5
BAB II PENGELOLAAN KASUS
A.
Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nutrisi.
Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk
menerima makanan atau behan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta
mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat juga dikatangan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat-zat lain yang terkandung, aksi, reaksi, dan
keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit Tarwoto Wartonah, 2006.
Kebutuhan nutrisi merupakan kebutuhan dasar fisiologis bagi manusia yang tidak bisa terpas dari banyak faktor yang mempengaruhinya, serta
implikasinya kepada kebutuhan dasar lain apabila kebtuhan ini tidak terpenuhi. Pemenuhan kebutuhan nutrisi merupakan hasil kerja sistem pencernaan yang tak
terlepas dari sistem lainnya sebagai suatu proses yang saling berkaitan. Atoilah dan Kusnadi, 2013
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi, dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah
menetapkan dasar data tentang masalah kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.
Pengkajian nutrisi penting khususnya bagi pasien yang beresiko masalah nutrisi berhubungan dengan stres, penyakit, hospitalisasi, kebiasaan gaya hidup,
dan faktor-faktor lain. Didalam pengkajian, informasi yang perlu dikaji adalah :
a. Identitas klien
Informasi identitas merupakan data demografik aktual tentang klien. Nama, jenis kelamin, umur, agama, alamat, pendidikan, pekerjaan dan status
perkawinan bahkan jenis asuransi klien pun dimasukkan Potter Perry, 2005.
6
b. Pengukuran Antropometrik
Antropometrik adalah suatu sistem pengukuran ukuran dan susunan tubuh dan bagian khusus tubuh. Pengukuran antropometrik yang membantu dalam
mengidentifikasi masalah nutrisi.
c. Tes Laboratorium dan Biokimia
Tidak satupun tes laboratorium atau biokimia adalah diagnostik untuk malnutrisi.Tes-tes dipengaruhi oleh banyak faktor seperti keseimbangan cairan
dan fungsi hati, fungsi ginjal dan adanya penyakit. Tes laboratorium biasanya digunakan untuk mempelajari status nutrisi termaksud ukuran protein
plasmaseperti albumin, transferin, retinol yang mengikat protein, total kapasitas ikatan zat besi dan hemoglobin Potter dan Perry, 2005
d. Riwayat Diet dan Kesehatan
Selain riwayat keperawatan yang umum, perawat memperoleh riwayat khusus diet yang lebih untuk mengkaji kebutuhan nutrisi aktual atau potensial.
Riwayat diet berfokus pada kebiasaan asupan cairan dan makanan pasien. Sebaliknya informasi pilihan, alergi masalah dan area yang berhubungan
lainnya seperti kemampuan pasien untuk memperoleh makanan Potter dan Perry, 2005. Tambahan bagi perawat untuk mengkaji adalah pengumpulan
faktor-faktor yang mempengaruhi pola diet pasien dan status nutrisi. Faktor- faktor tersebut adalah :
Status Kesehatan.
Status kesehatan pasien berhubungan dengan nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat. Anoreksia kurang nafsu makan biasanya gejala penyakit
atau karena efek samping obat. Dan dukungan nutrisi adalah bagian esensial penyembuhan setiap penanganan medis Potter dan Perry, 2005.
Kultur dan Agama.
Pola kultural, etnik, agama dan batasan mengenai makanan harus diperhitungkan jumlah. Makanan dan diet tertentu harus diberikan apabila
sesuai Potter dan Perry, 2005.
7
Status Sosioekonomi.
Biaya makanan tidak tetap dan belanja bervariasi tergantung pada uang yang tersedia. Apakah ada seseorang yang mempersiapkan makanan
menentukan penggunaan jumlah kenyamanan makanan. Potter dan Perry, 2005.
Pilihan Pribadi.
Kesukaan atau ketidaksukaan pribadi mungkin berpengaruh terhadap diet. Makanan yang berhubungan dengan kenangan yang menyenangkan cenderung
menjadi makanan favorit. Makanan yang berhubungan dengan kenangan yang tidak menyenangkan cenderung untuk dihindari. Makanan mewah dapat
digunakan sebagai simbol status. Pilihan individu harus dipertimbangkan ketika merencanakan diet terapeutik Potter dan Perry, 2005.
Faktor Psikologis.
Motivasi individu untuk makanan yang seimbang danpersepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. Makanan yang mempunyai nilai
simbolik yang utama bagi banyak orang misalnya susu menyimbolkan kelemahan dan daging menyimbolkan kekuatan.
Observasi Klinis
Observasi klinis dapat menjadi aspek terpenting pengkajian nutrisi. Seperti pada bentuk pengkajian keperawatan lain, perawat mengobservasi klien
tanda-tanda perubahan nutrisi,tanda- tanda klinis status nutrisi tampak pada tabel 1.
Tabel 1. Tanda-tanda Klinis Status Nutrisi No.
Bagian Tubuh Tanda-Tanda untuk
Nutrisi yang Baik Tanda-Tanda untuk
Nutrisi yang Buruk
1. Penampilan
Umum Sadar, responsive
Lesu, apatis, kakeksia,
penampilan kakeksia
2. Berat badan
Berat badan normal untuk tinggi badan, usia dan
bentuk tubuh
Penampilan obesitas atau kurus perhatian khusus
untuk kurus
3. Postur
Postur tegak, lengan dan tungkai lurus
Bahu kendur, dada cekung, punggung
8
bungkuk 4.
