SALINAN PERWAL NOMOR 11 TENTANG TATA CARA SPM

SALINAN

NOMOR 11 , 2013

PERATURAN WALIKOTA MALANG NOMOR 11 TAHUN 201 3

TENTANG

TATA CARA PENERBITAN SURAT PERNYATAAN MISKIN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

WALIKOTA MALANG,

Menimbang : a. bahwa a ga r k elom p ok m a s ya r a k a t m is k in ya n g

t id a k m em ilik i J a m in a n Kes eh a t a n Ma s ya r a k a t a t a u J a m in a n Kes eh a t a n Da er a h t et a p d a p a t m em p er oleh p ela ya n a n k es eh a t a n la n ju t a n , p er lu m en er b it k a n S u r a t Per n ya t a a n Mis k in (S PM) ya n g d ip er gu n a k a n s eb a ga i d a s a r p em b er ia n la yanan k es eh a t a n la n ju t a n k ep a d a k elom p ok m a s ya r a k a t dimaksud;

b. b a h wa b er d a s a r k a n p er t im b a n ga n s eb a ga im a n a

dimaksud dalam h u r u f a , p er lu m en et a p k a n

Per a t u r a n Wa lik ot a t en t a n g Ta t a Ca r a Pen er b it a n Surat Pernyataan Miskin;

Mengingat : 1. Undang-Un d a n g Nom or 1 6 Ta h u n 1 9 5 0 t en t a n g

Pem b en t u k a n Da er a h -d a er a h Kot a Bes a r d a la m lin gk u n ga n Pr op in s i J a wa -Tim u r , J a wa -Tengah,

Jawa-Ba r a t d a n Da er a h Is t im ewa Yogya k a r t a

s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h d en ga n Un d a n g-Undang Nom or 1 3 Ta h u n 1 9 5 4 (Lem b a r a n Nega r a Republik

In d on es ia Ta h u n 1 9 5 4 Nom or 4 0 , Ta m b a h a n

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 551);

2. Undang-Un d a n g Nom or 3 2 Ta h u n 2 0 0 4 t en t a n g

Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 2 5 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nom or 4 4 3 7 ) s eb a ga im a n a t ela h d iu b a h k ed u a k a lin ya d en ga n

Undang-Un d a n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 0 8 (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 5 9 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4844);

3. Undang-Un d a n g Nom or 4 0 Ta h u n 2 0 0 4 t en t a n g

S is t em J a m in a n S os ia l Na s ion a l (Lem b a r a n Nega r a

Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 4 Nom or 1 2 6 ,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4456);

4. Undang-Un d a n g Nom or 1 1 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g

Kes eja h t er a a n S os ia l (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 2 , Tambahan

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 4967);

5. Undang-Un d a n g Nom or 2 5 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g

Pela ya n a n Pu b lik (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik

In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 1 2 , Ta m b a h a n

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

Nomor 5038);

6. Undang-Un d a n g Nom or 3 6 Ta h u n 2 0 0 9 t en t a n g

Kesehatan (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 9 Nom or 1 4 4 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

7. Undang-Un d a n g Nom or 1 2 Ta h u n 2 0 1 1 t en t a n g

Pem b en t u k a n Per a t u r a n Per u n d a n g-undangan

(Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 1 1 Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik Indonesia Nomor 5234);

8. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 1 5 Ta h u n 1 9 8 7

t en t a n g Per u b a h a n Ba t a s Wila ya h Kot a m a d ya

Da er a h Tin gk a t II Ma la n g d a n Ka b u p a t en Da er a h Tin gk a t II Ma la n g (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 1 9 8 7 Nom or 2 9 , Ta m b a h a n

Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia

9. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 7 9 Ta h u n 2 0 0 5 t en t a n g Ped om a n Pem b in a a n d a n Pen ga wa s a n Pen yelen gga r a a n Pem er in t a h a n Da er a h (Lem b a r a n

Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 5

Nom or 1 6 5 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik Indonesia Nomor 4593);

10. Per a t u r a n Pem er in t a h Nom or 3 8 Ta h u n 2 0 0 7

t en t a n g Pem b a gia n Ur u s a n Pem er in t a h a n a n t a r a Pem er in t a h , Pem er in t a h a n Da er a h Pr ovin s i, d a n Pem er in t a h a n Da er a h Ka b u p a t en / Kot a (Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Ta h u n 2 0 0 7 Nom or 8 2 , Ta m b a h a n Lem b a r a n Nega r a Rep u b lik In d on es ia Nomor 4737);

11. Per a t u r a n Pr es id en Nom or 1 Ta h u n 2 0 0 7 t en t a n g Pen ges a h a n , Pen gu n d a n ga n d a n Pen yeb a r lu a s a n Peraturan Perundang-undangan;

12. Kep u t u s a n Men t er i Kes eh a t a n Nom or

922/Menkes/SK/ X/ 2 0 0 8 t en t a n g Ped om a n Tek n is

Pem b a gia n Ur u s a n Pem er in t a h a n Bid a n g

Kes eh a t a n a n t a r a Pem er in t a h , Pem er in t a h Da er a h Provinsi, dan Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota;

13. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 4

Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Ur u s a n Pem er in t a h a n ya n g

Men ja d i Kewen a n ga n Pem er in t a h a n Da er a h

(Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 0 8

Nom or 1 S er i E , Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h Kota Malang Nomor 57);

14. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 8

Ta h u n 2 0 0 8 t en t a n g Or ga n is a s i d a n Ta t a Ker ja

Keca m a t a n d a n Kelu r a h a n (Lem b a r a n Da er a h

Kot a Ma la n g Ta h u n 2 0 0 8 Nom or 4 S er i D,

Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g

15. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 1 2

Ta h u n 2 0 1 0 t en t a n g Pela ya n a n Kesehatan

(Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma la n g Ta h u n 2010

Nomor 8 Seri E , Ta m b a h a n Lem b a r a n Da er a h Kota Malang Nomor 9 );

16. Per a t u r a n Da er a h Kot a Ma la n g Nom or 6

Tahun 2 0 1 2 t en t a n g Or ga n is a s i d a n Ta t a Ker ja Din a s Da er a h (Lem b a r a n Da er a h Kot a Ma lang

Ta h u n 2 0 1 2 Nom or 6 , Ta m b a h a n Lem b a r a n

Daerah Kota Malang Nomor 4);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA TENTANG TATA CARA

PENERBITAN SURAT PERNYATAAN MISKIN.

