Penanganan Intracranial AVMS
PENANGANAN INTRACRANIAL AVMS
Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
I. Pendahuluan
Harvey Cushing pada tahun 1928 menulis pengalaman mengoperasi cerebro vasculer malformasi, ia mengatakan bahwa catatan operasi yang dilaporkan tidak hanya menunjukkan kesia-siaan dari operasi angioma, tetapi juga resiko yang serius dari gangguan fungsi cortical. Bila lesi ini ditemukan secara tidak sengaja sebaiknya dibiarkan. Sejak pengalaman Harvey Cushing yang kesulitan menangani operasi cerebro vasculer malformasi, teknik operasi cerebro vasculer berkembang sedikit demi sedikit sehingga banyak operai yang sulit dilaporkan dapat dilakukan dengan sukses, sesuai dengan perkembangan microsurgical teknik, neuro anestesiologi endovascular therapy dan streotactic radio surgery, tidak kalah pentingnya adalah pengetahuan Biology dan Pathology anatomy.
II. Embriology pembuluh darah otak
Gestational Age
Week 3
Week 4 Week 5
Week 6
Week 7
Week 8-12
Developmental Event
Appearance of primordial endothelium-lined vascular plexi Internal carotid arteries begin to form Basilar and vertebral arteries begin to form; Primitive head veins and dural plexus form Development of carotid and basilar arterial branches; Pial veins appear Circle of willis complete; first indication of adult pattern dural sinuses; capillary precursors begin to penetrate the hemispheres Vein of galen appears, primitive capillaries branch, anastomose, and then regress to complete the internal vascularization of the brain
2002 digitized by USU digital library
1
III. Klassifikasi cerebro vasculer malformasi.
Ketepatan diagnosa jenis cerebro vasculer malformasi sangat penting dalam pemilihan jenis tindakan yang dilakukan, tiap varian cerebro vasculer malformasi sangat berbeda struktur fisiologi, gejala klinik dan anamnesisnya. Beberapa klasifikasi cerebro vasculer malformasi telah diperkenalkan, tetapi yang diterima secara luas adalah yang dikemukakan oleh Mc. Cormick. Mc. Cormick mengklasifikasikan cerebro vasculer malformasi ke dalam 4 tipe: a. Arterio venous malformasi (AVMS) b. Venous malformasi c. Cavernous malformasi d. Teleangio ectasis
Patology of cerebro vasculer malformasi
AVM
Cavernous Venous
Telengiec
malformasi malformasi t
Vascular component
Parenchymalc component
Hemosiderin Shape
Size Location
Arteries, Thin-walled dysplastic vesseis, arterialized Dysplastic brain tissue, prominent gliosis
Common Globular, conical with apex toward ventricle 9 cm All regions
Thick and thin Hyalimixed
Vessels tightly packed without intervering parenchymal, surrounding gliosis Almost always round, mulberry
1 to 5 cm All regions
Proliferation of small venous channels
Normal
Rare Umbrella or mushroom
1 to 5 cm Cerebral hemispheres cerebellum
Proliperati on of enlarge capillar Normal
Rare Diffuse, irregular
Tiny Pons most Common
Clinical and Radiographic Features of vascular malformations
Clinical Manifestation s Risk of Hemorrhage
Hereditary Multiplicity
AVM
Hemorrhage > seizure 2–4% annualy
Arterioveno us Fistula Mass effect, CHF, Hemorrhage unusual Rare
Cavernous Malformation Seizure > Hemorrhage Low unless
Rare Rare
No No
Frequent Frequent in
Venous Malformation Incidential:Rar e Hemorrhage Bare Except of cerebellar lesions No No
Telangie
Usually Rarely bi Stem Hemorri
No No
2002 digitized by USU digital library
2
Flow Radiographic Features CT MRI
Angiography
Medium-High Isodense, contrast Enhancing Signal void ± flow artifact
Enlarged feeding arteries, midus early drairing veins
High Isodence, contrast Enhancing Signal void ± flow artifact
Enlarge feeding arteries, no midus, often dilated draining vein
Hereditary lases Very low Hyperdense, slight Contrast enhanching Mixed signal intensity with low intensity rings Bare vendus fooling, usually negative
Low Isodence, contrast enhancing Signal void
Very low Negative
