Kebiasaan Minum Susu Kebiasaan Olahraga

Kode : .............. Pilihlah jawaban dengan cara memberi tanda X pada pilihan yang disediakan dan isilah titik-titik pada tempat yang disediakan.

A. Kebiasaan Minum Susu

1. Apakah anda minum susu secara rutin selama enam bulan terakhir? a. Ya b. Tidak 2. Sejak kapan anda terbiasa mengkonsumsi susu? a. Balita b. SD c. SMP d. SMA e. PT f. Baru-baru ini 3. Susu jenis apa yang anda konsumsi? Jawaban boleh lebih dari satu. a. Susu skim b. Susu bubuk biasa full cream c. Susu kental manis d. Susu cair dalam kemasan tidak berlabel e. Susu cair dalam kemasan berlabel f. Susu bubuk tinggi kalsium g. Susu cair tinggi kalsium 4. Kapan anda mengonkonsumsi susu dalam satu hari? Jawaban boleh lebih dari satu. a. Pagi b. Siang c. Sore d. Malam 5. Berapa kali anda minum susu dalam satu hariminggu? Jawaban: …………… kali Ket : coret yang tidak perlu

B. Kebiasaan Olahraga

1. Apakah anda berolahraga secara rutin selama enam bulan terakhir? a. