contoh blangko Ijazah SDLB 2017

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa .........................
........................................................................................................................................
Nomor Pokok Sekolah Nasional : …………………………………………...………..……
2

3

Kabupaten/Kota ...........................................................................................................
4

Provinsi ..................................................................................... menerangkan bahwa:
5

nama

: ..................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ..................................................................................

nama orang tua/wali

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa

: ..................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: ..................................................................................

nomor peserta Ujian Sekolah

: ..................................................................................

sekolah penyelenggara Ujian
Sekolah

: ..................................................................................

jenis kekhususan

12a
: ..................................................................................

6

7

8

9

10

11

LULUS
dari sekolah dasar luar biasa setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

13

.........................................,...........2017
Kepala Sekolah,
Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

15

16

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

.........................................................
14

NIP. ................................................

2017

DN-….… Ddb0000000

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2016/2017
1

Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Jenis Kekhususan

4a

: .....................................................................................................

2

3

4

Nilai Rata-rata
Rapor

Mata Pelajaran

No.
Kelompok A

Nilai Ujian
Sekolah

5

1.

Pendidikan Agama dan Budi Pekerti

2.

Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

4.

Matematika

5.

Ilmu Pengetahuan Alam

6.

Ilmu Pengetahuan Sosial

Kelompok B
7.

Seni Budaya dan Prakarya

8.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

9.

Muatan Lokal
a.
b.

Kelompok C
10. Program Kebutuhan Khusus
......................................................................................
Rata-rata

7
.........................................,............
2017
Kepala Sekolah,

10

8
.............................................................
9
NIP. ....................................................

6