Otot Otot berkembang baik, kuat
tonus bagus, beberapa lemak ada dibawah kulit
Penampilan lemah, tonus buruk, tonus tidak
berkembang nyeri, edema, tidak mampu
berjalan dengan baik 5.
Kontrol sistem Saraf
Rentang perhatian baik, kurang iritabilitas atau
kelelahan, refleks normal, kestabilan psikologis
Kurang perhatian, iritabilitas, bingung,
tangan dan kaki terasa terbakar dan kesemutan,
kelemahan dan nyeri otot, penurunan atau
kehilangan refleks lutut dan tumit
6. Fungsi
gastrointestinal Nafsu makan dan
pencernaan baik, eleminasi teratur normal, tidak ada
organ atau massa yang teraba
Anoreksia, tidak mampu mencerna, konstipasi
atau diare, pembesaran hati atau limpa
7. Fungsi
kardiovaskuler Laju denyut dan irama
denyut jantung normal, tidak ada murmur, tekanan
darah normal untuk usianya
Laju denyut jantung cepat, pembesaran
jantung dan irama jantung tidak normal,
tekanan darah meningkat
8. Vitalitas
umum Ketahanan bertenaga,
kebiasaan tidur baik,
penampilan kuat
Mudah lelah, kurang energi, mudah tertidur,
penampilan capek dan
apatis
9. Rambut
Bersinar, penampilan berkilat, kuat, helai rambut
tidak mudah dicabut, kulit
kepala sehat
Rambut berserabut, kusam, kusut, kering,
tipis dan kasar, penampilan
9
depigmentasi, helai rambut mudah terlepas
10. Kulit umum Kulit halus dan sedikit
lembab dengan warna baik
Kasar, kering, bersisik, pucat, berpigmen,
berpenampilan iritasi, lebam, kehilangan lemak
pada subkutan
11. Wajah dan leher
Warna merata halus, merah muda, penampilan sehat,
tidak ada bengkak Penampilan berminyak,
diskolarasi, bersisik, bengkak, kulit gelap
dipipi dan bawah mata, tidak halus dan kasar
pada kulit sekitar hidung dan mulut
12. Bibir Halus, warna baik,
penampilan lembab tidak
pecah atau bengkak
Penampilan kering dan bersisik, bengkak,
kemerahan dan bengkak keilosisi lesi angular
pada sudut mulut 13. Mulut dan
membran mukosa
Membran mukosa didalam rongga mulut berwarna
merah muda sampai kemerahan
Membran mukosa mulut
yang lembut dan bengkak
14. Gusi Warna merah muda,
penampilan sehat dan merah, tidak bengkak dan
berdarah Gusi bengkak dan mudah
berdarah, gusi tertarik kebelakang
15. Lidah Warna merah muda atau
kemerahan gelap baik, tidak bengkak, halus, terdapat
papilla dipermukaan, tidak Penampilan bengkak,
kasar, warna magenta seperti daging glositis,
papilla hiperemia dan
10
ada lesi hipertropi, papilla attrofi
16. Mata Mata terang jernih,
penampilan bersinar, tidak ada luka disudut membran,
bulu mata lembab dan sehat dengan warna merah muda,
pembuluh darah terlihat atau tidak ada benjolan
pada jaringan atau skelra, tidak ada lingkar kelelahan
dibawah mata Membran mata pucat
konjungtiva pucat, membran kemerahan
injeksi konjungtiva, kering, tanda-tanda
infeksi, bintik-bintik kemerahan, fisura pada
sudut kelopak mata angulat palpebretik,
kekeringan membran mata konjungtiva
serosis, penampilan buram dari kornea
korneal sirosis, kornea
lunak keratomalasia.
17. Leher kelenjar Tidak ada
pembesaran kelenjar
Pembesaran tiroid
18. Kuku Penampilan keras, merah
muda Bentuk kuku seperti
sendok koilonishia, mudah patah dan
berpunggung 19. Kaki, tungkai
Tidak ada nyeri, lemah atau bengkak, warna baik
Edema, nyeri betis,
kesemutan, lemah 20. Kerangka
Tidak ada malformasi Kaki bengkok, lutut
menyatu, deformitas dada pada diafragma,
scapula dan rusuk Sumber: Potter dan Perry, 2006.
11
2. Analisa Data
Menurut Wilkinson dan Ahern dalam Buku Saku NANDA, NIC dan NOC 2012, analisa data dibagi menjadi data subjektif dan objektif.
Nutrisi : Kurang dari
kebutuhan tubuh,
Batasan Karakteristik :
a. Berat badan kurang dari 20 atau lebih dari ideal
terhadap tinggi badan dan rangka tubuh. b.
Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total atau nutrisi spesifik.
c. Kehilangan berat badan dengan asupan makanan adekuat.
d. Melaporkan asupan makanan tidak adekuat kurang dari
anjuran kecukupan gizi harian.
