KEAKURATAN KODE PENYAKIT DI PUSKESMAS SRONDOL PERIODE TRIWULAN II TAHUN 2015.
ACCURACY OF DISEASE IN HEALTH CODE SRONDOLSEMARANGTWICE
QUARTER 2015
Lisa Herlinawati*), Dyah Ernawati**)
*) Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
**)Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Email : [email protected]
Background :
The main diagnostic code should exactly match the ICD- 10
coding rules , it is intended to generate the code and the right information and good
health . In practice , officials at the health center outpatient coding Srondol
Semarang sometimes still right in the coding primary diagnosis of disease in
patients . In the initial survey conducted by researchers , of the 10 documents
outpatient medical records found 40 % of them are not accurate , while the
remaining 60% accurate.Obervation was done in order to know the level of accuracy
of medical record documents the main code for outpatients in Puskesmas Srondol
Semarang period of the second quarter of 2015 .
Methods : This research is descriptive quantitative means researchers presented
research results objectively. While the methods used were interviews and
observation. The approach is a cross sectional study of data collection is done at the
same time variable. The study population is the total number of objects to be
examined by the study sample totaled 72 document medical records.
Result : Based on the results of research conducted at the health center Srondol
Semarang, coding clerk characteristics greatly affect the long work, education and
training have been followed. There are 10 major disease diagnosis used in the study
sample. Results of the study were obtained from 72 samples contained 58
documents accurate code and code that is not accurate at 14 document. The
percentage level for the accuracy of the code is 80.6% accurate and improper
19.4%
Tip :
Suggested the need for the training part of disease coding personnel to
improve the quality of data and code akurai disease in accordance with the rules of
ICD - 10 .
Keywords : Accuracy primary diagnosis codes , ICD - 10 coding rules.
Literature : 16 pieces (1991-2010)
medis seorang pasien yang datang
PENDAHULUAN
Pusat Kesehatan Masyarakat
berobat.
Oleh
karena
itu
adalah
penyelenggaraan sistem rekam medis
yang
merupakan salah satu bentuk yang
menyelenggarakan upaya kesehatan
memiliki peran yang sangat penting.
yang bersifat menyeluruh, terpadu,
Salah satu kegiatan penyelenggaraan
merata, dapat diterima dan terjangkau
rekam
oleh masyarakat, dengan peran serta
koding. [2]
disingkat
Puskesmas
organisasi
fungsional
medis
adalah
pemberian
aktif masyarakat dan menggunakan
Rekam medis adalah rekaman atau
hasil
pengembangan
ilmu
catatan
pengetahuan
dan
teknologi
mengenai
siapa,
apa,
tepat
mengapa, bilamana, dan bagaimana
guna,
dengan
biaya
yang
dapat
pelayanan
ditanggung
oleh
pemerintah
selama
masyarakat.
Upaya
diselenggarakan
pasien
masa
perawatan
yang
kepada
pengetahuan
mengenai
dengan
pasien
menitikberatkan
diberikan
kesehatan
memuat
tersebut
yang
dan
dan
pelayanan
yang
pelayanan
diperolehnya serta memuat informasi
untuk
masyarakat
luas
guna
yang cukup untuk mengidentifikasi
mencapai derajad kesehatan yang
pasien, membenarkan diagnosis, dan
optimal, tanpa mengabaikan mutu
pengobatan
pelayanan kepada perorangan.[1]
serta
merekam
hasilnya.[5]
Untuk memperoleh informasi medis
Diagnosa merupakan kata/phara yang
yang bermutu, sangat bergantung
pada
proses
pengumpulan
digunakan
oleh
dokter
untuk
menyebut
suatu
penyakit
yang
dan
pengolahan data medis yang tepat
diderita seorang pasien, atau keadaan
dan akurat, yang diperoleh dari rekam
yang menyebabkan seorang pasien
memerlukan
atau
mencari
atau
Langkah-langkah Koding
menerima asuhan medis. Diagnosa
Langkah-langkah dalam pengkodean
diperoleh pada saat dokter telah
penyakit berdasarkan ICD-10 adalah
melakukan
sebagai berikut :
pemeriksaan
terhadap
pasien. Sedangkan diagnosa utama
1. Tentukan tipe pernyataan yang
adalah penyakit atau cacat, luka,
akan dikode dan dilihat pada indeks
keadaan sakit dari pasien.[8]
alfabetik yang sesuai.
2. Cari lead term / kata kunci.
Fungsi dasar dari ICD-10 adalah
3.
Baca dan ikuti kata yang ada
sebagai klasifikasi penyakit, cedera
dibawah lead term.
dan sebab kematian untuk tujuan
4.
statistik.
ICD-10
digunakan
Baca kata yang ada dalam
untuk
parentheses setelah lead term
mengkode diagnosis utama dokter
5.
oleh
bagian
unit
Rekam
Ikuti
secara
hati-hati
cross-
Medis
references (see and see also) yang
khususnya pada bagian koding.dalam
terdapat dalam indek.
proses koding terdapat permasalahan
6.
Rujuk pada daftar tabulasi untuk
yang terjadi seperti : penulisan dalam
kesesuaian nomor kode yang dipilih.
diagnosis utama kurang jelas dan
7. Ikuti inclusion dan exclusion terms
terdapatnya
singkatan-singkatan
dibawah kode atau dibawah bab, blok
dalam penulisan diagnosa utama,
atau di awal kategori.
sehingga menyulitkan dalam proses
koding diagnosa utama.[8]
8. Tetapkan kode[11]
Faktor-faktor
yang
Mempengaruhi
kualitas maupun kuantitas
merupakan faktor terbesar
Akurasi Kode Penyakit, antara lain :
1. Kelengkapan
dari
Dokumen
rekam medis di rumah
Rekam Medis
sakit di Indonesia. Kualitas
Ketidaklengkapan
petugas koding
Dokumen Rekam Medis
akan
mempengaruhi
mutu
rekam
yang
medis,
dari : umur, pengalaman
kerja,
sarana
pelayanan
kesehatan.
rekam
medis
bertanggung jawab untuk
mengevaluasi
rekam
kualitas
medis
guna
menjamin konsistensi dan
Petugas
Koding
Akurasi
koding
(penentuan
koding)
merupakan
tanggung
jawab
tenaga
rekam
medis, khususnya tenaga
koding
baik
dari
dan
3.