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1

Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :

1. Daerah adalah Kota Malang.

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Malang.

3. Walikota adalah Walikota Malang.

4. Dinas Kesehatan adalah Dinas Kesehatan Kota Malang.

5. Kepala Dinas Kesehatan adalah Kepala Dinas Kesehatan Kota Malang.

6. Sek reta ris Din a s Kes eh a ta n a d a la h Sek reta ris Din a s Kes eh a ta n

Kota Malang.

7. Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a ta n a d a la h Bid a n g Pela ya n a n Kes eh a ta n

Dinas Kesehatan Kota Malang.

8. Un it Pela k s a n a Tek n is Pu s a t Kes eh a ta n Ma s ya ra k a t ya n g s ela n ju tn ya d is eb u t Pu s k es m a s a d a la h Un it Pela k s a n a Tek n is Pu s a t Kes eh a ta n Masyarakat Dinas Kesehatan Kota Malang.

9. Kelurahan adalah wilayah kerja Lurah sebagai perangkat daerah dalam

10. Lurah adalah Kepala Kelurahan di wilayah Kota Malang.

11. Ru k u n Wa r ga ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t RW a d a la h b a gia n d a r i wilayah kerja Lurah dan merupakan lembaga yang dibentuk melalui m u s ya wa r a h p en gu r u s RT d i wila ya h k er ja n ya ya n g d it et a p k a n oleh Lurah.

12. Ru k u n Tet a n gga ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t RT a d a la h b a gia n d a r i wila ya h k er ja RW d a n m er u p a k a n lem b a ga ya n g d ib en t u k m ela lu i

m u s ya wa r a h m a s ya r a k a t s et em p a t d a la m r a n gk a p ela ya n a n

pemerintahan dan kemasyarakatan yang ditetapkan oleh Lurah.

13. J a m in a n Kes eh a t a n Ma s ya r a k a t ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t

J a m k es m a s a d a la h b a n t u a n s os ia l u n t u k p ela ya n a n k es eh a t a n b a gi m a s ya r a k a t m is k in d a n t id a k m a m p u ya n g iu r a n n ya d ib a ya r oleh Pem er in t a h m ela lu i An gga r a n Pen d a p a t a n d a n Bela n ja Nega r a (APBN).

14. J a m in a n Kes eh a t a n Da er a h ya n g s ela n ju t n ya d is eb u t J a m k es d a adalah b a n t u a n s os ia l u n t u k p ela ya n a n k es eh a t a n b a gi m a s ya r a k a t m is k in d a n t id a k m a m p u ya n g iu r a n n ya d ib a ya r oleh Pem er in t a h Daerah melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD). 15. S u r a t Per n ya t a a n Mis k in ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t S PM a d a la h

surat pernya t a a n ya n g d ip er u n t u k k a n b a gi masyarakat yang t er m a s u k d a la m k elom p ok m a s ya r a k a t m is k in ya n g d ip er gu n a k a n s eb a ga i b u k t i s a h u n t u k m em p er oleh p ela ya n a n k es eh a t a n tingkat lanjutan pada Rumah Sakit yang ditetapkan.

16. Pela ya n a n Kes eh a t a n La n ju t a n a d a la h p ela ya n a n k es eh a t a n tingkat lanjutan bagi p er or a n ga n ya n g b er s ifa t u m u m , m elip u t i r a wa t ja la n tingkat lanjutan dan rawat inap tingkat lanjutan.

17. Rawat Jalan Tingkat Lanjut yang selanjutnya disingkat RJTL adalah

pelayanan kesehatan lanjutan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit ya n g d it et a p k a n , ya n g d ila k s a n a k a n d i Ru m a h S a k it u n t u k k ep er lu a n ob s er va s i, perawatan, d ia gn os is , p en gob a t a n d a n / a tau pelayanan kesehatan lainnya dimana pasien tidak dirawat inap. 18. Ra wa t In a p Tin gk a t La n ju t ya n g s ela n ju t n ya d is in gk a t RITL a d a la h

pelayanan kesehatan lanjutan yang dilaksanakan oleh Rumah Sakit ya n g d it et a p k a n , ya n g d ila k s a n a k a n d i Ru m a h S a k it u n t u k k ep er lu a n ob s er va s i, p er a wa t a n , d ia gn os is , p en gob a t a n d a n / a t a u

pelayanan k es eh a t a n la in n ya , d im a n a pasien d ir a wa t in a p p a lin g sedikit 1 (satu) hari.

19. Ka r t u Kelu a r ga ya n g s ela n ju t n ya disingkat KK a d a la h k a r t u

id en t it a s k elu a r ga ya n g m em u a t d a t a t en t a n g n a m a , s u s u n a n d a n hubungan dalam keluarga serta identitas anggota keluarga.

20. Ka r t u Ta n d a Pen d u d u k ya n g s ela n ju t n ya disingkat KTP a d a la h

id en t it it a s r es m i p en d u d u k s eb a ga i b u k t i d ir i ya n g b er la k u d i seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

BAB II

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

(1) Ma k s u d Per a t u r a n Wa lik ot a in i untuk m en ga t u r p ela k s a n a a n

penerbitan SPM agar tertib, terbuka dan tepat sasaran.

(2) Tu ju a n Per a t u r a n Wa lik ot a in i d a la m r a n gk a m en ja m in a k s es

p ela ya n a n k es eh a t a n lanjutan bagi k elom p ok m a s ya r a k a t m is k in pada Rumah Sakit yang ditetapkan.

BAB III KETENTUAN SPM

Pasal 3

(1) S et ia p p en d u d u k Kot a Ma la n g ya n g t er m a s u k d a la m k elom p ok

masyarakat m is k in ya n g t id a k m em ilik i J a m k es m a s d a n J a m k es d a berhak mendapatkan SPM.

(2) Kelom p ok m a s ya r a k a t miskin s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), adalah k elu a r ga ya n g b er d a s a r k a n p engh it u n ga n in d ik a t or yang

t er ca n t u m d a la m for m u lir S PM m em ilik i ju m la h s k or p a lin g s ed ik it 30 (tiga puluh).

