II. LAPORAN KASUS
II.1. ANAMNESE PRIBADI
Seorang wanita S, umur 26 tahun, suku Jawa, pekerjaan wiraswasta , belum menikah, alamat Enggang 12 no.32 Perumnas Mandala, masuk ke RSUP H.Adam
Malik pada tanggal 24 November 2008.
II.2. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
Keluhan Utama :
Nyeri kepala
Telaah :
Nyeri kepala telah dialami penderita sejak ± 1 tahun yang lalu, nyeri dirasakan os pada seluruh kepala. Nyeri tidak berkurang
dengan obat-obatan dan bertambah berat jika batuk, bersin, serta berbaring. Nyeri kepala semakin memberat sejak 6 bulan ini.
Diikuti dengan penglihatan yang semakin berkurang sejak 2 bulan yang lalu. Os juga sudah tidak menstruasi selama 3 bulan.
Riwayat muntah menyembur +, riwayat kejang -, riwayat trauma -, riwayat demam -. Os menstruasi pertama sejak
umur 12 tahun. Enam bulan yang lalu os sudah berobat ke dokter spesialis saraf dan didiagnosa menderita suatu tumor otak.
Selanjutnya penderita tidak pernah kontrol dan hanya berobat alternatif.
RPT :
- RPO
: Tidak jelas
II.3. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Sensorium :
Compos Mentis
Tekanan Darah :
110 80 mmHg
Nadi :
76 x menit, reguler
Pernapasan :
20 x i
Universitas Sumatera Utara
Temperatur :
36,8 ° C
Kepala :
normosefalik
Thoraks :
Simetris fusiform
Jantung : Bunyi jantung normal, Desah - Paru-paru : Pernapasan vesikuler, suara tambahan -
Abdomen :
Soepel, peristaltik normal
Ekstremitas :
Tidak tampak kelainan
Berat Badan : 60 kg, Tinggi Badan : 158 cm
II.4. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Sensorium : Compos Mentis
Tanda perangsangan meningeal : Kaku kuduk - Brudzinsky I : -
Kernig - Brudzinsky II : -
Tanda peninggian TIK : Sakit kepala +
Kejang - Muntah - NERVUS KRANIALIS :
N I : Normosmia
N II, III : Refleks cahaya + +, pupil isokor, Ø 3 mm
Visus OD : 160 OS : 360
Pemeriksaan funduskopi : Optik disc
Kanan Kiri
Warna :
Jingga Jingga
Batas :
Tidak tegas Tidak tegas
Ekskavasio :
Cembung Cembung
Pembuluh darah AV: 23
23 Perdarahan retina
: -
- Kesan
: Papil edema
N III, IV, VI : Parese N.VI dextra
N V : Buka tutup mulut + normal
N VII : Sudut mulut normal
N VIII : Pendengaran + normal
N IX, X : Uvula medial. Arkus pharing terangkat simetris
Universitas Sumatera Utara
N XI : Mengangkat bahu + normal
N XII : Lidah istirahat dan dijulurkan medial
Sistem Motorik Trofi
: Eutrofi Tonus
: Normotonus Kekuatan Otot
: 55555
55555 ESD :
ESS :
55555 55555
55555 55555 EID
: EIS
: 55555 55555
Refleks Fisiologis :
kanan kiri
Biceps Triceps :
+ + + +
KPR APR :
+ + + +
Refleks Patologis :
Hoffman Tromner :
- -
Babinski :
- -
Sistem sensibiltas : Tidak dijumpai kelainan
Vegetatif : Tidak terganggu
Gejala serebellar : Tidak dijumpai
Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai
Fungsi Luhur : baik
II.5. DIAGNOSA
Kategori