Negative
Gaput medusae and draining venous trunk vendus phase
Negative
Spetzler Martin AVM Grading System
Graded Peature
Size: • Small (7 cm)
Eloquence of Adjacent Brain • Non-Eloquent • Eloquent
Pattern of venous Drainage • Superficial only • Deep
Points
1 2 3
0 1
0 1
Gambaran klnik:
Haemorrhage spontan
: 41 – 79%, paling sering ICH
Dapat juga SDH, SAB
: 5 – 10%. IVH
Kejang ± 11 – 33%, gejala lainnya head ache
Progressive neurological defisit dan gagal jantung
Diagnosis:
Semua pasien yang dicurigai AVM harus dilakukan CT scan atau MRI sebagai pemeriksaan awal. Pada CT scan akan tampak bercak-bercak kalsifikasi dikelilingi oleh malformasi, dengan pemberian kontras, feeding arteri atau vena yang dilatasi biasanya tampak gambaran anatomi yang detasan tampak pada MRI. Angiografi merupakan pemeriksaan yang utama untuk diagnosa AVMS dan perencanaan operasi. Angiografi ipsi dan kontralateral diperlukan.
2002 digitized by USU digital library
3
Penanganan AVM:
Keputusan pengobatan AVM merupakan hal yang sulit, apakah seorang harus dioperasi konservatif atau di radio terapi. Hal ini harus mempertimbangkan beberapa faktor:
1. Faktor pasien a. Umur b. Keadaan umum dan kondisi klinik pasien c. Pekerjaan dan kebiasaan
2. Faktor Lesi a. Lokasi b. Tipe lesi
3. Pengalaman Surgeon
Operasi AVM sebaiknya dilakukan secara efektif. Pada keadaan tertentu pasien datang dalam keadaan ICH yang besar dapat dilakukan operasi emergency untuk menghilangkan mass effect. Pada pasien yang keadaan klinis baik dan stabil dapat diterapi konservatif selama 3 – 4 minggu setelah itu dilakukan excisi.
Persiapan Operasi:
1. Operasi dilakukan dengan mikroskop untuk melihat struktur dengan jelas 2. Bipolar kauter digunakan untuk koagulasi pembuluh darah juga digunakan
untuk diseksi pembuluh darah 3. Suction mikro 4. Irigasi 5. Mikro clip dan temporary clip 6. Ultrasound
Teknik Operasi:
1. Identification and elimination of feeding vessels 2. Circumferential dissection 3. Dissection of the apex 4. Final vascular pedicle and removal 5. Absolute hemostasis
Hasil Operasi:
Early Surgical Result in Arteriovenous Malformation Surgery
Grade
I II III IV V Total
Number of Pattents 38 70 76 72 37 293
Good
38 67 60 53 2 220
Fair
0 3 11 13 8 35
Poor
8 0 5 4 17 26
Dead
0 0 1 1 0 2
2002 digitized by USU digital library
4
DAFTAR PUSTAKA
Carter L.P., Spetzler R.F. 1995. Neurovascular surgery. Mc. Graw Hill, p. 875-900 Green Berg, M.S. 1997. Hand book of neuro surgery vol. 2. 4th ed. Green Berg
Graphics, p. 868-873
Tew Vn Loveren. 1994. Atlas of operative micro neuro surgery. Vol. 1. W.B. Sounders, p. 225-308
Wikins R.H., Rengachary SS. 1996. Neuro surgery. Vol. 2. Mc Graw-Hill, p. 25192527
Tindall G.T. et all. 1996. The Practice of neuro surgery. Vol. 2. William & Wilkins, p. 2261-2271
Yasargil MD. 1987. Micro neuro surgery. New York : George Thieme Verlag, p. 213-283 Youmans. 1996. Neurological surgery vol. 2. 4th ed. W.B. Sounders, p. 1372- 1402
2002 digitized by USU digital library
5
Dr ISKANDAR JAPARDI Fakultas Kedokteran Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
I. Pendahuluan
Harvey Cushing pada tahun 1928 menulis pengalaman mengoperasi cerebro vasculer malformasi, ia mengatakan bahwa catatan operasi yang dilaporkan tidak hanya menunjukkan kesia-siaan dari operasi angioma, tetapi juga resiko yang serius dari gangguan fungsi cortical. Bila lesi ini ditemukan secara tidak sengaja sebaiknya dibiarkan. Sejak pengalaman Harvey Cushing yang kesulitan menangani operasi cerebro vasculer malformasi, teknik operasi cerebro vasculer berkembang sedikit demi sedikit sehingga banyak operai yang sulit dilaporkan dapat dilakukan dengan sukses, sesuai dengan perkembangan microsurgical teknik, neuro anestesiologi endovascular therapy dan streotactic radio surgery, tidak kalah pentingnya adalah pengetahuan Biology dan Pathology anatomy.