Data Subjektif :
a. Kram abdomen
b. Nyeri abdomen
dengan atau tanpa penyakit
c. Merasakan
ketidakmampuan untuk
mengingesti makanan
d. Melaporkan
perubahan sensasi rasa
e. Merasa kenyang
segera setelah
mengingesti makanan
Data Objektif :
a. Diare
b. Adanya bukti kekurangan
makanan c.
Kehilangan rambut yang berlebihan
d. Bising usus hiperaktif
e. Kurang informasi
f. Miskonsepsi
g. Konjungtiva dan membrane
mukosa pucat h.
Tonus otot buruk i.
Menolak untuk makan j.
Luka, rongga mulut inflamasi k.
Kelemahan otot yang dibutuhkan untuk menelan dan mengunyah.
l. Tidak tertarik untuk makan
m. Kerapuhan kapiler.
12
4 Rumusan Masalah
Menurut Herdman 2012, terdapat diagnosa keperawatan yang berkaitan dengan perubahan nutrisi. Adapun diagnosa yang dapat muncul tersebut tersebut
adalah sebagai berikut: 1
Nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh, perubahan.
5 Perencanaan HariTanggal
No.DX Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan menurut NOC: Menunjukkan satus gizi : asupan makanan,
cairan dan zat gizi, ditandai dengan indikator berikut sebutkan nilai 1-5: tidak adekuat, ringan,
sedang, kuat, atau adekuat total. Kriteria hasil NOC :
a Status gizi: tingkat gizi yang tersedia untuk
memenuhi kebutuhan metabolik. b
Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi
tubuh selama waktu 24 jam. c
Status gizi: nilai gizi: keadekuatan zat gizi yang dikonsumsi tubuh.
Rencana tindakan Rasional
Mandiri
1. Tentukan motivasi
klien untuk
mengubah kebiasaan makan.
1 Menentukan motivasi
klien untuk
dapat merubah
kebiasaan makan
dapat mendorong klien untuk
melaksanakan perubahan pada pola
makan klien
13
2. Kaji
pengetahuan klien
tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
3. Pantau
nilai labolatorium
4. Timbang klien pada
interval yang tepat.
5. Ketahui
makanan kesukaan klien.
6. Pantau kandungan
nutrisi dan kalori pada catatan asupan.
2 Pengetahuan
yang kurang tentang nutrisi
mempengaruhi dalam pemenuhan kebutuhan
nutrisi. 3
Pemantauan nilai
laboratorium klien
bertujuan untuk
tindakan keperawatan lanjutan
yang dibutuhkan oleh klien
4 Penimbangan
berat badan
klien pada
interval yang
tepat bertujuan
untuk mengetahui
keberhasilan asuhan
keperawatan pada
klien.
5 Menyediakan makanan
yang merupakan
kesukaan klien dapat memotivasi klien untuk
makan.
6 Memantau kandungan
nutrisi dan kalori pada makanan adalah untuk
melaksanakan kebutuhan nutrisi yang
14
7. Tentukan
kemampuan klien
untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.
8. Ajarkan
metode untuk perencanaan
makanan.
9. Ajarkan
klienkeluarga tentang
makanan bergizi dan tidak
mahal.
10. Berikan informasi
yang tepat tentang kebutuhan
nutrisi dan
bagaimana memenuhinya.
Kolaborasi
a Diskusikan dengan
ahli gizi
dalam menentukan
tepat bagi klien. 7
Untuk mengidentifikasi faktor-faktor
yang berkontribusi terhadap
memenuhi kebutuhan
nutrisi ekonomi.
8 Metode perencanaan
makanan dapat berguna untuk
merancang kebutuhan nutrisi yang
dibutuhkan oleh tubuh.
9 Mendapatkan makanan
yang bergizi
tidak memerlukan
biaya yang mahal. Banyak
makanan yang murah mengandung
nutrisi yang dibutuhkan oleh
tubuh manusia.
10 Informasi yang tepat
membantu klien untuk mempermudah
klien memenuhi
kebutuhan nutrisi bagi tubuh.
Kolaborasi
a Ahli
gizi lebih
mengetahui secara
mendalam tentang
15
kebutuhan protein untuk klien dengan
ketidakadekuatan protein
atau kehilangan protein.
b Diskusikan dengan
dokter kebutuhan stimulasi
nafsu makan,
makanan pelengkap,
pemberian makanan enter atau
parenteral total
agar asupan kalori adekuat.
c Rujuk ke dokter
untuk menentukan penyebab
perubahan nutrisi.
d Rujuk ke program
gizi komunitas
yang tepat, jika klien tidak dapat
membeli atau
menyiapkan makanan
yang adekuat.
menentukan kebutuhan
protein yang
sangat dibutuhkan oleh klien.
b Mendiskusikan hal ini
dengan dokter sangat baik agar kebutuhan
nutrisi yang
diperlukan dapat
adekuat
c Agar kita mengetahui
lebih lagi dari ahlinya penyebab
dari perubahan tersebut.
d Rujukan ke program
gizi komunitas yang tepat
merupakan tindakan
lanjutan yang akan disarkan
agar perubahan
terhadap status nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh yang dihadapi oleh klien
16
HariTanggal No.