(3) S PM d ib er ik a n s et ela h m a s ya r a k a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (2 ), m en ga ju k a n p er m oh on a n d a n m elen gk a p i p er s ya r a t a n

(4) Ru m a h S a k it ya n g d it et a p k a n wa jib m em b er ik a n p ela ya n a n kesehatan lanjutan k ep a d a m a s ya r a k a t p em ega n g S PM s es u a i s t a n d a r p ela ya n a n ya n g d it et a p k a n d a la m Per ja n jia n Ker ja S a m a antara Pemerintah Daerah dengan Rumah Sakit tersebut.

(5) Da la m k on d is i ga wa t d a r u r a t d a n S PM m a s ih d a la m p r os es

p en er b it a n s ed a n gk a n m a s ya r a k a t s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), h a r u s m en d a p a t k a n p ela ya n a n k es eh a t a n d a r i r u m a h sakit , m a k a d a p a t d ib er ik a n S u r a t Pen ga n t a r ya n g d ik elu a r k a n oleh Ket u a RT ya n g d id a s a r k a n pada hasil p en gh it u n ga n in d ik a t or ya n g tercantum dalam formulir SPM.

(6) Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (4), meliputi :

a. Ru m a h S a k it Ten t a r a Dr . S oep r a oen Ma la n g s eb a ga i s a r a n a rujukan sekunder; dan

b. Ru m a h S a k it Um u m Dr . S a ifu l An wa r Ma la n g s eb a ga i s a r a n a rujukan tersier.

(7) Pela ya n a n k es eh a t a n la n ju t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a

ayat (4 ), meliputi RJTL dan RITL.

(8) S elu r u h b ia ya p ela ya n a n k es eh a t a n ya n g t im b u l a t a s p ela ya n a n t er h a d a p m a s ya r a k a t p em ega n g S PM d it a n ggu n g oleh Pemerintah Daerah.

BAB IV

TATA CARA PENERBITAN SPM

Pasal 4

(1) Pemrosesan penerbitan SPM dilaksanakan oleh Dinas Kesehatan.

(2) Pen ga ju a n p er m oh on a n S PM d ila k u k a n oleh p a s ien a t a u anggota

k elu a r ga p a s ien ya n g t er ca n t u m d a la m KK ya n g s a m a d en ga n pasien.

(3) Ap a b ila p a s ien t id a k m em ilik i k elu a r ga , p en ga ju a n p er m oh on a n S PM d ila k u k a n oleh Ket u a RT d i wila ya h p a s ien b er k ed u d u k a n sebagaimana tercantum dalam KTP pasien.

(4) Ta t a ca r a p en er b it a n S PM m elip u t i p er s ya r a t a n a d m in is t r a s i,

mekanisme pelayanan d a n wa k t u p em r os es a n sebagaimana

(5) Bentuk Formulir S PM d a n S u r a t Pen ga n t a r d a r i Ket u a RT yang dipersyaratkan d a la m p en ga ju a n p er m oh on a n S PM s eb a ga im a n a tercantum dalam lampiran II Peraturan Walikota ini.

(6) Ben t u k S PM ya n g d it er b it k a n oleh Kep a la Din a s Kes eh a t a n

sebagaimana tercantum dalam lampiran II Peraturan Walikota ini. (7) Ter h a d a p p ela ya n a n p en er b it a n S PM t id a k d ik en a k a n b ia ya apapun

kepada Pemohon.

(8) Ma s a b er la k u S PM a d a la h s ela m a 3 (t iga ) b u la n s eja k t a n gga l

ditandatangani.

BAB V

TIM PENGELOLA JAMINAN KESEHATAN

Pasal 5

(1) Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n b er t u ga s m ela k u k a n ver ifik a s i

terhadap kelengkapan berkas persyaratan permohonan SPM.

(2) Ha s il ver ifik a s i s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a a ya t (1 ), menjadi

b a h a n p er t im b a n ga n b a gi Kep a la Din a s Kes eh a t a n d a la m

penerbitan SPM.

(3) Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n s eb a ga im a n a d im a k s u d p a d a

ayat (1), dibentuk dan ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan. (4) S ek r et a r ia t Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n b er t em p a t di Bidang

Pelayanan Kesehatan.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 6

Den ga n b er la k u n ya Per a t u r a n Wa lik ot a in i, m a k a Keputusan Walikota Malang Nomor : 188.45/9/35.73.112/2010 tentang Kr it er ia Kelu a r ga Miskin, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Pasal 7

Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Aga r s et ia p or a n g m en get a h u in ya , m em er in t a h k a n p en gu n d a n ga n

Per a t u r a n Wa lik ot a in i d en ga n p en em p a t a n n ya d a la m Ber it a Da er a h Kota Malang.

Ditetapkan di Malang

pada tanggal 17 Januari 201 3

WALIKOTA MALANG, t td.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP

Diundangkan di Malang

pada tanggal 17 Januari 201 3

SEKRETARIS DAERAH KOTA MALANG, ttd.

Dr. Drs. H. SHOFWAN, SH, M.Si Pembina Utama Madya

NIP. 19580415 198403 1 012

BERITA DAERAH KOTA MALANG TAHUN 201 3 NOMOR 11

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

LAMPIRAN I PERATURAN WALIKOTA MALANG

NOMOR : 11 TAHUN 2013

TANGGAL : 17 Januari 2013

TATA CARA PENERBITAN SPM

A. Persyaratan Administrasi

1. For m u lir S PM ya n g t ela h d iis i oleh Ket u a RT d en ga n h a s il

penghitungan/skor p a lin g s ed ik it 3 0 (t iga p u lu h ), ya n g

d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Kelu a r ga , Ket u a RT, Ket u a RW d a n Lurah;

2. S u r a t r u ju k a n d a r i Puskesmas setempat, a t a u S u r a t

Ket er a n ga n d ir a wa t d a r i Ru m a h S a k it Ten t a r a Dr . S oep r a oen Ma la n g/ Ru m a h S a k it Um u m Dr . S a ifu l An wa r Ma la n g apabila pasien sudah dirawat inap di Rumah Sakit tersebut;

3. Fotokopi KK Pasien yang masih berlaku;

4. Fot ok op i KTP Pa s ien ya n g m a s ih b er laku, a p a b ila p a s ien

berumur 17 Tahun atau lebih;

5. a. Apabila permohonan diajukan oleh anggota keluarga pasien

ya n g t er ca n t u m d a la m KK ya n g s a m a d en ga n p a s ien , m a k a m en yer t a k a n fot ok op i KTP a n ggot a k elu a r ga d im a k s u d yang masih berlaku;

b. Ap a b ila p er m oh on a n d ia ju k a n oleh Ket u a RT d i wila ya h p a s ien b er k ed u d u k a n s eb a ga im a n a t er ca n t u m d a la m KTP pasien, m a k a m en yer t a k a n fot ok op i S u r a t Kep u t u s a n Lurah tentang pengangkatan Ketua RT bersangkutan.

