Analisa Gas Karbon Monoksida (Co), Particulate Matter 10 (PM10) di Udara dan Keluhan Gangguan Pernafasan Pada Pengendara Becak Mesin di Simpang Simalingkar Kecamatan Medan Tuntungan Tahun 2016

70

Lampiran 1
KUESIONER
ANALISA GAS KARBON MONOKSIDA (CO), PARTICULATE MATTER
(PM10) DI UDARA DAN KELUHAN GANGGUAN PERNAFASAN PADA
PENGENDARA BECAK MESIN DI SIMPANG SIMALINGKAR
KECAMATAN MEDAN TUNTUNGAN TAHUN 2016

No. Responden

:

Tanggal Wawancara

:

Lingkungan/Titik Sampel

:

I. Karakteristik Responden
1. Nama

:

2. Umur

:

3. Sudah berapa lama anda bekerja ? ……. Tahun
4. Dalam sehari berapa lama anda bekerja ? ……. Jam
5. Apakah anda menunggu penumpang di pangkalan?
a.

Ya

b.

Tidak

6. Apakah saat anda bekerja anda menggunakan Alat Pelindung Diri
(APD)?
a.

Ya

b.

Tidak

7. Jika “Ya”, alat pelindung diri apa yang anda gunakan?
-

Batuk
a. Helm

Ya

Tidak

Universitas Sumatera Utara

71

b. Masker

Ya

Tidak

c. Jacket

Ya

Tidak

II. Keluhan Gangguan Pernafasan
No.
1.

2.

Pertanyaan

Jawaban
Ya

Tidak

Apakah selama 1 bulan terakhir
anda memiliki keluhan kesehatan
yang berkaitan dengan saluran
pernafasan?
Keluhan apa yang ada rasakan ?
a. Batuk
b. Flu
c. Sesak nafas

3.
4.

5.

6.

Apakah keluhan anda alami
sepanjang hari?
Apakah keluhan tersebut anda
alami saat bekerja?
Apakah keluhan tersebut anda
alami pada saat dirumah/
sepulang bekerja?
Apakah keluhan tersebut anda
alami pada saat anda liburan/
sedang tidak bekerja?

Universitas Sumatera Utara

72

Lampiran 2

PETA
SIMPANG
TUNTUNGAN

SIMALINGKAR

KECAMATAN

MEDAN

Universitas Sumatera Utara