DX Perencanaan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil menurut Wong : Anak mendapatkan nutrisi yang adekuat.
Kriteria Hasil : 1
Anak dapat mengonsumsi makanan yang adekuat 2
Anak mendapatkan nutrisi yang cukup sesuai dengan kebutuhan tubuh.
Rencana Tindakan 1
Dapatkan riwayat diet dan gunakan informasi
tersebut untuk membuat waktu makan
sebanyak mungkin. 2
Dorong orangtua dan anggota keluarga yang
lain untuk menyuapi anak atau ada pada saat
makan.
3 Buat waktu makan
menjadi waktu yang menyenangkan.
4 Sajikan makanan
sedikit tapi sering daripada makan tiga
kali makan tapi dalam porsi besar.
1 Mempunyai informasi
tentang diet yang dilakukan oleh anak
sangat berguna untuk menentukan waktu makan
yang anak butuhkan. 2
Terkadang ada beberapa anak-anak yang malas
makan karena itu salah satu solusinya adalah
orangtua anak dapat menyuapi anak agar anak
itu dapat makan 3
Waktu makan yang menyenangkan dapat
membuat anak akan lebih semangat untuk memakan
makanannya. 4
Tidak usah memaksakan anak untuk makan harus
3x sehari dan dalam porsi yang banyak, biarkan
anak untuk makan sedikit
17
5 Hindari makanan
yang sangat berbumbu, berbau kuat,
dihidangkan panas, atau semua dicampur,
kecuali ciri khas dari budaya
6 Berikan pujian pada
anak pada saat anak makan
7 Selalu dorong anak
untuk mau makan makanan yang telah
disediakan oleh orangtuanya dirumah.
tapi sering dalam jangka waktu 3-4jam sekali
dengan porsi nutrisi yang baik.
5 Makanan yang sangat
berbumbu, berbau kuat, dihidangkan panas, atau
semua dicampur, membuat anak malas
untuk memakan makanannya.
6 Pujian yang diberikan
kepada anak dapat membuat anak senag dan
termotivasi unuk memakan makanannya.
7 Hal ini sangat baik agar
anak mau untuk makan makanan yang sudah
disediakan dan tidak memilih makanan.
18
1. Pengkajian
Berdasarkan penugasan dan sesuai dengan jadwal praktek mahasiswa di komunitas atau di Kelurahan Harjosari II kecamatan Medan Amplas, pada tanggal
18 Mei 2015 Mahasiswa melakukan pengkajian keperawatan pada An. N berikut deskripsi dari hasil pengkajian yang dilakukan dan secara lengkap terdapat di
lampiran 1. Seorang anak perempuan yang berinisial N yang masih berusia 10 tahun, dan
beragama Islam tinggal bersama dengan kedua orang tuanya serta keempat adik- adiknya di Jalan Pancal gg bersama no. 8a Harjosari II Medan- Amplas. An. N
tidak dapat bersekolah karena adanya keterbatasan biaya kedua orangtua An. N. Ayah An. N adalah seorang pekerja bangunan dengan penghasilan yang tidak
menentu ataupun mencukupi setiap bulannya sehingga ibu An.N juga harus ikut bekerja sebagai tukang cuci dan bekerja saat ada orang yang membutuhkan
jasanya. Meskipun kedua orangtua An.N sudah bekerja, namun hasil yang didapatkan tidaklah dapat mencukupi kebutuhan keluarga terutama kebutuhan
pemenuhan kebutuhan nutrisi ketersediaan makanan yang sangat dibutuhkan oleh An. N beserta keempat adik-adik An. N yang masih dalam tahap
pertumbuhan dan perkembangan. Dari hasil pengkajian yang dilakukan maka didapati beberapa hasil dan
keluhan utama. Pengkajian ini dilakukan dengan mewawancarai Ny. S serta An. N maka adapun keluhan utama yang dikeluhkan oleh Ny.S tentang anak N yaitu Ny.
S mengatakan bahwa An. N jarang untuk makan dengan benar ataupun teratur 3 kali hari karena Ny.S tidak sanggup untuk menyediakan makanan sehingga
menyebabkan An. N memiliki tubuh yang sangat kurus kerempeng serta daya tahan tubuh yang sangat buruk dan sangat gampang sekali terkena penyakit
terutama disaat perubahan cuaca yang ekstrim dan juga membuat An.N tumbuh menjadi anak yang tidak bersemangat dan selalu terlihat tampak lemas. Ny. S
mengatakan sangat sedih melihat An. N sangat kurus dan sangat gampang terkena penyakit dan sangat ingin merubah keadaan yang dialami oleh anaknya. An.N
mengatakan bahwa dirinya bahkan adik-adiknya jarang sekali untuk makan dengan benar dan teratur karena tidak adanya makanan yang dapat dimakan
olehnya maupun oleh saudaranya, oleh karena itu dia hanya suka diam dirumah
19
dan jarang bermain dengan teman-temannya karena An.N selalu merasa lemas oleh karena tidak ada makanan yang ia dapat makan.