Sarana dan prasarana
Sesuai
dengan
standar
pelayanan rekam medis,
maka
fasilititas
peralatan
harus
yang
disediakan
tercapainya
dan
cukup
guna
pelayanan
yang efisien. Buku ICD,
kelengkapan isinya.[12]
2. Karakteristik
pendidikan
pelatihan.
mencerminkan pula mutu
pelayanan
di unit
rekam medis dapat dilihat
sangat
Petugas
penyelenggaraan
segi
Kamus
Kedokteran
(Kamus
Terminologi
Medis)
dan
Bahasa
Kamus
Inggris
merupakan sarana yang
penting
bagi
tenaga
koding. Sarana yang lain
adalah ATK (Alat Tulis
dan
mungkin. Bilamana dokter tidak dapat
Daftar
Tabulasi
merinci letak atau etiologi karena
(DTD),
Formulir
belum ada kesimpulan dari hasil
Kerja),
Komputer
Printer,
Dasar
Rekam Medis.
pemeriksaan penunjang, maka harus
4 Kebijakan Puskesmas
dinyatakan
yang
dalam
diagnosa belum lengkap. Bila hanya
bentuk Surat Keputusan
dapat menyatakan gejalanya saja,
dari Dinas Kesehatan Kota
maka diagnosa tersebut diambahkan
Semarang,
dengan
dituangkan
Protap
(Prosedur
spesifik akan memudahkan dalam
Procedures)
melakukan kode diagnosis utama,
mewajibkan
dan
semua
di
diketahui
(Standard
mengikat
petugas
tak
atau
sebabnya.[14] Diagnosis utama yang
SOAP
akan
keterangan
suspek
atau
Tetap)
Operating
sebagai
Puskesmas
kode diagnosis utama merupakan
huruf
dan
sebutan
angka
suatu
yang
diagnosis
mewakili
utama.
dalam
Keakurasian kode diagnosis utama
pegisian
lembar-lembar
memberikan pengaruh yang penting
rekam
medis
dalam
yang
terlibat
dan
melaksanakannya sesuai
dengan
peraturan
perundangan
dan
yang
berlaku.
proses
pencatatan
indeks
penyakit dan laporan rumah sakit. [11]
Dokter dan petugas koding berperan
penting dalam menentukan akurasi
kode
diagnosis
utama
penyakit.
Diagnosa Yang Spesifik
Dokter
Tiap diagnosa harus mencantumkan
diagnosis yang lengkap dan jelas di
letak dan etiologi yang spesiik, atau
lembar RM. Hal ini dimaksudkan agar
letak
petugas koding mudah memberikan
dan
prosedur
yang
sejelas
di
harapkan
menuliskan
kode dengan akurat sesuai arahan
variabel
ICD-10.
bersamaan.
oleh
koding
sebab
itu,
harus
pengetahuan
petugas
mempunyai
tentang
cara
mengkoding diagnosis utama sesuai
dengan aturan morbiditas. Informasi
disusun
secara
menggunakan
pencatatan.
diagnosa
Adapun
Variabel
Karakteristik
saat
meliputi
petugas
:
koding,
Diagnosa utama, Kode penyakit, dan
Persentase keakuratan kode penyakit.
standar
Populasi adalah jumlah keseluruhan
harus
obyek yang akan diteliti yaitu DRM
penulisan
pasien rawat jalan pada triwulan II
yang
dalam
adalah
spesifikasi.
Identifikasi
pada
sistematis
metode
diperhatikan
dilakukan
detail
dan
Masing-masing
tahun
2015
yaitu
berjumlah
261
dokumen.
pernyataan diagnosa harusnya se-
Sampel adalah bagian dari populasi
informatif
(sebagian atau wakil populasi yang
mungkin
menggolongkan
dalam
kategori
agar
kondisi
ICD
yang
dapat
tersebut
paling
diteliti.
Sampel
sebagian
penelitian
populasi
yang
adalah
diambil
spesifik.
sebagai
METODOLOGI PENELITIAN
mewakili seluruh populasi.
Penelitian ini merupakan penelitian
Sampel minimal yang harus diambil
deskriptif artinya peneliti memaparkan
adalah 72 DRM dengan metode
hasil-hasil penelitian secara obyektif.
pengambilan sampel yaitu metode
Sedangkan metode yang digunakan
acak atau random.
adalah wawancara dan observasi.
Metode Pengumpulan Data dengan
Pendekatan
Cara
penelitian
adalahcross
sectional yaitu pengumpulan data
sumber
data
pengumpulan
dan
data
dapat
dalam
penelitian ini menggunakan pedoman
observasi menggunakan ceklist dan
diagnosis
wawancara
berdasarkan
pedoman
dipengaruhi oleh beberapa
wawancara.
