7 4
Ru m a h S a k it ya n g d it et a p k a n
wa jib m em b er ik a n
p ela ya n a n kesehatan lanjutan k ep a d a m a s ya r a k a t p em ega n g S PM s es u a i
s t a n d a r p ela ya n a n ya n g d it et a p k a n d a la m Per ja n jia n Ker ja S a m a antara Pemerintah Daerah dengan Rumah Sakit tersebut.
5 Da la m k on d is i ga wa t d a r u r a t d a n S PM m a s ih d a la m p r os es
p en er b it a n s ed a n gk a n m a s ya r a k a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t 1 , h a r u s m en d a p a t k a n p ela ya n a n k es eh a t a n d a r i r u m a h
sakit , m a k a d a p a t d ib er ik a n S u r a t Pen ga n t a r ya n g d ik elu a r k a n oleh Ket u a RT ya n g d id a s a r k a n pada hasil p en gh it u n ga n in d ik a t or ya n g
tercantum dalam formulir SPM. 6
Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat 4, meliputi : a.
Ru m a h S a k it Ten t a r a Dr . S oep r a oen Ma la n g s eb a ga i s a r a n a rujukan sekunder; dan
b. Ru m a h S a k it Um u m Dr . S a ifu l An wa r Ma la n g s eb a ga i s a r a n a
rujukan tersier. 7
Pela ya n a n k es eh a t a n
la n ju t a n s eb a ga im a n a
d im a k s u d p a d a
ayat 4 , meliputi RJTL dan RITL. 8
S elu r u h b ia ya p ela ya n a n k es eh a t a n ya n g t im b u l a t a s p ela ya n a n t er h a d a p m a s ya r a k a t p em ega n g S PM d it a n ggu n g oleh Pemerintah
Daerah.
BAB IV TATA CARA PENERBITAN SPM
Pasal 4
1 Pemrosesan penerbitan SPM dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan.
2 Pen ga ju a n p er m oh on a n S PM d ila k u k a n oleh p a s ien a t a u anggota
k elu a r ga p a s ien ya n g t er ca n t u m d a la m KK ya n g s a m a d en ga n pasien.
3 Ap a b ila p a s ien t id a k m em ilik i k elu a r ga , p en ga ju a n p er m oh on a n
S PM d ila k u k a n oleh Ket u a RT d i wila ya h p a s ien b er k ed u d u k a n sebagaimana tercantum dalam KTP pasien.
4 Ta t a ca r a p en er b it a n S PM m elip u t i p er s ya r a t a n a d m in is t r a s i,
mekanisme pelayanan
d a n wa k t u
p em r os es a n sebagaimana
tercantum dalam lampiran I Peraturan Walikota ini.
8 5
Bentuk Formulir S PM d a n S u r a t Pen ga n t a r d a r i Ket u a RT yang dipersyaratkan d a la m p en ga ju a n p er m oh on a n S PM s eb a ga im a n a
tercantum dalam lampiran II Peraturan Walikota ini. 6
Ben t u k S PM ya n g d it er b it k a n oleh Kep a la Din a s Kes eh a t a n sebagaimana tercantum dalam lampiran II Peraturan Walikota ini.
7 Ter h a d a p p ela ya n a n p en er b it a n S PM t id a k d ik en a k a n b ia ya apapun
kepada Pemohon. 8
Ma s a b er la k u S PM a d a la h s ela m a 3 t iga b u la n s eja k t a n gga l
ditandatangani.
BAB V TIM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN
Pasal 5
1 Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n b er t u ga s m ela k u k a n ver ifik a s i
terhadap kelengkapan berkas persyaratan permohonan SPM. 2
Ha s il ver ifik a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t 1 , menjadi b a h a n
p er t im b a n ga n b a gi
Kep a la Din a s
Kes eh a t a n d a la m
penerbitan SPM. 3
Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a ayat 1, dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan.
4 S ek r et a r ia t Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n b er t em p a t di Bidang
Pelayanan Kesehatan.
BAB VI KETENTUAN PENUTUP