Dari hasil wawancara lainnya yaitu tentang riwayat kesehatan masala lalu An.N dengan ibu An. N maka didapati bahwa An. N pernah memiliki riwayat
demam yang sangat tinggi sehingga An. N mengalami step
seizure
kejang ketika umurnya baru 10 bulan dan waktu itu Ny. S membawa An. N untuk berobat
kebidan agar demam yang dialami oleh An. N dapat turun dan step
seizure
kejang tidak akan kumat lagi. Selain dari dibawa kebidan An. N tidak pernah memiliki riwayat dibawa kerumah sakit maupun berobat kerumah sakit.
Pengkajian lainnya adalah riwayat kesehatan keluarga dari An. N, kesehatan keluarga sama buruknya dengan An. N semua anggota keluarga mulai dari ayah,
ibu, dan adik-adiknya memiliki masalah kesehatan yang sama seperti An. N, semua anggota keluarga memiliki tubuh yang kurus dan kurang peka tentang
perawatan kebersihan tubuhnya. Pada pengkajian yang dilakukan tentang riwayat psikososial terhadap An. N
maka hasil pengkajian yang didapati yang pertama mengenai persepsi klien tentang penyakitnya dari hasil wawancara yang dilakukan An. N tidak memiliki
persepsi apapun mengenai penyakit yang ia derita, karena ia tidak pernah mengerti apakah yang terjadi pada tubuhnya. Gambaran diri An. N mengatakan
kurang percaya diri dengan bentuk tubuhnya yang sekarang karena tubuhnya terlalu kurus namun, jika ditanya tentang ideal diri dan harga diri An. N tidak
memiliki gambaran dan standarisasi tentang ideal diri dan harga dirinya. Mengenai peran diri pada An. N dirinya tidak merasa sama sekali kehilangan
peran diri sebagai seorang anak didalam keluarga An N merupakan anak pertama dari 5 bersaudara.
Keadaan emosi An. N kurang stabil, Ny. S mengatakan bahwa anak N merupakan anak yang cengeng, jika dilihat dari pengkajian diatas dapat
disimpulkan bahwa anak N merupakan anak yang cengeng bisa dikarenakan oleh karena tidak adanya makanan yang dapat dimakan oleh anak N maka anak kecil
biasanya mengungkapkannya dengan merengek menangis, mereka tidak tahu bagaimana cara mengungkapkan perasaannya dengan kata-kata sehingga cara
satu-satunya yang bisa anak-anak lakukan hanyalah menangis.
20
Dari pengakajian yang telah dilakukan dengan cara mewawancarai An. N mengenai hubungan sosial maka telah didapati, orang yang berarti bagi An. N
adalah kedua orangtuanya serta saudara-saudaranya karena An. N memiliki hubungan yang sangat baik dengan seluruh anggota keluarga. Dalam hubungan
An. N dengan orang lain Anak N mengatakan hubungannya dengan orang lain sangat baik, hal ini dibuktikan dengan An. N memiliki teman-teman sebaya
dengannya dilingkungan sekitar rumah An. N tinggal. Spiritual An. N memeluk agama sesuai dengan keyakinan kedua orangtuanya
yaitu agama Islam, dalam menjalankan kegiatan beribadah An. N masih belum benar dan teratur, karena tidak ada yang pernah untuk mengingatkan An. N untuk
melaksanakan tepat waktu. Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015. Yang pertama dilihat
dari keadaan umum An. N secara keseluruhan adalah tubuh terlihat sangat kurus, kulit kering dan bersisik serta agak kasar ketika diraba, serta rambut yang kering,
rapuh, pecah-pecah, dan tidak pernah diurus. Klien sadar, penghitungan terhadap suhu tubuh didapati suhu tubuh klien yaitu 36,6
C , nadi 95 kalimenit, pernafasan 24 kalimenit, tinggi badan 136 cm, berat badan 21 kg. Dalam
melakukan pengkajian dilakukan juga pemeriksaan Head to toe untuk memperoleh data pemeriksaan fisik lebih lengkap.
Pemeriksaan Kepala dan rambut, didapati bentuk kepala bulat dan simetris, ubun-ubun tidak ada benjolan, kulit kepala Tidak ada tanda-tanda kelainan dan
luka, keadaan kulit kepala sangat kering, kotor dan berminyak., penyebaran rambut kurang merata disetiap tempat sangat tipis, kering, rapuh, pecah-pecah,
warna rambut sangat pirang seperti rambut jagung, kulit kepala berminyak, dan kebersihannya kurang terjaga dengan baik. Pada wajah, warna kulit sawo matang,
struktur wajah bulat. Pada mata, memiliki 2 mata dengan letak simetris, palpebra sedikit pucat, konjungtiva anemis, sklera putih bersih, pupil bulat, letak sentral
dan berada pada ukuran yang sama kiri dan kanan isokor. Pada hidung, bentuk simetris, lubang hidung ada 2, tidak ada cuping hidung.
Pada telinga, bentuk telinga simetris, ukuran telinga normal, lubang telinga bersih, terlihat serumen sedikit, ketajaman pendengar tidak terganggu.
Pada mulut dan faring, keadaan bibir kering, pecah-pecah, keadaan gigi dan gusi
21
didapati gigi terlihat kuning dan terlihat karies pada gigi, jumlah gigi 20 gigi, keadaan lidah tidak ada luka, sedikit berplak putih.
Pemeriksaan integumen, kebersihan klien didapati klien kurang bersih dan rapi, warna sawo matang, turgor normal, kulit kering, dan suhu hangat.
Pemeriksaan thoraks dada , inspeksi tidak ada tanda kesulitan bernapas, bentuk dada simetris, palpasi getaran suara ekspansi normal dan getaran suara normal
merata pada seluruh area bidang dada, auskultasi suara napas teratur, vesikular, dan tidak terdengar suara tambahan. Sistem kardiovaskuler, tidak ada ditemukan
tanda-tanda
cyanosis,
nadi 95 kalimenit. Sistem muskuloskletal, gerakan ROM tangan, kaki baik, kekuatan otot baik, simetris.
Pola kebiasaan sehari-hari, frekuensi makanhari An. N makan kurang teratur, nafsuselera makan An. N kurang baik, karena An. N mengatakan sangat
bosan dengan makanan yang disediakan oleh ibunya makanan yang disediakan biasanya adalah : telur 2 butir yang dibagi 5 dengan adik-adiknya, tempetahu, ibu
An. N jarang menyedikan sayuran ataupun buah-buahan serta terkadang tidak ada makanan yang dapat dimakan oleh An. N dirumahnya. Nyeri ulu hati An. N tidak
ada mengeluhan nyeri pada ulu hati An. N, tidak ada riwayat alergi yang di derita oleh An. N. Mual dan muntah An.N tidak pernah mengeluhkan perasaan mual dan
muntah pada saat makan. Pada pengkajian perawatan diri
Personal Hygine
pada anak N dapat dilihat sangat jelas jika ia terlihat sangat kumal kotor dan bau dan kebersihan
tubuh anak ini yang kurang terjaga, dari hasil wawancara An. N mengatakan sangat malas mandi pada saat pagi maupun sudah sore hari. An. N baru akan
mandi ketika ibunya pulang dari pekerjaannya disaat siang atau sore hari, maka baru An. N akan mandi, karena ibunya yang menyuruh. Dilihat dari kebersihan
gigi dan mulut juga terlihat sangat buruk, anak N hanya menyikat giginya 1 kali saja dan ibunya kurang memperhatikan hal ini juga, kuku kaki dan tangan
klienpun tidak terawat, panjang dan terlihat hitam karena kotoran. Pola Eliminasi, BAB kurang lancar dengan karakter feses agak keras dan
susah untuk dikeluarkan dari pengkajian yang dilakukan tanggal 18 mei An. N mengatakan kalau sudah 2 hari belum BAB. BAK lancar 4-5 x hari, tidak ada
nyeri saat BAB dan BAK
22
2 Analisa Data.
No Data
Etiologi Masalah
Keperawatan
1 Ds :
1 Anak N mengatakan jika
ia jarang makan secara teratur.
2 Ibu anak N mengatakan
jika anaknya jarang sekali makan teratur disebabkan
oleh keadaan ekonomi keluarga
yang kurang
mencukupi sehingga
sangat susah
untuk mendapatkan
makanan bagi anaknya.
Do: 1
Anak N umur 10 tahun tampak sangat kurus.
2 TB : 136 cm
3 BB : 21 kg
BBI Anak 10x2+8 = 28 kg, maka berat badan
anak N kurang 6kg lagi untuk
mencapai berat
badan ideal anak usia 10 tahun.
4 Rambut anak N berwarna
coklat kemerahan seperti rambut jagung, rambut
sangat tipis, kering, serta terlihat
sangat lepek
Ketidakmampuan mendapatkan
makan
Faktor ekonomi
Penurunan asupan
kebutuhan nutrisi bagi tubuh
makan hanya 1xhari
Penurunan berat badan
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
23
seperti tidak
pernah terurus,
kulit sangat
kering dan terlihat seperti bersisik, dan konjungtiva
anemis
2 DS:
- Ny. S mengatakan An. N BAB terakhir hari Sabtu
tanggal 16 Mei 2015 dan hingga hari Selasa tanggal 19
Mei 2015 belum ada BAB. -Ny.S mengatakan BAB
An.N sedikit dan agak keras.
-Ny.S juga mengatakan An.N jarang mengkonsumsi
makanan berserat. DO : Gerakan Peristaltik
hiperaktif 20x per menit. Ketika diraba perut klien
terasa sangat keras jika ditekan.
Pola makan tidak teratur
Makanan tidak berserat
Perubahan pola defekasi BAB
Konstipasi Konstipasi
3 Ds :
An. N mengatakan sangat malas mandi pada saat pagi
maupun sudah sore hari. An. N baru akan mandi ketika
ibunya pulang
dari pekerjaannya disaat siang
hari baru disitulah An. N baru mandi.
Psikologi malas
Mandi 1 x sehari
Tidak mampu memenuhi
aktivitas mandi hyigene.