B. Mekanisme Pelayanan

1. Pem oh on m en yer a h k a n p er m oh on a n b es er t a b er k a s

kelengkapannya melalui Bidang Pelayanan Kesehatan;

2. Pet u ga s p a d a Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n m en er im a d a n

meneliti kelengkapan berkas kelengkapan permohonan;

3. Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g s u d a h len gk a p d a n b en a r , p et u ga s pada Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n m em b er i n om or r egis t er d a n memberikan tanda terima permohonan SPM kepada Pemohon;

4. Ter h a d a p p er m oh on a n ya n g t id a k len gk a p d a n t id a k b en a r , petugas pada Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n mengembalikan p er m oh on a n b er ik u t b er k a s k elen gk a p a n n ya k ep a d a Pemohon untuk dilengkapi dan diperbaiki;

5. Petugas pada Bidang Pela ya n a n Kes eh a t a n meneruskan berkas

p er m oh on a n ya n g t ela h d ir egis t r a s i k ep a d a Tim Pen gelola Jaminan Kesehatan untuk dilakukan verifikasi;

6. Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n m en ya m p a ik a n h a s il

ver ifik a s i k ep a d a Kep a la Din a s Kes eh a t a n m ela lu i S ek r et a r is Dinas Kesehatan;

7. a. Ap a b ila b er d a s a r k a n h a s il ver ifik a s i Tim Pen gelola J a m in a n

Kes eh a t a n d in ya t a k a n la ya k u n t u k d it er b it k a n S PM, Kepala Dinas Kesehatan menandatangani SPM;

b. Ap a b ila b er d a s a r k a n h a s il ver ifik a s i Tim Pen gelola J a m in a n Kes eh a t a n d in ya t a k a n t id a k la ya k u n t u k d it er b it k a n S PM, Kep a la Din a s Kes eh a t a n m en er b it k a n s u r a t k et er a n ga n

p en ola k a n p en er b it a n S PM ya n g d it u ju k a n k ep a d a

Pemohon dengan menyebutkan alasan penolakannya;

8. S PM a t a u s u r a t k et er a n ga n p en ola k a n p en er b it a n S PM ya n g t ela h d it a n d a t a n ga n i oleh Kep a la Din a s Kes eh a t a n d iserahkan kepada Pemohon melalui Bidang Pelayanan Kesehatan.

C. Waktu Pemrosesan

Wa k t u p em r os es a n p en er b it a n S PM oleh Din a s Kes eh a t a n paling

lama 2 (dua) h a r i k er ja , t er h it u n g s eja k p er m oh on a n b es er t a

k elen gk a p a n a d m in is t r a s in ya d it er im a len gk a p d a n b en a r s a m p a i d en ga n S PM d it a n d a t a n ga n i Kep a la Din a s Kes eh a t a n d a n s ia p diserahkan kepada Pemohon.

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP Salinan sesuai aslinya

Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM, ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA MALANG

NOMOR : 10 TAHUN 2013

TANGGAL : 17 Januari 2013

FORMULIR SURAT PERNYATAAN MISKIN

Dengan ini kami menyatakan bahwa keluarga dari :

Nama Kepala Keluarga : ..

Alamat Lengkap : .. RT : / RW :

Kelurahan : ... Kecamatan : Dengan kondisi/keadaan keluarga sebagai berikut :

No. Susunan Anggota Keluarga Nama Jenis Kelamin (L/P) Umur Status Perkawinan

(tdk. kawin/ kawin/duda/ janda) Apakah sedang sekolah (ya/ tidak) Pendidikan yang di tamatkan

(SD/SLTP/ SLTA/D3/

S1)

Pekerjaan (tulis secara rinci, missal : jualan pracangan, karyawan pabrik rokok, dll. )

Rata-rata jumlah penghasilan selama sebulan (Rp. )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. a. Kepala Keluarga b. Istri/Suami c. Anak 1.

2. 3. 4. 5. 6. d. Anggota keluarga

lain yang tinggal serumah (misal : mertua, menantu, famili lain) 1. 2. 3. Jumlah

2. Anggota Keluarga yang sedang sakit

1. Kepala Keluarga 2. Istri/Suami 3. Anak, 4. Anggota Keluarga Lain, sebutkan : ..

3. Jenis penyakit yang diderita 1. Gagal ginjal 2. Kanker 3. Jiwa 4. Penyakit lain, sebutkan : .. 4. Pendidikan Kepala Keluarga 1. SLTA ke atas 2. SLTP 3. SD 4. Tdk. sekolah/tdk. tamat SD 5. Status penguasaan tempat tinggal 1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Bebas sewa/numpang

6. Luas lantai rumah tempat tinggal 1. Lebih dari 45 m2 _{2. 32 45 m}2 _{3. Kurang dari 32 m}2

7. Jenis lantai terluas 1. Keramik 2. Tegel 3. Plester 4. Tanah/batu bata tanpa plester 8. Jenis atap terluas 1. Beton 2. Genteng 3. Seng 4. Asbes/lainnya : .. 9.