Data
diperoleh
faktor
dengan
secara
yang
mengadakan
langsung
pengamatan
terhadap
proses
utama
diantaranya
petugas
fakor
koding,
yang
meliputi :
pemberian kode penyakit pada pasien
a) Pengalaman Kerja
di Puskesmas Srondol.
melakukan
petugas
Kemudian
wawancara
koder
dan
dengan
Petugas
koding
Kepala
Puskesmas
Semarang
Puskesmas Srondol Semarang.
di
Srondol
terdapat
2
orang
yang
masing-
masing
sudah
bekerja
PEMBAHASAN
Berdasarkan
observasi
hasil
terhadap
pengamatan
selama 9 tahun dan 8
sampel
tahun
72
yaitu
bekerja
dokumen rekam medis rawat jalan di
dibagian tenaga medis
Puskesmas Srondol Semarang pada
(perawat) di poli umum
triwulan II Tahun 2015 didapatkan
Puskesmas Srondol, dan
hasil sebagai berikut :
4 tahun sebagai petugas
1. Karakteristik petugas koding
Akurasi
kode
diagnosa
merupakan tanggung jawab
dari tenga rekam medis
dalam
mengkaji
berkas
rekam
medis.
Tingkat
ketepatan
pada
kode
koding.
b) Latar Belakang Pendidikan
Petugas
koding
Puskesmas
Semarang
dari
D3
di
Srondol
bukan
lulusan
Rekam
Medis,
sehingga petugas koding
tidak
mendapatkan
pengetahuan
khusus
tentang aturan koding.
Tahun
%
2
Jenis
.
Kelamin
1
50
-
1
%
Laki-
c) Pelatihan yang pernah diikuti.
Kebijakan
Depkes
yang
-
laki
50
Pere
%
mengatur tentang pelatihan,
mpua
menyatakan
n
bahwa
penyelenggaraan
bagi
profesi
pelatihan
3
Lama
kesehatan
.
Bekerja
1
50
-
1
%
diperlukan unuk meningkatkan
hasil guna dan daya guna
tenaga
kesehatan.
Petugas
-
koding di Puskesmas Srondol
Semarang
mengikuti
belum
Tahun
50
8
%
Tahun
pernah
4
yang
.
pelatihan
9
Pendidikan
-
berhubungan dengan tugasnya
sebagai petugas koding.
-
D3
-
-
RMIK
2
100
D3
%
Keper
Karakteristik petugas koding
awata
N
Karakteristik
o
1
.
Jum
Per
lah
sen
Umur
-
-
36
1
50
Tahun
1
%
40
50
n
5
Pelatihan
.
-
-
Perna
-
-
h
2
100
Tidak
%
a. Hepatitis
perna
h
b. TB Paru
c. DM
d. Bronchitis
2.
Diagnosa
utama
pada
e. ISPA
dokumen rekam medis
Di
Puskesmas
Semarang
f. Febris
Srondol
dilakukan
g. Hypertensi
observasi pada lembarrawat
h. Typoid
jalan. Dari hasil observasi ,
ditemukan
i. DADS
penulisan
diagnosa utama yang tidak
j. DBD
spesifik. Penulisan diagnosa
utama yang tidak spesifik
3. Kode Diagnosa Utama
akan
mempengaruhi
Sehubungan
ketepatan
kode
ketepatan kode diagnosa
pada
diagnosa utama. Dari jenis
utama
diagnosa
rekam
yang
ada
pada
pada
dokumen
medis,
dokumen rekam medis yang
ditemukan
digunakan sebagai sampel,
belum
terdapat 10 besar penyakit di
kriteria.
Puskesmas
dengan
masih
kode
sesuai
yang
dengan
Srondol
N
Diagno
Kod
Kode
Ha
o
sa
e
Peneli
sil
Pusk
ti
Semarang pada triwulan II
tahun 2015
1
Hepatiti
K30
K73.9
yang akurat sebesar 58
X
DRM dan jumlah kode
s
2
3
TB
A16.
Paru
2
DM
E11.
A15.0
diagnosa
X
Bronchi
J40
E11.8
DRM rawat jalan tahun
V
2015 Triwulan II.
J40
V
tis
5
ISPA
J06.
J06.0
Total
Jumlah
Jumlah
Samp
kode
kode
el
diagnos
diagnos
a
a tidak
Akurat
akurat
58
14
V
0
6
Febris
J06.
R50.6
x
9
7
Hyperte
yang
tidak akurat sebesar 14
8
4
utama
72
I10
I10
v
A1.0
A01.0
v
nsi
8
Typhoi
5.
Tingkat Persentase Keakuratan
Kode Penyakit pada Diagnosa
d
9
DADS
A09
A09
v
1
DBD
A91
A91
v
0
Utama
Berdasarkan
data
yang
didapatkan dari tingkat ketepatan
kode ICD-10 pada kode diagnosa
4. Keakuratan kode penyakit
utama,
diperoleh
persentase
ketepatan Kode akurat sebesar =
Hasil
penelitian
yang
didapat dari total sampel
sejumlah 72 DRM. Jumlah
kode
diagnosa
utama
80,6 % dan Kode yang tidak
akuratsebesar = 19,4%. Hasil
peneltian di Puskesmas Srondol
Semarang dalam penulisan kode
diagnosis utama, petugas medis
seharusnya
menuliskan
Kode akurat
kode
=
diagnosis yang tepat. Hal ini
sangat
berpengaruh
terhadap
=
x 100%
kualitas pelayanan di Puskesmas.
Berdasarkan hasil penelitian pada
72
sampel
Dokumen
Rekam
= 80,6 %
Kode tidak akurat
Medis Rawat Jalan akurasi kode
diagnosa utama menurut ICD-10
pada Dokumen Rekam Medis
Rawat
Jalan
Srondol
triwulan
di
tahun
=
Puskesms
Semarang
II
=
periode
2015
= 19,4%
yaitu
dokumen yang akurat 80,6% lebih
besar daripada dokumen yang
19.40%
tidak akurat sebanyak 19,4%.
kode akurat
Ditinjau dari karakteristik petugas
koding
yang
dilakukan
kode tidak
akurat
80.60%
oleh
tenaga perawat, maka tingkat
persentase
keakuratan
di
Puskesmas Srondol Semarang
sudah
diagnosa
sederhana.
baik,
dikarenakan
penyakit
masih
KESIMPULAN
Berdasarkan
hasil
penelitian
dan
pembahasan dalam bab IV maka
dapat disimpulkan sebagai berikut :
1.