Defisit perawatan diri
24
Do : 1
An. N terlihat sangat kumal dan kurang bersih
2 Gigi kotor dan terlihat
adanya karies pada gigi klien
3 Kuku klien panjang dan
kotor Defisit
Perawatan Hyigene
3 Rumusan Masalah
Berdasarkan hasil pengkajian yang telah dilakukan pada tanggal 19 Mei 2015 sd 22 Mei 2015 maka dari data-data yang diperoleh dilakukan analisa data
dengan mengelompokkan data objek dan data subjek. Dari analisa data yang dilakukan ditemukan tiga masalah keperawatan yaitu:
1 Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2 Konstipasi
3 Defisit perawatan diri
4 Diagnosa Keperawatan Prioritas.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mendapatkan makanan ditandai dengan Ny. S dan Tn. M merupakan buruh yang
bekerja serabutan dengan penghasilan yang tidak menentu setiap harinya sehingga orangtua An. N jarang menyediakan makanan setiap harinya.
5 Perencanaan
Diagnosa I : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mendapatkan makanan ditandai dengan Ny. S dan Tn. M
merupakan buruh yang bekerja serabutan dengan penghasilan yang tidak menentu setiap harinya sehingga orangtua An. N jarang menyediakan makanan setiap
harinya.
25
HariTanggal No.
DX Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan menurut NOC: Menunjukkan satus gizi : asupan makanan, cairan
dan zat gizi, ditandai dengan indikator berikut sebutkan nilai 1-5: tidak adekuat, ringan, sedang, kuat, atau
adekuat total. Kriteria hasil NOC :
d Status gizi: tingkat gizi yang tersedia untuk
memenuhi kebutuhan metabolik. e
Status gizi: asupan makanan dan cairan: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh selama
waktu 24 jam. f
Status gizi: nilai gizi: keadekuatan zat gizi yang dikonsumsi tubuh.
Rencana tindakan Rasional
1 Kaji pengetahuan klien
dan keluarga tentang pentingnya nutrisi bagi
tubuh.
2 Kaji motivasi klien
untuk mengubah kebiasaan makan.
3 Tanyakan makanan
kesukaan klien. 4
Tentukan kemampuan klien dan keluarga untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.
11 Pengetahuan yang
kurang tentang nutrisi mempengaruhi dalam
pemenuhan kebutuhan nutrisi.
12 Memotivasi klien untuk
mengubah kebiasaan makan.
13 Meningkatkan selera
makan klien.
14 Untuk mengidentifikasi
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap
memenuhi kebutuhan
26
5 Hitung TB dan BB klien
6 Ajarkan klienkeluarga
tentang makanan bergizi dan tidak mahal.
nutrisi ekonomi.
15 Membantu dalam
identifikasi malnutrisi protein-kalori,
khususnya bila berat badan kurang dari
normal. 16
Menjaga keadekuatan asupan nutrisi yang
dibutuhkan. Diagnosa II : Konstipasi berhubungan dengan asupan serat yang tidak mencukupi
ditandai dengan perubahan pola defekasi, BAB sedikit dan keras, peristaltik usus 20 xi.
Hari Tanggal No.
Dx Perencanaan Keperawatan
2 Tujuan:
Kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan feses secara aktif .
Kriteria hasil: a.
Pola eliminasi dalam rentang yang diharapkan, feses lembut dan berbentuk.
b. Mengeluarkan feses tanpa bantuan.
c. Mengonsumsi cairan dan serat dengan adekuat.
d. Latihan dalam jumlah yang adekuat.
e. Menunjukkan pengetahuan program defekasi yang
dibutuhkan untuk
mengatasi efek
samping pengobatan.
f. Melaporkan keluarnya feses dengan berkurangnya
nyeri dan mengejan. Rencana Tindakan
Rasional
27
1. Tentukan pola defekasi
bagi klien dan latih klien untuk menjalankannya.
2. Anjurkan untuk
mengkonsumsi asupan nutrisi berserat.
3. Jelaskan efek cairan dan
serat dalam mencegah konstipasi.
4. Tekankan pentingnya
menghindari mengejan selama defekasi.
5. Anjurkan agar klien
menghindari penggunaan laksatif.
6. Anjurkan aktivitas
optimal untuk merangsang eleminasi
defekasi klien. 1
Untuk mengembalikan
keteraturan pola defekasi klien.
2 Nutrisi serat tinggi
untuk melancarkan eliminasi fekal
3 Untuk melunakkan
eliminasi feses. 4
Untuk mencegah perdarahan.
5 Untuk menghindari
penggunaan laksatif .
6 Aktivitas yang
optimal dapat merangsang
eleminasi defekasi. Diagnosa III : Defisit perawatan diri berhubungan dengan psikologimalas
ditandai dengan mandi 1 kali sehari, gigi berplak, kuku kotor dan panjang, dan kulit tampak kusam.
HariTanggal No.
DX Perencanaan Keperawatan
1. Tujuan dan Kriteria Hasil
Tujuan: 1
Meningkatkan minat dan motivasi klien untuk memperhatikan kebersihan diri.
28
Kriteria hasil: a.
Klien tampak bersih dan segar b.
Klien mampu melakukan perawatan diri secara mandiri. Rencana tindakan
Rasional 1
Kaji kemampuan klien untuk melakukan
perawatan diri.