Jenis dinding terluas 1. Tembok/kayu kualitas baik

2. Tembok kualitas rendah 3. Kayu kualitas rendah 4. Lainnya, misal : bambu, tripek 10. Kepemilikan kamar mandi/WC 1. Milik sendiri 2. Umum/bersama 3. Tidak ada

11. Sumber air bersih 1. PDAM (meteran/eceran) 2. Sumur bor/gali 3. Mata air 4. Lainnya, misal : sungai, air hujan 12. Sumber penerangan utama 1. Listrik meteran sendiri 2. Listrik nyalur tetangga 3. Non listrik 4. Tidak punya

13. Bahan bakar utama untuk memasak

1. Listrik 2. Minyak tanah/gas elpiji 3. Arang, kayu bakar 4. Tidak ada (misal : tidak memasak) 14. Frekuensi makan anggota keluarga 1. 3 kali sehari 3. 2 kali sehari 5. 1 kali sehari

15. Tempat/cara berobat anggota keluarga

1. Dokter praktek/ RS Swasta

2. RS Pemerintah/mantri/ bidan

3. Beli obat di apotik/jamu 4. Puskesmas 16. Apakah memiliki aset sebagai

berikut :

a. Mobil 0. Ya 1. Tidak b. Sepeda motor (masih baik/layak pakai) 1. Ya 2. Tidak c. Lemari es/kulkas 1. Ya 2. Tidak d. Tabung gas 12 kg 1. Ya 2. Tidak e. Perhiasan bernilai lebih dari 1 juta 1. Ya 2. Tidak 17. Apakah masuk dalam kepesertaan

berikut :

a. Beras untuk orang miskin (Raskin) 1. Ya 2. Tidak b. Jaminan Kesehatan : i. Jaminan Kesehatan Masyarakat ii. Jaminan Kesehatan Daerah

(Jamkesmas) (Jamkesda)

0. Ya 1. Tidak

Dengan memperhatikan kondisi/keadaan sos ial ek on om i, m a k a keluarga ini termasuk

dalam kategori keluarga MISKIN/BUKAN MISKIN*)

Demikian Surat Pernyataan Miskin in i k a m i b u a t dengan m em p er h a t ik a n s t a t u s kemiskinan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RW,

(________________________)

Kepala Keluarga,

(________________________)

Ketua RT,

(________________________)

Lurah,

(________________________) *) Coret salah satu

PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Rincian1

Kolom (3) : Tuliskan nama lengkap anggota keluarga sesuai d en ga n ya n g t er ca n t u m pada kartu identitas yang dimiliki.

Kolom (4) : Isikan jenis kelamin masing-masing anggota keluarga dengan

m en u lis k a n L jik a laki-laki d a n P jik a perempuan.

Kolom (5) : Um u r ya n g d iis ik a n adalah umur masing-masing anggota keluarga pada saat ulang tahun yang terakhir (metode pembulatan ke bawah).

Kolom (6) : S t a t u s p er k a win a n ya n g d im a k s u d m en ca k u p s t a t u s p er k a win a n ya n g sah secara h u k u m , d ia k u i oleh m a s ya r a k a t , a t a u menurut pengakuan anggota keluarga.

Kolom (7) : Kolom ini t er is i Ya jik a anggota k elu a r ga ya n g b er s a n gk u t a n sedang terdaftar dan a ktif mengikuti p en d id ik a n d i s u a t u jenjang pendidikan for m a l a t a u n on for m a l, b a ik negeri maupun swasta, s er t a t er is i Tid a k jika sebaliknya.

Kolom (8) : Pen d id ik a n ya n g d it a m a t k a n merupakan pendidikan t er t in ggi ya n g t ela h ditamatkan oleh anggota k elu a r ga , ya n g d it a n d a i dengan lulus ujian akhir p ada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang p en d id ik a n for m a l atau non formal, baik negeri maupun swasta.

Kolom (9) : Tuliskan secara lengkap pekerjaan anggota k elu a r ga ya n g b ek er ja , d a n is ik a n - u n t u k anggota k elu a r ga ya n g t id a k b ek er ja . Pek er ja a n ya n g dimaksud adalah semua k egia t a n ya n g b er t u ju a n untuk memperoleh atau membantu memperoleh penghasilan atau keuntungan, s ehingga tidak terbatas pada p ek er ja a n for m a l s a ja , t a p i juga p ek er ja a n in for m a l seperti pekerja bebas/serabutan dan pekerja tidak dibayar.

Kolom (10) : Rata-r a t a ju m la h penghasilan selama sebulan merupakan jumlah upah/ ga ji/ p en d a p a t a n ya n g b ia s a n ya diperoleh oleh anggota k elu a r ga ya n g bekerja selama sebulan.

Pendataan dan skoring dilakukan oleh Ketua Rukun Tetangga (RT) dengan mendatangi tempat tinggal keluarga dan berwawancara langsung.

Penetapan hasil penghitungan indikator dilakukan oleh Lurah setempat.

Keluarga yang sudah mendapat Jamkesmas/Jamkesda/Jaminan Kesehatan lainnya tidak berhak menerima SPM. Informasi yang dicatat harus sesuai dengan kondisi/keadaan keluarga yang sebenarnya.

Pengisian blanko dilakukan dengan menggunakan ballpoint/tinta warna hitam.

Kotak kecil yang ada di sebelah kanan pertanyaan nomor 4 sampai 17 diisi angka yang ada di depan masing-masing pilihan. Jumlah skor (merupakan penjumlahan skor masing-masing pilihan) untuk keluarga yang termasuk kategori keluarga miskin adalah yang paling sedikit memiliki jumlah skor 30.

Jumlah Kolom (3) : Jumlah seluruh anggota keluarga

Jumlah Kolom (10) : Jumlah seluruh penghasilan anggota keluarga yang bekerja

Rincian 2 : Merujuk pada anggota k elu a r ga ya n g s ed a n g sakit dan diusulkan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan melalui SPM.

Rincian 3 : Terkait dengan jenis penya k it ya n g d id er it a oleh anggota k elu a r ga ya n g sedang sakit pada Rincian 2.

Rincian 4 : Cukup jelas.

Rincian 5 : S t a t u s p en gu a s a a n tempat tinggal d ik a t a k a n m ilik s en d ir i b ila tempat tinggal tersebut betul-betul sudah milik kepala keluarga atau salah satu anggota k elu a r ga , t er m a s u k r u m a h ya n g d ib eli secara angsuran melalui kredit bank.

