan perubahan aktifitas metabolisme pada otak. h. Fungsi lumbal, CSS
Dapat menduka kemungkinan adanya perdarahan subarachnoid. i.
GDA Gas Darah Artery Mengetahui adanya masalah ventilasi atau oksigenasi yang akan dapat
meningkatkan TIK. j.
Kimia elektrolit darah Mengetahui ketidak seimbangan yang berperan dalam peningkatan
TIKperubahan mental. k. Pemeriksaan toksikologi
Mendeteksi obat yang mungkin bertanggung jawab terhadap penurunan kesadaran.
l. Kadar antikonvulsan darah
30
Dapat dilakukan untuk mengetahui tingkat terapi yang cukup fektif untuk mengatasi kejang.
Doenges, 1999
31
I. Pathways Keperawatan
Soetomo 2002, Brain 2009
Benturan kepala
Robekan dan distorsi Trauma pada jaringan lunak
Trauma kepala Trauma akibat deselerasi akselerasi
Jaringan sekitar tertekan
Gangguan nyaman nyeri Rusaknya jaringan kepala
Luka terbuka
Resiko tinggi terhadap infeksi
Cedera jaringan hematoma
Perubahan pada cairan lutra dan ekstra sel edema
Peningkatan suplai darah ke daerah trauma vasodilatasi
Tekatan intra kranial Aliran darah ke otak
Perubahan perfusi jaringan serebral
Hipoksia jaringan Penurunan kesadaran
Gangguan mobilisasi fisik
Mengeluarkan steroid adrenal
Merangsang hipotalamus
Hipotalamus terviksasi pd diensefalon
Produksi ADH aldosteron
Kerusakan pertukaran gas Sekresi HCL digaster
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Merangsang inferior hipofise Penurunan kekuatan dan
tahanan otot Pernafasan dangkal
Pola nafas tidak efektif Kekacauan pola bahasa
Kerusakan hemisfer motorik
Tdk mampu menyampaiakan kata-
kata Gangguan
persepsi sinsorik
Gangguan komunikasi verbal
Retensi Na+H2o Gangguanga keseimbangan
cairan elektrolit
31
J. FOKUS INTERVENSI DAN RASIONAL
Kategori