2 Diskusikan bersama klien
pentingnya kebersihan diri dengan cara
menjelaskan pengertian tentang arti kebersihan
diri. 3
Anjurkan klien mengganti pakaian yang kotor
dengan yang bersih.
4 Berikan pujian pada klien
tentang kebersihannya.
5 Dorong dan bantu klien
untuk menjaga kebersihan gigi dan mulut klien.
1 Mengkaji kemampuan
klien untuk melakukan perawatan diri
memudahkan intervensi selanjutnya.
2 Membuat klien
mengetahui tentang arti kebersihan diri.
3 Mengganti pakaian
melindungi klien dari kuman dan
meningkatkan rasa nyaman.
4 Memberikan pujian
membuat klien merasa tersanjung dan lebih
kooperatif dalam kebersihan.
5 Memotivasi klien untuk
meningkatkan kebersihan mulut
29
6 Implementasi
HariTanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi SOAP
Selasa, 19 Mei 2015
1 1.
Mengkaji pengetahuan klien serta keluarga tentang
pentingnya nutrisi bagi tubuh.
2. Mengkaji motivasi klien
untuk mengubah kebiasaan makan. Klien belum
memiliki motivasi untuk merubah kebiasaan makan
klien sehari-hari 3.
Menanyakan makanan kesukaan klien.Klien
mengatakan sangat suka makan ayam kecap
4. Menentukan kemampuan
klien dan keluarganya untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi. 5.
Menghitung TB dan BB klien
TB : 136cm BB : 21kg 6.
Mengajarkan klienkeluarga tentang makanan bergizi dan
tidak mahal. Contohnya makanan murah yang
mengandung protein dan S : Klien mengatakan
belum terlalu mengerti tentang kebutuhan
nutrisi dan mengatakan belum memiliki
motivasi untuk merubah kebiasaan
makannya sehari-hari O :
1. BB : 21 kg
2. TB : 136 cm
3. Klien tampak tidak
mengerti tentang yang telah
dijelaskan oleh mahasiswa tentang
apa pentingnya kebutuhan
pemenuhan nutrisi bagi tubuh. Klien
tampak sangat sangat kurus,
rambut kusam, pecah-pecah, kulit
kering dankelembaban
kulit yang sangat
30
lemak adalah telur ayam, tempe, dan tahu, serta bisa
menambahkan makanan yang mengandung vitamin
adalah mengonsumsi sayur- sayuran dan mengusahakan
membeli buah-buahan agar asupan kebutuhan akan
vitamin juga dapat terpenuhi
jelek A : Teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
Selasa, 19 Mei 2015
2 1
Menentukan pola defeksasi bagi klien dan melatih klien
untuk menjalankannya. Klien masih anak 10 tahun
jadi pola defekasi yang bagus unutk klien adalah
klien bisa BAB setiap pagi hari
2 Menganjurkan untuk
mengkonsumsi asupan nutrisi berserat.
Menganjurkan klien untuk memakan buah pepaya agar
pencernaan lancar 3
Menjelaskan efek cairan dan serat dalam mencegah
konstipasi. Menjelaskan kebutuhan minum yang
dibutuhkan oleh klien dalam sehari, serta makanan
S : Klien mengatakan belum mengerti cara
menjalankan pola defekasi dan arti dari
efek cairan dan serat dalam mencegah
konstipasi. Klien mengatakan
mengerti tentang efek cairan dan serat dalam
mencegah konstipasi dan akan mulai
memakan makanan yang berserat seperti
pepaya yang telah diberitahukan tadi.
O : Klien terlihat belum mengerti
tentang apa yang dijelaskan oleh
mahasiswa
31
dan buah-buahan seperti pepaya yang mengandung
banyak serat 4
Menekankan pentingnya menghindari mengejan
selama defekasi. 5
Menganjurkan agar klien menghindari penggunaan
laksatif. 6
Menganjurkan aktivitas optimal untuk merangsang
eleminasi defekasi klien. keperawatan
A : Teratasi sebagian P : Intervensi
dilanjutkan
Selasa, 19 Mei 2015
3 1
Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan perawatan
diri. 2
Mendiskusikan bersama klien pentingnya kebersihan
diri dengan cara menjelaskan pengertian
tentang arti kebersihan diri. 3
Menganjurkan klien mengganti pakaian yang
kotor dengan yang bersih. 4
Memberikan pujian pada klien tentang
kebersihannya. 5
Mendorong dan membantu klien untuk menjaga
S : -Klien mengatakan
mampu untuk melakukan perawatan
diri sendiri tapi klien malas untuk
melakukannya. -Klien mengatakan jika
klien mengerti tentang arti kebersihan diri
O : 1
Ketika klien disuruh untuk mandi, klien
terlihat mampu untuk mandi sendiri
32
kebersihan tubuh, gigi dan mulut klien.
tanpa perlu bantuan 2
Klien juga terlihat mengerti ketika
mahasiswa keperawatan
menjelaskan tentang pentinnya menjaga
kebersihan diri dengan klien dapat
menjawab pertanyaan yang
diajukan. A : Masalah teratasi
sebagian P : Intervensi
dilanjutkan.
33
BAB III KESIMPULAN DAN SARAN