Rincian 6 : Luas la n t a i ya n g d im a k s u d adalah luas lantai dari setiap bagian b a n gu n a n ya n g d igu n a k a n untuk keperluan sehari-h a r i, t id a k termasuk ruangan khusus untuk u s a h a , k a ndang t er n a k , lu m b u n g p a d i, la n t a i jemur, dan lain-lain.

Rincian 7 : Cukup jelas.

Rincian 8 : Atap adalah penutup bagian teratas suatu bangunan s eh in gga or a n g ya n g m en d ia m i dibawahnya terlindung dari m a t a h a r i, h u ja n , d a n sebagainya.

Rincian 9 : Jenis dinding d en ga n k u a lit a s b a ik a d a la h suatu kondisi tembok dengan p les t er ya n g terawat dengan baik atau kayu berkualitas dan masih kuat, s edangkan dinding d en ga n k u a lit a s r en d a h m is a ln ya adalah t em b ok ya n g t id a k diplester atau diplester tapi dalam keadaan usa ng dan tidak terawat, atau berlumut.

Rincian 10 : S t a t u s k ep em ilik a n kamar m a n d i/ WC b er s a m a a d a la h jika kamar m a n d i/ WC d igu n a k a n oleh beberapa k elu a r ga . S em en t a r a ya n g d im a k s u d t id a k a d a adalah u n t u k ya n g m em ilik i fasilitas tersebut, misalnya mandi atau b u a n g a ir b es a r d i s u n ga i, em p a n g, s a wa h , d a n sebagainya.

Rincian 11 : Air b er s ih ya n g d im a k s u d a d a la h a ir b er s ih untuk keperluan memasak,

mandi, maupun cuci.

Rincian 12 : Sumber p en er a n ga n n on lis t r ik m is a ln ya adalah p et r om a k , t ep lok , sentir, dan sebagainya.

Rincian 13 : Bahan bakar untuk m em a s a k t id a k a d a , ya n g d im a k s u d adalah jika

dalam keluarga tersebut tidak memasak sendiri.

Rincian 14 : Frekuensi makan dalam hal ini adalah terkait kemampuan mencukupi

kebutuhan m a k a n a n , t id a k t er m a s u k ya n g s edang m ela k u k a n d iet a t a u hal lain.

Rincian 15 : Tempat berobat anggota keluarga adalah tempat atau fasilitas kesehatan

utama yang dituju jika terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit.

Rincian 16 : Cukup jelas.

Rincian 17 : Pr ogr a m b a n t u a n atau asuransi dimaksud t er is i Ya jik a keluarga atau

Blo k Cat at an di bawah ini digunakan untuk mencatat hal-h al lain y an g t idak tercantum dalam kuesioner !

CATATAN

KOP SURAT RT

RT : RW :

KELURAHAN : . . KECAMATAN : ..

SURAT PENGANTAR NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama Lengkap : ...

Alamat : ...

Pekerjaan : ...

Jenis Kelamin : ...

Tempat/tanggal lahir : ...

Agama : ...

Kawin/tidak kawin : ...

Kewarganegaraan : ...

Nomor KK/KTP : ...

Keterangan lain-lain : ...

a dalah benar warga kami yang masuk kategori KELUARGA MIS KIN . Demikian S u r a t Pen ga n t a r in i d ib u a t agar ya n g b er s a n gk u t a n mendapat

p ela ya n a n k es eh a t a n d i Ru m a h S a k it ..

Tandatangan Malang, ...

Yang bersangkutan, Ketua RT ...,

(...) (...)

No. :... Mengetahui : Ketua RW...,

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN

Jln. Simpang Laksda Adisucipto no. 45 Telp. (0341) 406878 Fax. (0341) 406879

MALANG

SURAT PERNYATAAN MISKIN Nomor : 440/ . . /35.73.306/ . . Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat : JL. SIMPANG LAKSDA ADI SUCIPTO NO. 45 MALANG

Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

Den ga n in i m en ya t a k a n b a h wa s es u a i d en ga n penetapan hasil penghitungan indikator, yang tertera di bawah ini :

Nama :

Alamat : .

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/Umur :

a d a la h b en a r m a s ya r a k a t m is k in ya n g t id a k m em p u n ya i Ka r t u J a m k es m a s maupun Kartu Jamkesda. Ya n g b er s a n gk u t a n m en d er it a s a k it . d a n m em er lu k a n p er a wa t a n k es eh a t a n la n ju t a n k e Ru m a h Sakit dengan sistem rujukan berjenjang.

Pem b a ya r a n a t a s p ela ya n a n in i m en ja d i t a n ggu n g ja wa b Pem er in t a h Kota Malang melalui APBD Kota Malang.

Surat Pernyataan ini berlaku s ela m a 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditandatangani.

Demikian S urat Per n ya t a a n in i dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Malang, . .

KEPALA DINAS KESEHATAN,

NAMA Pangkat NIP.

WALIKOTA MALANG, ttd.

Drs. PENI SUPARTO, M.AP Kode Pos 65124

Salinan sesuai aslinya Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum. Penata Tk. I

LAMPIRAN II PERATURAN WALIKOTA MALANG

NOMOR

:

10

TAHUN 2013

TANGGAL

:

17 Januari

2013

FORMULIR SURAT PERNYATAAN MISKIN

Dengan ini kami menyatakan bahwa keluarga dari :

Nama Kepala Keluarga : ..

Alamat Lengkap : .. RT : / RW :

Kelurahan : ... Kecamatan : Dengan kondisi/keadaan keluarga sebagai berikut :

No. Susunan Anggota Keluarga Nama Jenis Kelamin (L/P) Umur Status Perkawinan

(tdk. kawin/ kawin/duda/ janda) Apakah sedang sekolah (ya/ tidak) Pendidikan yang di tamatkan

(SD/SLTP/ SLTA/D3/

S1)

Pekerjaan (tulis secara rinci, missal : jualan pracangan, karyawan pabrik rokok, dll. )

Rata-rata jumlah penghasilan selama sebulan (Rp. )

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

1. a. Kepala Keluarga b. Istri/Suami

c. Anak 1.

2. 3. 4. 5. 6. d. Anggota keluarga

lain yang tinggal serumah (misal : mertua, menantu, famili lain) 1. 2. 3. Jumlah

2. Anggota Keluarga yang sedang sakit

1. Kepala Keluarga 2. Istri/Suami 3. Anak, 4. Anggota Keluarga Lain, sebutkan :

..

