Kebumen, 4 Agustus 2002 Tenggarong, 30 April 2002
b. SDLB
Kebumen, 25 Februari 2002
4. Penulisan nama orang tuawali pemilik ijazah, sebagai
berikut : a. Sesuai dengan yang tercantum pada akte
kelahirandokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan.
Contoh :
1 SD
Setyo Mulyono Didik Supriyanto
Gustantono
2 SDLB
Muchtari b. Wali dituliskan bila pemilik ijazah menjadi
tanggungjawab pihak tertentu dalam kelangsungan hidup atau pelaksanaan pendidikannya. Nama wali
dituliskan sesuai dengan dokumen kelahiranidentitas yang sah sesuai peraturan perudangan.
5. Penulisan nomor induk siswa pemilik ijazah sesuai
dengan nomor induk siswa pada satuan pendidikan seperti tercantum pada buku induk.
Contoh :
a. SD
3656 280
3613
b. SDLB
A.503
6. Penulisan nomor induk siswa nasional pemilik ijazah
sesuai dengan nomor induk siswa nasional terdiri atas 10 sepuluh digit yaitu 3 tiga digit pertama tentang
7
tahun lahir pemilik ijazah dan 7 tujuh digit akhir tentang nomor pemilik ijazah yang diacak oleh sistem di
Kemdikbud. Contoh :
a. SD
0016431458 0024737954
0025516082
b. SDLB
0024657348
7. Penulisan nomor peserta ujian sekolah terdiri dari 14
empat belas digit : 1 satu digit berisi informasi jenjang pendidikan, 2 dua digit berisi informasi tahun, 2
dua digit berisi informasi kode provinsi, 2 dua digit berisi informasi kode kotakabupaten, 3 tiga digit berisi
informasi kode Sekolah, 3 tiga digit berisi informasi kode urut peserta, dan 1 satu digit berisi informasi validasi.
Contoh : a. SD
1 – 15 – 03 – 11 – 479 – 002 – 7 1 – 15 – 03 – 11 – 553 – 003 – 6
1 – 15 – 03 – 11 – 213 – 008 – 9
b. SDLB
1 – 15 – 03 – 11 – 541 – 001 – 8
8. Penulisan sekolah asal pemilik ijazah adalah sekolah
tempat pemilik ijazah menempuh pendidikan. Bagi satuan pendidikan yang menamatkan peserta didik tetapi satuan
pendidikan tersebut belum terakreditasi, Ijazah diterbitkan satuan pendidikan yang terakreditasi yang ditentukan oleh
Dinas Pendidikan KotaKabupaten. Contoh :
a. SD
SD Negeri 2 Kutosari SD Islam Terpadu Al Madinah
SD Negeri Rantewringin
b.SDLB
SLB Negeri Tamanwinangun
9. Penulisan nama tempat dan tanggal penerbitan ijazah
adalah nama kotakabupaten tempat penerbitan, diikuti dengan tanggal ditulis angka 2 digit dan bulan ditulis
dengan menggunakan huruf tidak boleh disingkat. Penerbitan Ijazah sesuai dengan tanggal pengumuman
8
kelulusan peserta didik di masing-masing satuan pendidikan.
Contoh : Kebumen, 16 Juni 2015
10. Penulisan nama kepala sekolah adalah nama kepala
satuan pendidikan yang menerbitkan ijazah dan dibubuhkan tanda tangan. Bagi kepala sekolah yang
pegawai negeri sipil dpk pemerintah diisi NIP NIP terbaru = 18 digit, sedangkan kepala sekolah yang
bukan pegawai negeri sipil ditulis satu buah garisstrip - . Bila kepala sekolah masih dijabat Pelaksana Tugas
Plt mengacu pada surat BSNP tanggal 19 April 2012 nomor 004SDARBSNPIV2012, sebagai berikut :
a. Ijazah dapat ditandatangani oleh Plt Kepala Sekolah dan memiliki jabatan fungsional guru, dan diberikan mandat
oleh BupatiWalikota; b. Bila Plt Kepala Sekolah tidak memiliki jabatan fungsional
guru, maka BupatiWalikota dapat menunjuk Wakil Kepala Sekolah yang memiliki jabatan fungsional guru,
dengan memberi surat mandat.
Contoh : a. SD
Umi Kulsum, S.Pd., MM.Pd. NIP. 19611210 198201 2 013
Fu’ad Fahrudin, S.Pd.I. NIP. -
Pujiono, S.Pd.
NIP. 19601001 197911 1 003
b. SDLB
H. Amir Sujoko, S.Pd., M.Pd NIP. 19640607 198806 1 001
11. Stempel yang digunakan adalah stempel sekolah yang menerbitkan ijazah sesuai dengan nomenklatur.
12. Pasfoto adalah pasfoto peserta didik yang terbaru ukuran
3 cm x 4 cm hitam putih atau berwarna, dibubuhi cap tiga jari tengah tangan kiri pemilik ijazah serta stempel
menyentuh pasfoto. Untuk peserta didik Tunadaksa dan Tunaganda menyesuaikan. Peserta didik tidak
membubuhkan tanda tangan pada Ijazah.
13. Nomor ijazah adalah sistem pengkodean pemilik ijazah
yang mencakup kode penerbitan dalam negeri-DN dan kode provinsi, kode jenjang pendidikan, kode jenis satuan
pendidikan, dan nomor seri dari setiap pemilik ijazah.
9
Keterangan sistem pengkodean sebagai berikut : a. Kode Penerbitan
Provinsi Jawa Tengah : DN-03 DN-03 sudah tercetak pada blangko Ijazah.
b. Kode Jenjang Pendidikan dan Jenis Sekolah D = Pendidikan Dasar
c. Kode Jenis Satuan Pendidikan, meliputi : Dd
= SD Sekolah Dasar Ddb
= SDLB Sekolah Dasar Luar Biasa d. Nomor seri pemilik ijazah terdiri atas 7 tujuh digit angka mulai
dari 0000001 sampai dengan 9999999 setiap provinsi.
C. PETUNJUK KHUSUS PENULISAN HALAMAN BELAKANG BLANGKO IJAZAH SD, DAN SDLB
1.
Penulisan nama pemilik ijazah ditulis dengan HURUF KAPITAL, sesuai dengan yang tercantum dalam pada akte
kelahirandokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan perundangan.
Contoh :
a. SD
RINDI RUWINTIYASARI ALFAT AGASTA BASITHU
ADNIN NIAM MAH
b. SDLB
NUR RUKHAN SAPUTRA
2. Penulisan tempat dan tanggal lahir pemilik ijazah,
sesuai dengan yang tercantum dalam pada akte kelahirandokumen kelahiran yang sah sesuai peraturan
perundangan. Contoh :
a. SD
Kebumen, 25 Oktober 2001 Kebumen, 4 Agustus 2002
Tenggarong, 30 April 2002
b. SDLB
Kebumen, 25 Februari 2002
3. Penulisan nomor induk siswa pemilik ijazah sesuai
dengan nomor induk siswa pada satuan pendidikan seperti tercantum pada buku induk.
Contoh :
10
