Pelaksanaan rekam medis sebagai bukti atas seluruh pelayanan dan tindakanmedis yang diberikan kepada pasien meliputi :
1. Identitas pasien 2. Registrasi
3. Diagnosa 4. Riwayat penyakit
5. Proses pengobatan 6. Tindakan medik
7. Dokumen hasil pelayanan medis Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis, 2009.
2.4.2 Isi Rekam Medis
Isi rekam medis menurut PERMENKES NO.269 Tahun 2008 isi rekam medis dapat dibagi menjadi :
a. Rekam Medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan yang memuat :
1. Identitas pasien, 2. Tanggal dan waktu,
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, 5. Diagnosis,
6. Rencana penatalaksanaan, 7. Pengobatan danatau tindakan,
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien, 9. Sedangkan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik, 10. dan persetujuan tindakan bila diperlukan.
b. Rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari yangmemuat:
1. Identitas pasien, 2. Tanggal dan waktu,
3. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit,
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik, 5. Diagnosis,
6. Rencana penatalaksanaan, 7. Pengobatan danatau tindakan,
8. Persetujuan tindakan bila diperlukan, 9. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan,
10. Ringkasan pulang, 11. Nama dan tandatangan dokter, Doktergigi, atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan, 12.Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu,
13.Dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
c. Rekam medis untuk pasien gawat darurat yang memuat : 1. Identitas pasien,
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan, 3. Identitas pengantar pasien,
4.Tanggal dan waktu, 5. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit, 6. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik,
7. Diagnosis, 8. Pengobatan danatau tindakan,
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindaklanjut,
10.Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan,
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain,
12. Dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2.4.3 Kegunaan Rekam Medis