Ditinjau
dari
petugas
karakteristik
koding,
petugas
yang
diagnosis
ditemukan
untuk
utama
yang
tidak
akurat adalah 19,4%.
koding
Saran
bukan dari lulusan rekam medis,
melainkan dari perawat yang
1. Sebaiknya perlu adanya faktor
sarana
bertugas di poli umum.
yaitu
ketersediaan
dengan
buku
ICD-10
2. Ditinjau dari diagnosis utama
untuk
penunjang
di
dalam
pada dokumen rekam medis,
mengkodefikasi diagnosa.
masih
ditemukan
penulisan
diagnosis yang tidak spesifik
2.
Sebaiknya
petugas
koding
sehingga kode yang dihasilkan
diberikan kesempatan untuk
tidak tepat.
mengikuti
yang
pelatihan-pelatihan
berkaitan
dengan
3. Ditinjau dari tingkat keakuratan
tugasnya
sebagai
petugas
kode diagnosis utama, terdapat
koding.
kode
diagnosa
yang
tepat
sebanyak 58 dokumen rekam
4.
3.
Jika memungkinkan sebaiknya
medis rawat jalan dan kode
petugas koding dari lulusan D3
diagnosis
tepat
RMIK, sehingga mendapatkan
sebanyak 14 dokumen rekam
pengetahuan khusus tentang
medis rawat jalan.
aturan koding.
yang
Ditinjau
dari
persentase,
utama
80,6%
yang
tidak
perhitungan
kode
diagnosis
akurat
adalah
sedangkan
kode
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes
RI.
Tentang
Pengertian Puskesmas. 1991
2. Naga,
Mayang
Anggraini.
2004.
General Coding.
http://www.mayanganggraini.c
Diakses tanggal 20 Juli 2015
WHO
10. Tendon,
WHO
Publication
Software for learning ICD-10
om/2013/general-coding.
3. Tendon,
Health Organization Geneva :
Publication
Software for learning ICD-10
11. World
Health
Organization,
ICD-10, Volume 2 : Instruction
Manual, Geneva, 1993
267/
12. Peraturan Menteri Kesehatan
MENKES/ Per / III. Tentang
269/Menkes/III/2008 Mengenai
pengertian
Rekam Medis dan Informasi
4. Permenkes
/
no.
Rekam
Medis.
Kesehatan
2008
5. Huffman
E.K.
Pengertian
Tentang
Rekam
Medis.
6. Henrydunan,
blogspot.com.
Tujuan dan kegunaan rekam
Informasi
K.
Health
Management
Tentang
kegunaan
14. Dirjen Yanmed, Depkes RI,
RI,
Pusdakes.
Pedoman Penggunaan ICD-10
of
Statistional
Diseases
15. World
Health
and
Related Health Problem Tenth
Revision (ICD – 10). World
Organization,
ICD-10, Volume 1. 2004
16. Huffmann,
Seri 1. Jakarta . 1999
9. International
Rekam Medis di Indonesia.
Depkes RI, Jakarta, 1997
Rekam Medis. 1991
8. Depkes
1997
Pedoman Sistem Pengelolaan
medis.2010
Clasifical
Edna
Physician Record Company.
1997
7. Gibony.
13. Hufman,
K.Edna,
Cofer,
Jennifer. Nomenclatures and
Classification
(Chapt.9)
Systems
KEAKURATAN KODE PENYAKIT DI PUSKESMAS SRONDOL PERIODE
TRIWULAN II TAHUN 2015
Lisa Herlinawati*), Dyah Ernawati**)
*) Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
**)Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Email : [email protected]
Latar belakang: Kode diagnosa utama sudah seharusnya tepat sesuai dengan
aturan koding ICD-10, hal ini dimaksudkan untuk menghasilkan kode dan
informasi kesehatan yang tepat dan baik. Dalam prakteknya, petugas koding
rawat jalan di Puskesmas Srondol Semarang terkadang masih belum tepat
dalam pemberian kode penyakit pada diagnosa utama pasien. Pada survey awal
yang dilakukan peneliti, dari 10 dokumen rawat jalan rekam medis ditemukan
40% diantaranya tidak akurat sedangkan 60% sisanya akurat. Penelitian ini
dilakukan dengan tujuan mengetahui tingkat keakuratan kode utama dokumen
rekam medis untuk pasien rawat jalan di Puskesmas Srondol Semarang periode
triwulan II tahun 2015.
Metode :Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kuantitatif artinya peneliti
memaparkan hasil-hasil penelitian secara obyektif. Sedangkan metode yang
digunakan adalah wawancara dan observasi. Pendekatan penelitian adalah
cross sectional yaitu pengumpulan data variabel dilakukan pada saat
bersamaan. Populasi penelitian adalah jumlah keseluruhan obyek yang akan
diteliti dengan sampel penelitian yang berjumlah 72 dokumen rekam medis.
Hasil :
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Puskesmas Srondol
Semarang, karakteristik petugas koding sangat berpengaruh terhadap lama
bekerja, pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti. Terdapat 10 besar
diagnosa penyakit yang digunakan dalam sampel penelitian. Hasil penelitian
yang di dapat dari 72 sampel terdapat kode yang akurat 58 dokumen dan kode
yang tidak akurat sebesar 14 dokumen. Tingkat persentase untuk ketepatan
kode yang akurat adalah 80,6% dan yang tidak tepat sebesar 19,4%
Saran :
Disarankan perlunya sarana buku ICD-10 dan pelatihan bagian
petugas koding penyakit untuk meningkatkan kualitas data dan akurasi kode
penyakit sesuai dengan kaidah ICD-10.