3. Jenis penyakit yang diderita 1. Gagal ginjal 2. Kanker 3. Jiwa 4. Penyakit lain, sebutkan :

..

4. Pendidikan Kepala Keluarga 1. SLTA ke atas 2. SLTP 3. SD 4. Tdk. sekolah/tdk. tamat SD

5. Status penguasaan tempat tinggal 1. Milik sendiri 2. Kontrak/sewa 3. Bebas sewa/numpang

6. Luas lantai rumah tempat tinggal 1. Lebih dari 45 m2 _{2. 32 45 m}2 _{3. Kurang dari 32 m}2

7. Jenis lantai terluas 1. Keramik 2. Tegel 3. Plester 4. Tanah/batu bata tanpa plester

8. Jenis atap terluas 1. Beton 2. Genteng 3. Seng 4. Asbes/lainnya : ..

9.

Jenis dinding terluas 1. Tembok/kayu kualitas

baik

2. Tembok kualitas rendah 3. Kayu kualitas rendah 4. Lainnya, misal : bambu, tripek

10. Kepemilikan kamar mandi/WC 1. Milik sendiri 2. Umum/bersama 3. Tidak ada

11. Sumber air bersih 1. PDAM (meteran/eceran) 2. Sumur bor/gali 3. Mata air 4. Lainnya, misal : sungai, air hujan

12. Sumber penerangan utama 1. Listrik meteran sendiri 2. Listrik nyalur tetangga 3. Non listrik 4. Tidak punya

13. Bahan bakar utama untuk memasak

1. Listrik 2. Minyak tanah/gas elpiji 3. Arang, kayu bakar 4. Tidak ada (misal : tidak memasak)

14. Frekuensi makan anggota keluarga 1. 3 kali sehari 3. 2 kali sehari 5. 1 kali sehari

15. Tempat/cara berobat anggota keluarga

1. Dokter praktek/ RS Swasta

2. RS Pemerintah/mantri/ bidan

3. Beli obat di apotik/jamu 4. Puskesmas

16. Apakah memiliki aset sebagai berikut :

a. Mobil 0. Ya 1. Tidak

b. Sepeda motor (masih baik/layak pakai) 1. Ya 2. Tidak

c. Lemari es/kulkas 1. Ya 2. Tidak

d. Tabung gas 12 kg 1. Ya 2. Tidak

e. Perhiasan bernilai lebih dari 1 juta 1. Ya 2. Tidak

17. Apakah masuk dalam kepesertaan berikut :

a. Beras untuk orang miskin (Raskin) 1. Ya 2. Tidak

b. Jaminan Kesehatan : i. Jaminan Kesehatan Masyarakat ii. Jaminan Kesehatan Daerah

(Jamkesmas) (Jamkesda)

0. Ya 1. Tidak

iii. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Jamsostek) iv. Asuransi Kesehatan Lainnya

Dengan memperhatikan kondisi/keadaan sos ial ek on om i, m a k a keluarga ini termasuk dalam kategori keluarga MISKIN/BUKAN MISKIN*)

Demikian Surat Pernyataan Miskin in i k a m i b u a t dengan m em p er h a t ik a n s t a t u s kemiskinan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua RW,

(________________________)

Kepala Keluarga,

(________________________)

Ketua RT,

(________________________)

Lurah,

(________________________) *) Coret salah satu

PENJELASAN PENGISIAN FORMULIR

Rincian1

Kolom (3) : Tuliskan nama lengkap anggota keluarga sesuai d en ga n ya n g t er ca n t u m pada kartu identitas yang dimiliki.

Kolom (4) : Isikan jenis kelamin masing-masing anggota keluarga dengan m en u lis k a n L jik a laki-laki d a n P jik a perempuan.

Kolom (5) : Um u r ya n g d iis ik a n adalah umur masing-masing anggota keluarga pada saat ulang tahun yang terakhir (metode pembulatan ke bawah).

Kolom (6) : S t a t u s p er k a win a n ya n g d im a k s u d m en ca k u p s t a t u s p er k a win a n ya n g sah secara h u k u m , d ia k u i oleh m a s ya r a k a t , a t a u menurut pengakuan anggota keluarga.

Kolom (7) : Kolom ini t er is i Ya jik a anggota k elu a r ga ya n g b er s a n gk u t a n sedang terdaftar dan a ktif mengikuti p en d id ik a n d i s u a t u jenjang pendidikan for m a l a t a u n on for m a l, b a ik negeri maupun swasta, s er t a t er is i Tid a k jika sebaliknya.

Kolom (8) : Pen d id ik a n ya n g d it a m a t k a n merupakan pendidikan t er t in ggi ya n g t ela h ditamatkan oleh anggota k elu a r ga , ya n g d it a n d a i dengan lulus ujian akhir p ada kelas atau tingkat terakhir suatu jenjang p en d id ik a n for m a l atau non formal, baik negeri maupun swasta.

Kolom (9) : Tuliskan secara lengkap pekerjaan anggota k elu a r ga ya n g b ek er ja , d a n is ik a n - u n t u k anggota k elu a r ga ya n g t id a k b ek er ja . Pek er ja a n ya n g

Pendataan dan skoring dilakukan oleh Ketua Rukun Tetangga (RT) dengan mendatangi tempat tinggal keluarga dan berwawancara langsung.

Penetapan hasil penghitungan indikator dilakukan oleh Lurah setempat.

Keluarga yang sudah mendapat Jamkesmas/Jamkesda/Jaminan Kesehatan lainnya tidak berhak menerima SPM. Informasi yang dicatat harus sesuai dengan kondisi/keadaan keluarga yang sebenarnya.

Pengisian blanko dilakukan dengan menggunakan ballpoint/tinta warna hitam.

Kotak kecil yang ada di sebelah kanan pertanyaan nomor 4 sampai 17 diisi angka yang ada di depan masing-masing pilihan. Jumlah skor (merupakan penjumlahan skor masing-masing pilihan) untuk keluarga yang termasuk kategori keluarga miskin adalah yang paling sedikit memiliki jumlah skor 30.