II. Embriology pembuluh darah otak
Gestational Age
Week 3
Week 4 Week 5
Week 6
Week 7
Week 8-12
Developmental Event
Appearance of primordial endothelium-lined vascular plexi Internal carotid arteries begin to form Basilar and vertebral arteries begin to form; Primitive head veins and dural plexus form Development of carotid and basilar arterial branches; Pial veins appear Circle of willis complete; first indication of adult pattern dural sinuses; capillary precursors begin to penetrate the hemispheres Vein of galen appears, primitive capillaries branch, anastomose, and then regress to complete the internal vascularization of the brain
2002 digitized by USU digital library
1
III. Klassifikasi cerebro vasculer malformasi.
Ketepatan diagnosa jenis cerebro vasculer malformasi sangat penting dalam pemilihan jenis tindakan yang dilakukan, tiap varian cerebro vasculer malformasi sangat berbeda struktur fisiologi, gejala klinik dan anamnesisnya. Beberapa klasifikasi cerebro vasculer malformasi telah diperkenalkan, tetapi yang diterima secara luas adalah yang dikemukakan oleh Mc. Cormick. Mc. Cormick mengklasifikasikan cerebro vasculer malformasi ke dalam 4 tipe: a. Arterio venous malformasi (AVMS) b. Venous malformasi c. Cavernous malformasi d. Teleangio ectasis
Patology of cerebro vasculer malformasi
AVM
Cavernous Venous
Telengiec
malformasi malformasi t
Vascular component
Parenchymalc component
Hemosiderin Shape
Size Location
Arteries, Thin-walled dysplastic vesseis, arterialized Dysplastic brain tissue, prominent gliosis
Common Globular, conical with apex toward ventricle 9 cm All regions
Thick and thin Hyalimixed
Vessels tightly packed without intervering parenchymal, surrounding gliosis Almost always round, mulberry
1 to 5 cm All regions
Proliferation of small venous channels
Normal
Rare Umbrella or mushroom
1 to 5 cm Cerebral hemispheres cerebellum
Proliperati on of enlarge capillar Normal
Rare Diffuse, irregular
Tiny Pons most Common
Clinical and Radiographic Features of vascular malformations
Clinical Manifestation s Risk of Hemorrhage
Hereditary Multiplicity
AVM
Hemorrhage > seizure 2–4% annualy
Arterioveno us Fistula Mass effect, CHF, Hemorrhage unusual Rare
Cavernous Malformation Seizure > Hemorrhage Low unless
Rare Rare
No No
Frequent Frequent in
Venous Malformation Incidential:Rar e Hemorrhage Bare Except of cerebellar lesions No No
Telangie
Usually Rarely bi Stem Hemorri
No No
2002 digitized by USU digital library
2
Flow Radiographic Features CT MRI
Angiography
Medium-High Isodense, contrast Enhancing Signal void ± flow artifact
Enlarged feeding arteries, midus early drairing veins
High Isodence, contrast Enhancing Signal void ± flow artifact
Enlarge feeding arteries, no midus, often dilated draining vein
Hereditary lases Very low Hyperdense, slight Contrast enhanching Mixed signal intensity with low intensity rings Bare vendus fooling, usually negative
Low Isodence, contrast enhancing Signal void
Very low Negative