Kata kunci
Kepustakaan
: Akurasi kode diagnosa utama, aturan koding ICD-10
: 16 (1991-2010)
QUARTER 2015
Lisa Herlinawati*), Dyah Ernawati**)
*) Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
**)Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Email : [email protected]
Background :
The main diagnostic code should exactly match the ICD- 10
coding rules , it is intended to generate the code and the right information and good
health . In practice , officials at the health center outpatient coding Srondol
Semarang sometimes still right in the coding primary diagnosis of disease in
patients . In the initial survey conducted by researchers , of the 10 documents
outpatient medical records found 40 % of them are not accurate , while the
remaining 60% accurate.Obervation was done in order to know the level of accuracy
of medical record documents the main code for outpatients in Puskesmas Srondol
Semarang period of the second quarter of 2015 .
Methods : This research is descriptive quantitative means researchers presented
research results objectively. While the methods used were interviews and
observation. The approach is a cross sectional study of data collection is done at the
same time variable. The study population is the total number of objects to be
examined by the study sample totaled 72 document medical records.
Result : Based on the results of research conducted at the health center Srondol
Semarang, coding clerk characteristics greatly affect the long work, education and
training have been followed. There are 10 major disease diagnosis used in the study
sample. Results of the study were obtained from 72 samples contained 58
documents accurate code and code that is not accurate at 14 document. The
percentage level for the accuracy of the code is 80.6% accurate and improper
19.4%
Tip :
Suggested the need for the training part of disease coding personnel to
improve the quality of data and code akurai disease in accordance with the rules of
ICD - 10 .
Keywords : Accuracy primary diagnosis codes , ICD - 10 coding rules.
Literature : 16 pieces (1991-2010)
medis seorang pasien yang datang
PENDAHULUAN
Pusat Kesehatan Masyarakat
berobat.
Oleh
karena
itu
adalah
penyelenggaraan sistem rekam medis
yang
merupakan salah satu bentuk yang
menyelenggarakan upaya kesehatan
memiliki peran yang sangat penting.
yang bersifat menyeluruh, terpadu,
Salah satu kegiatan penyelenggaraan
merata, dapat diterima dan terjangkau
rekam
oleh masyarakat, dengan peran serta
koding. [2]
disingkat
Puskesmas
organisasi
fungsional
medis
adalah
pemberian
aktif masyarakat dan menggunakan
Rekam medis adalah rekaman atau
hasil
pengembangan
ilmu
catatan
pengetahuan
dan
teknologi
mengenai
siapa,
apa,
tepat
mengapa, bilamana, dan bagaimana
guna,
dengan
biaya
yang
dapat
pelayanan
ditanggung
oleh
pemerintah
selama
masyarakat.
Upaya
diselenggarakan
pasien
masa
perawatan
yang
kepada
pengetahuan
mengenai
dengan
pasien
menitikberatkan
diberikan
kesehatan
memuat
tersebut
yang
dan
dan
pelayanan
yang
pelayanan
diperolehnya serta memuat informasi
untuk
masyarakat
luas
guna
yang cukup untuk mengidentifikasi
mencapai derajad kesehatan yang
pasien, membenarkan diagnosis, dan
optimal, tanpa mengabaikan mutu
pengobatan
pelayanan kepada perorangan.[1]
serta
merekam
hasilnya.[5]
Untuk memperoleh informasi medis
Diagnosa merupakan kata/phara yang
yang bermutu, sangat bergantung
pada
proses
pengumpulan
digunakan
oleh
dokter
untuk
menyebut
suatu
penyakit
yang
dan
pengolahan data medis yang tepat
diderita seorang pasien, atau keadaan
dan akurat, yang diperoleh dari rekam
yang menyebabkan seorang pasien
memerlukan
atau
mencari
atau
Langkah-langkah Koding
menerima asuhan medis. Diagnosa
Langkah-langkah dalam pengkodean
diperoleh pada saat dokter telah
penyakit berdasarkan ICD-10 adalah
melakukan
sebagai berikut :
pemeriksaan
terhadap
pasien. Sedangkan diagnosa utama
1. Tentukan tipe pernyataan yang
adalah penyakit atau cacat, luka,
akan dikode dan dilihat pada indeks
keadaan sakit dari pasien.[8]
alfabetik yang sesuai.
2. Cari lead term / kata kunci.
Fungsi dasar dari ICD-10 adalah
3.
Baca dan ikuti kata yang ada
sebagai klasifikasi penyakit, cedera
dibawah lead term.
dan sebab kematian untuk tujuan
4.
statistik.
ICD-10
digunakan
Baca kata yang ada dalam
untuk
parentheses setelah lead term
mengkode diagnosis utama dokter
5.
oleh
bagian
unit
Rekam
Ikuti
secara
hati-hati
cross-
Medis
references (see and see also) yang
khususnya pada bagian koding.dalam
terdapat dalam indek.
proses koding terdapat permasalahan
6.
Rujuk pada daftar tabulasi untuk
yang terjadi seperti : penulisan dalam
kesesuaian nomor kode yang dipilih.
diagnosis utama kurang jelas dan
7. Ikuti inclusion dan exclusion terms
terdapatnya
singkatan-singkatan
dibawah kode atau dibawah bab, blok
dalam penulisan diagnosa utama,
atau di awal kategori.
sehingga menyulitkan dalam proses
koding diagnosa utama.[8]
8. Tetapkan kode[11]
Faktor-faktor
yang
Mempengaruhi
kualitas maupun kuantitas
merupakan faktor terbesar
Akurasi Kode Penyakit, antara lain :
1. Kelengkapan
dari
Dokumen
rekam medis di rumah
Rekam Medis
sakit di Indonesia. Kualitas
Ketidaklengkapan
petugas koding
Dokumen Rekam Medis
akan
mempengaruhi
mutu
rekam
yang
medis,
dari : umur, pengalaman
kerja,
sarana
pelayanan
kesehatan.
rekam
medis
bertanggung jawab untuk
mengevaluasi
rekam
kualitas
medis
guna
menjamin konsistensi dan
Petugas
Koding
Akurasi
koding
(penentuan
koding)
merupakan
tanggung
jawab
tenaga
rekam
medis, khususnya tenaga
koding
baik
dari
dan
3.