Jumlah Kolom (3) : Jumlah seluruh anggota keluarga

Jumlah Kolom (10) : Jumlah seluruh penghasilan anggota keluarga yang bekerja

Rincian 2 : Merujuk pada anggota k elu a r ga ya n g s ed a n g sakit dan diusulkan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan melalui SPM.

Rincian 3 : Terkait dengan jenis penya k it ya n g d id er it a oleh anggota k elu a r ga ya n g sedang sakit pada Rincian 2.

Rincian 4 : Cukup jelas.

Rincian 5 : S t a t u s p en gu a s a a n tempat tinggal d ik a t a k a n m ilik s en d ir i b ila tempat tinggal tersebut betul-betul sudah milik kepala keluarga atau salah satu anggota k elu a r ga , t er m a s u k r u m a h ya n g d ib eli secara angsuran melalui kredit bank.

Rincian 6 : Luas la n t a i ya n g d im a k s u d adalah luas lantai dari setiap bagian b a n gu n a n ya n g d igu n a k a n untuk keperluan sehari-h a r i, t id a k termasuk ruangan khusus untuk u s a h a , k a ndang t er n a k , lu m b u n g p a d i, la n t a i jemur, dan lain-lain.

Rincian 7 : Cukup jelas.

Rincian 8 : Atap adalah penutup bagian teratas suatu bangunan s eh in gga or a n g ya n g m en d ia m i dibawahnya terlindung dari m a t a h a r i, h u ja n , d a n sebagainya.

Rincian 9 : Jenis dinding d en ga n k u a lit a s b a ik a d a la h suatu kondisi tembok dengan p les t er ya n g terawat dengan baik atau kayu berkualitas dan masih kuat, s edangkan dinding d en ga n k u a lit a s r en d a h m is a ln ya adalah t em b ok ya n g t id a k diplester atau diplester tapi dalam keadaan usa ng dan tidak terawat, atau berlumut.

Rincian 10 : S t a t u s k ep em ilik a n kamar m a n d i/ WC b er s a m a a d a la h jika kamar m a n d i/ WC d igu n a k a n oleh beberapa k elu a r ga . S em en t a r a ya n g d im a k s u d t id a k a d a adalah u n t u k ya n g m em ilik i fasilitas tersebut, misalnya mandi atau b u a n g a ir b es a r d i s u n ga i, em p a n g, s a wa h , d a n sebagainya.

Rincian 11 : Air b er s ih ya n g d im a k s u d a d a la h a ir b er s ih untuk keperluan memasak,

mandi, maupun cuci.

Rincian 12 : Sumber p en er a n ga n n on lis t r ik m is a ln ya adalah p et r om a k , t ep lok , sentir, dan sebagainya.

Rincian 13 : Bahan bakar untuk m em a s a k t id a k a d a , ya n g d im a k s u d adalah jika

dalam keluarga tersebut tidak memasak sendiri.

Rincian 14 : Frekuensi makan dalam hal ini adalah terkait kemampuan mencukupi

kebutuhan m a k a n a n , t id a k t er m a s u k ya n g s edang m ela k u k a n d iet a t a u hal lain.

Rincian 15 : Tempat berobat anggota keluarga adalah tempat atau fasilitas kesehatan

utama yang dituju jika terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit.

Rincian 16 : Cukup jelas.

Rincian 17 : Pr ogr a m b a n t u a n atau asuransi dimaksud t er is i Ya jik a keluarga atau

Blo k Cat at an di bawah ini digunakan untuk mencatat hal-h al lain y an g t idak tercantum dalam kuesioner !

CATATAN

KOP SURAT RT

RT :

RW :

KELURAHAN :

. . KECAMATAN :

..

SURAT PENGANTAR

NO.

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan :

Nama Lengkap

: ...

Alamat

: ...

Pekerjaan

: ...

Jenis Kelamin

: ...

Tempat/tanggal lahir

: ...

Agama

: ...

Kawin/tidak kawin

: ...

Kewarganegaraan

: ...

Nomor KK/KTP

: ...

Keterangan lain-lain

: ...

a dalah benar warga kami yang masuk kategori KELUARGA MIS KIN .

Demikian S u r a t Pen ga n t a r in i d ib u a t agar ya n g b er s a n gk u t a n mendapat

p ela ya n a n k es eh a t a n d i Ru m a h S a k it

..

Tandatangan

Malang, ...

Yang bersangkutan,

Ketua RT ...,

(...)

(...)

No. :...

Mengetahui :

Ketua RW...,

PEMERINTAH KOTA MALANG

DINAS KESEHATAN

Jln. Simpang Laksda Adisucipto no. 45 Telp. (0341) 406878 Fax. (0341) 406879

MALANG

SURAT PERNYATAAN MISKIN

Nomor : 440/

. . /35.73.306/

. .

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat : JL. SIMPANG LAKSDA ADI SUCIPTO NO. 45 MALANG

Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MALANG

Den ga n in i m en ya t a k a n b a h wa s es u a i d en ga n penetapan hasil penghitungan indikator, yang tertera di bawah ini :

Nama :

Alamat : .

Jenis Kelamin :

Tanggal Lahir/Umur :

a d a la h b en a r m a s ya r a k a t m is k in ya n g t id a k m em p u n ya i Ka r t u J a m k es m a s maupun Kartu Jamkesda. Ya n g b er s a n gk u t a n m en d er it a s a k it . d a n m em er lu k a n p er a wa t a n k es eh a t a n la n ju t a n k e Ru m a h Sakit dengan sistem rujukan berjenjang.

Pem b a ya r a n a t a s p ela ya n a n in i m en ja d i t a n ggu n g ja wa b Pem er in t a h Kota Malang melalui APBD Kota Malang.

Surat Pernyataan ini berlaku s ela m a 3 (tiga) bulan sejak tanggal ditandatangani.

Demikian S urat Per n ya t a a n in i dibuat dan dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Malang, . .

KEPALA DINAS KESEHATAN,

NAMA Pangkat NIP.

WALIKOTA MALANG,

ttd.

Kode Pos 65124

Salinan sesuai aslinya

Pj. KEPALA BAGIAN HUKUM,

ttd.

TABRANI, SH, M.Hum.

Penata Tk. I