Negative
Gaput medusae and draining venous trunk vendus phase
Negative
Spetzler Martin AVM Grading System
Graded Peature
Size: • Small (7 cm)
Eloquence of Adjacent Brain • Non-Eloquent • Eloquent
Pattern of venous Drainage • Superficial only • Deep
Points
1 2 3
0 1
0 1
Gambaran klnik:
Haemorrhage spontan
: 41 – 79%, paling sering ICH
Dapat juga SDH, SAB
: 5 – 10%. IVH
Kejang ± 11 – 33%, gejala lainnya head ache
Progressive neurological defisit dan gagal jantung
Diagnosis:
Semua pasien yang dicurigai AVM harus dilakukan CT scan atau MRI sebagai pemeriksaan awal. Pada CT scan akan tampak bercak-bercak kalsifikasi dikelilingi oleh malformasi, dengan pemberian kontras, feeding arteri atau vena yang dilatasi biasanya tampak gambaran anatomi yang detasan tampak pada MRI. Angiografi merupakan pemeriksaan yang utama untuk diagnosa AVMS dan perencanaan operasi. Angiografi ipsi dan kontralateral diperlukan.
2002 digitized by USU digital library
3
Penanganan AVM:
Keputusan pengobatan AVM merupakan hal yang sulit, apakah seorang harus dioperasi konservatif atau di radio terapi. Hal ini harus mempertimbangkan beberapa faktor:
1. Faktor pasien a. Umur b. Keadaan umum dan kondisi klinik pasien c. Pekerjaan dan kebiasaan
2. Faktor Lesi a. Lokasi b. Tipe lesi
3. Pengalaman Surgeon
Operasi AVM sebaiknya dilakukan secara efektif. Pada keadaan tertentu pasien datang dalam keadaan ICH yang besar dapat dilakukan operasi emergency untuk menghilangkan mass effect. Pada pasien yang keadaan klinis baik dan stabil dapat diterapi konservatif selama 3 – 4 minggu setelah itu dilakukan excisi.
Persiapan Operasi:
1. Operasi dilakukan dengan mikroskop untuk melihat struktur dengan jelas 2. Bipolar kauter digunakan untuk koagulasi pembuluh darah juga digunakan
untuk diseksi pembuluh darah 3. Suction mikro 4. Irigasi 5. Mikro clip dan temporary clip 6. Ultrasound
Teknik Operasi:
1. Identification and elimination of feeding vessels 2. Circumferential dissection 3. Dissection of the apex 4. Final vascular pedicle and removal 5. Absolute hemostasis
Hasil Operasi:
Early Surgical Result in Arteriovenous Malformation Surgery
Grade
I II III IV V Total
Number of Pattents 38 70 76 72 37 293
Good
38 67 60 53 2 220
Fair
0 3 11 13 8 35
Poor
8 0 5 4 17 26
Dead
0 0 1 1 0 2
2002 digitized by USU digital library
4
DAFTAR PUSTAKA
Carter L.P., Spetzler R.F. 1995. Neurovascular surgery. Mc. Graw Hill, p. 875-900 Green Berg, M.S. 1997. Hand book of neuro surgery vol. 2. 4th ed. Green Berg
Graphics, p. 868-873
Tew Vn Loveren. 1994. Atlas of operative micro neuro surgery. Vol. 1. W.B. Sounders, p. 225-308
Wikins R.H., Rengachary SS. 1996. Neuro surgery. Vol. 2. Mc Graw-Hill, p. 25192527
Tindall G.T. et all. 1996. The Practice of neuro surgery. Vol. 2. William & Wilkins, p. 2261-2271
Yasargil MD. 1987. Micro neuro surgery. New York : George Thieme Verlag, p. 213-283 Youmans. 1996. Neurological surgery vol. 2. 4th ed. W.B. Sounders, p. 1372- 1402
2002 digitized by USU digital library
5