Sarana dan prasarana
Sesuai
dengan
standar
pelayanan rekam medis,
maka
fasilititas
peralatan
harus
yang
disediakan
tercapainya
dan
cukup
guna
pelayanan
yang efisien. Buku ICD,
kelengkapan isinya.[12]
2. Karakteristik
pendidikan
pelatihan.
mencerminkan pula mutu
pelayanan
di unit
rekam medis dapat dilihat
sangat
Petugas
penyelenggaraan
segi
Kamus
Kedokteran
(Kamus
Terminologi
Medis)
dan
Bahasa
Kamus
Inggris
merupakan sarana yang
penting
bagi
tenaga
koding. Sarana yang lain
adalah ATK (Alat Tulis
dan
mungkin. Bilamana dokter tidak dapat
Daftar
Tabulasi
merinci letak atau etiologi karena
(DTD),
Formulir
belum ada kesimpulan dari hasil
Kerja),
Komputer
Printer,
Dasar
Rekam Medis.
pemeriksaan penunjang, maka harus
4 Kebijakan Puskesmas
dinyatakan
yang
dalam
diagnosa belum lengkap. Bila hanya
bentuk Surat Keputusan
dapat menyatakan gejalanya saja,
dari Dinas Kesehatan Kota
maka diagnosa tersebut diambahkan
Semarang,
dengan
dituangkan
Protap
(Prosedur
spesifik akan memudahkan dalam
Procedures)
melakukan kode diagnosis utama,
mewajibkan
dan
semua
di
diketahui
(Standard
mengikat
petugas
tak
atau
sebabnya.[14] Diagnosis utama yang
SOAP
akan
keterangan
suspek
atau
Tetap)
Operating
sebagai
Puskesmas
kode diagnosis utama merupakan
huruf
dan
sebutan
angka
suatu
yang
diagnosis
mewakili
utama.
dalam
Keakurasian kode diagnosis utama
pegisian
lembar-lembar
memberikan pengaruh yang penting
rekam
medis
dalam
yang
terlibat
dan
melaksanakannya sesuai
dengan
peraturan
perundangan
dan
yang
berlaku.
proses
pencatatan
indeks
penyakit dan laporan rumah sakit. [11]
Dokter dan petugas koding berperan
penting dalam menentukan akurasi
kode
diagnosis
utama
penyakit.
Diagnosa Yang Spesifik
Dokter
Tiap diagnosa harus mencantumkan
diagnosis yang lengkap dan jelas di
letak dan etiologi yang spesiik, atau
lembar RM. Hal ini dimaksudkan agar
letak
petugas koding mudah memberikan
dan
prosedur
yang
sejelas
di
harapkan
menuliskan
kode dengan akurat sesuai arahan
variabel
ICD-10.
bersamaan.
oleh
koding
sebab
itu,
harus
pengetahuan
petugas
mempunyai
tentang
cara
mengkoding diagnosis utama sesuai
dengan aturan morbiditas. Informasi
disusun
secara
menggunakan
pencatatan.
diagnosa
Adapun
Variabel
Karakteristik
saat
meliputi
petugas
:
koding,
Diagnosa utama, Kode penyakit, dan
Persentase keakuratan kode penyakit.
standar
Populasi adalah jumlah keseluruhan
harus
obyek yang akan diteliti yaitu DRM
penulisan
pasien rawat jalan pada triwulan II
yang
dalam
adalah
spesifikasi.
Identifikasi
pada
sistematis
metode
diperhatikan
dilakukan
detail
dan
Masing-masing
tahun
2015
yaitu
berjumlah
261
dokumen.
pernyataan diagnosa harusnya se-
Sampel adalah bagian dari populasi
informatif
(sebagian atau wakil populasi yang
mungkin
menggolongkan
dalam
kategori
agar
kondisi
ICD
yang
dapat
tersebut
paling
diteliti.
Sampel
sebagian
penelitian
populasi
yang
adalah
diambil
spesifik.
sebagai
METODOLOGI PENELITIAN
mewakili seluruh populasi.
Penelitian ini merupakan penelitian
Sampel minimal yang harus diambil
deskriptif artinya peneliti memaparkan
adalah 72 DRM dengan metode
hasil-hasil penelitian secara obyektif.
pengambilan sampel yaitu metode
Sedangkan metode yang digunakan
acak atau random.
adalah wawancara dan observasi.
Metode Pengumpulan Data dengan
Pendekatan
Cara
penelitian
adalahcross
sectional yaitu pengumpulan data
sumber
data
pengumpulan
dan
data
dapat
dalam
penelitian ini menggunakan pedoman
observasi menggunakan ceklist dan
diagnosis
wawancara
berdasarkan
pedoman
dipengaruhi oleh beberapa
wawancara.
Data
diperoleh
faktor
dengan
secara
yang
mengadakan
langsung
pengamatan
terhadap
proses
utama
diantaranya
petugas
fakor
koding,
yang
meliputi :
pemberian kode penyakit pada pasien
a) Pengalaman Kerja
di Puskesmas Srondol.
melakukan
petugas
Kemudian
wawancara
koder
dan
dengan
Petugas
koding
Kepala
Puskesmas
Semarang
Puskesmas Srondol Semarang.
di
Srondol
terdapat
2
orang
yang
masing-
masing
sudah
bekerja
PEMBAHASAN
Berdasarkan
observasi
hasil
terhadap
pengamatan
selama 9 tahun dan 8
sampel
tahun
72
yaitu
bekerja
dokumen rekam medis rawat jalan di
dibagian tenaga medis
Puskesmas Srondol Semarang pada
(perawat) di poli umum
triwulan II Tahun 2015 didapatkan
Puskesmas Srondol, dan
hasil sebagai berikut :
4 tahun sebagai petugas
1. Karakteristik petugas koding
Akurasi
kode
diagnosa
merupakan tanggung jawab
dari tenga rekam medis
dalam
mengkaji
berkas
rekam
medis.
Tingkat
ketepatan
pada
kode
koding.
b) Latar Belakang Pendidikan
Petugas
koding
Puskesmas
Semarang
dari
D3
di
Srondol
bukan
lulusan
Rekam
Medis,
sehingga petugas koding
tidak
mendapatkan
pengetahuan
khusus
tentang aturan koding.
Tahun
%
2
Jenis
.
Kelamin
1
50
-
1
%
Laki-
c) Pelatihan yang pernah diikuti.
Kebijakan
Depkes
yang
-
laki
50
Pere
%
mengatur tentang pelatihan,
mpua
menyatakan
n
bahwa
penyelenggaraan
bagi
profesi
pelatihan
3
Lama
kesehatan
.
Bekerja
1
50
-
1
%
diperlukan unuk meningkatkan
hasil guna dan daya guna
tenaga
kesehatan.
Petugas
-
koding di Puskesmas Srondol
Semarang
mengikuti
belum
Tahun
50
8
%
Tahun
pernah
4
yang
.
pelatihan
9
Pendidikan
-
berhubungan dengan tugasnya
sebagai petugas koding.
-
D3
-
-
RMIK
2
100
D3
%
Keper
Karakteristik petugas koding
awata
N
Karakteristik
o
1
.
Jum
Per
lah
sen
Umur
-
-
36
1
50
Tahun
1
%
40
50
n
5
Pelatihan
.
-
-
Perna
-
-
h
2
100
Tidak
%
a. Hepatitis
perna
h
b. TB Paru
c. DM
d. Bronchitis
2.
Diagnosa
utama
pada
e. ISPA
dokumen rekam medis
Di
Puskesmas
Semarang
f. Febris
Srondol
dilakukan
g. Hypertensi
observasi pada lembarrawat
h. Typoid
jalan. Dari hasil observasi ,
ditemukan
i. DADS
penulisan
diagnosa utama yang tidak
j. DBD
spesifik. Penulisan diagnosa
utama yang tidak spesifik
3. Kode Diagnosa Utama
akan
mempengaruhi
Sehubungan
ketepatan
kode
ketepatan kode diagnosa
pada
diagnosa utama. Dari jenis
utama
diagnosa
rekam
yang
ada
pada
pada
dokumen
medis,
dokumen rekam medis yang
ditemukan
digunakan sebagai sampel,
belum
terdapat 10 besar penyakit di
kriteria.
Puskesmas
dengan
masih
kode
sesuai
yang
dengan
Srondol
N
Diagno
Kod
Kode
Ha
o
sa
e
Peneli
sil
Pusk
ti
Semarang pada triwulan II
tahun 2015
1
Hepatiti
K30
K73.9
yang akurat sebesar 58
X
DRM dan jumlah kode
s
2
3
TB
A16.
Paru
2
DM
E11.
A15.0
diagnosa
X
Bronchi
J40
E11.8
DRM rawat jalan tahun
V
2015 Triwulan II.
J40
V
tis
5
ISPA
J06.
J06.0
Total
Jumlah
Jumlah
Samp
kode
kode
el
diagnos
diagnos
a
a tidak
Akurat
akurat
58
14
V
0
6
Febris
J06.
R50.6
x
9
7
Hyperte
yang
tidak akurat sebesar 14
8
4
utama
72
I10
I10
v
A1.0
A01.0
v
nsi
8
Typhoi
5.
Tingkat Persentase Keakuratan
Kode Penyakit pada Diagnosa
d
9
DADS
A09
A09
v
1
DBD
A91
A91
v
0
Utama
Berdasarkan
data
yang
didapatkan dari tingkat ketepatan
kode ICD-10 pada kode diagnosa
4. Keakuratan kode penyakit
utama,
diperoleh
persentase
ketepatan Kode akurat sebesar =
Hasil
penelitian
yang
didapat dari total sampel
sejumlah 72 DRM. Jumlah
kode
diagnosa
utama
80,6 % dan Kode yang tidak
akuratsebesar = 19,4%. Hasil
peneltian di Puskesmas Srondol
Semarang dalam penulisan kode
diagnosis utama, petugas medis
seharusnya
menuliskan
Kode akurat
kode
=
diagnosis yang tepat. Hal ini
sangat
berpengaruh
terhadap
=
x 100%
kualitas pelayanan di Puskesmas.
Berdasarkan hasil penelitian pada
72
sampel
Dokumen
Rekam
= 80,6 %
Kode tidak akurat
Medis Rawat Jalan akurasi kode
diagnosa utama menurut ICD-10
pada Dokumen Rekam Medis
Rawat
Jalan
Srondol
triwulan
di
tahun
=
Puskesms
Semarang
II
=
periode
2015
= 19,4%
yaitu
dokumen yang akurat 80,6% lebih
besar daripada dokumen yang
19.40%
tidak akurat sebanyak 19,4%.
kode akurat
Ditinjau dari karakteristik petugas
koding
yang
dilakukan
kode tidak
akurat
80.60%
oleh
tenaga perawat, maka tingkat
persentase
keakuratan
di
Puskesmas Srondol Semarang
sudah
diagnosa
sederhana.
baik,
dikarenakan
penyakit
masih
KESIMPULAN
Berdasarkan
hasil
penelitian
dan
pembahasan dalam bab IV maka
dapat disimpulkan sebagai berikut :
1.
Ditinjau
dari
petugas
karakteristik
koding,
petugas
yang
diagnosis
ditemukan
untuk
utama
yang
tidak
akurat adalah 19,4%.
koding
Saran
bukan dari lulusan rekam medis,
melainkan dari perawat yang
1. Sebaiknya perlu adanya faktor
sarana
bertugas di poli umum.
yaitu
ketersediaan
dengan
buku
ICD-10
2. Ditinjau dari diagnosis utama
untuk
penunjang
di
dalam
pada dokumen rekam medis,
mengkodefikasi diagnosa.
masih
ditemukan
penulisan
diagnosis yang tidak spesifik
2.
Sebaiknya
petugas
koding
sehingga kode yang dihasilkan
diberikan kesempatan untuk
tidak tepat.
mengikuti
yang
pelatihan-pelatihan
berkaitan
dengan
3. Ditinjau dari tingkat keakuratan
tugasnya
sebagai
petugas
kode diagnosis utama, terdapat
koding.
kode
diagnosa
yang
tepat
sebanyak 58 dokumen rekam
4.
3.
Jika memungkinkan sebaiknya
medis rawat jalan dan kode
petugas koding dari lulusan D3
diagnosis
tepat
RMIK, sehingga mendapatkan
sebanyak 14 dokumen rekam
pengetahuan khusus tentang
medis rawat jalan.
aturan koding.
yang
Ditinjau
dari
persentase,
utama
80,6%
yang
tidak
perhitungan
kode
diagnosis
akurat
adalah
sedangkan
kode
DAFTAR PUSTAKA
1. Depkes
RI.
Tentang
Pengertian Puskesmas. 1991
2. Naga,
Mayang
Anggraini.
2004.
General Coding.
http://www.mayanganggraini.c
Diakses tanggal 20 Juli 2015
WHO
10. Tendon,
WHO
Publication
Software for learning ICD-10
om/2013/general-coding.
3. Tendon,
Health Organization Geneva :
Publication
Software for learning ICD-10
11. World
Health
Organization,
ICD-10, Volume 2 : Instruction
Manual, Geneva, 1993
267/
12. Peraturan Menteri Kesehatan
MENKES/ Per / III. Tentang
269/Menkes/III/2008 Mengenai
pengertian
Rekam Medis dan Informasi
4. Permenkes
/
no.
Rekam
Medis.
Kesehatan
2008
5. Huffman
E.K.
Pengertian
Tentang
Rekam
Medis.
6. Henrydunan,
blogspot.com.
Tujuan dan kegunaan rekam
Informasi
K.
Health
Management
Tentang
kegunaan
14. Dirjen Yanmed, Depkes RI,
RI,
Pusdakes.
Pedoman Penggunaan ICD-10
of
Statistional
Diseases
15. World
Health
and
Related Health Problem Tenth
Revision (ICD – 10). World
Organization,
ICD-10, Volume 1. 2004
16. Huffmann,
Seri 1. Jakarta . 1999
9. International
Rekam Medis di Indonesia.
Depkes RI, Jakarta, 1997
Rekam Medis. 1991
8. Depkes
1997
Pedoman Sistem Pengelolaan
medis.2010
Clasifical
Edna
Physician Record Company.
1997
7. Gibony.
13. Hufman,
K.Edna,
Cofer,
Jennifer. Nomenclatures and
Classification
(Chapt.9)
Systems
KEAKURATAN KODE PENYAKIT DI PUSKESMAS SRONDOL PERIODE
TRIWULAN II TAHUN 2015
Lisa Herlinawati*), Dyah Ernawati**)
*) Alumni Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
**)Pengajar Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro
Email : [email protected]
Latar belakang: Kode diagnosa utama sudah seharusnya tepat sesuai dengan
aturan koding ICD-10, hal ini dimaksudkan untuk menghasilkan kode dan
informasi kesehatan yang tepat dan baik. Dalam prakteknya, petugas koding
rawat jalan di Puskesmas Srondol Semarang terkadang masih belum tepat
dalam pemberian kode penyakit pada diagnosa utama pasien. Pada survey awal
yang dilakukan peneliti, dari 10 dokumen rawat jalan rekam medis ditemukan
40% diantaranya tidak akurat sedangkan 60% sisanya akurat. Penelitian ini
dilakukan dengan tujuan mengetahui tingkat keakuratan kode utama dokumen
rekam medis untuk pasien rawat jalan di Puskesmas Srondol Semarang periode
triwulan II tahun 2015.
Metode :Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kuantitatif artinya peneliti
memaparkan hasil-hasil penelitian secara obyektif. Sedangkan metode yang
digunakan adalah wawancara dan observasi. Pendekatan penelitian adalah
cross sectional yaitu pengumpulan data variabel dilakukan pada saat
bersamaan. Populasi penelitian adalah jumlah keseluruhan obyek yang akan
diteliti dengan sampel penelitian yang berjumlah 72 dokumen rekam medis.
Hasil :
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan di Puskesmas Srondol
Semarang, karakteristik petugas koding sangat berpengaruh terhadap lama
bekerja, pendidikan dan pelatihan yang pernah diikuti. Terdapat 10 besar
diagnosa penyakit yang digunakan dalam sampel penelitian. Hasil penelitian
yang di dapat dari 72 sampel terdapat kode yang akurat 58 dokumen dan kode
yang tidak akurat sebesar 14 dokumen. Tingkat persentase untuk ketepatan
kode yang akurat adalah 80,6% dan yang tidak tepat sebesar 19,4%
Saran :
Disarankan perlunya sarana buku ICD-10 dan pelatihan bagian
petugas koding penyakit untuk meningkatkan kualitas data dan akurasi kode
penyakit sesuai dengan kaidah ICD-10.
Kata kunci
Kepustakaan
: Akurasi kode diagnosa utama, aturan koding ICD-10
: 16 (1991-2010)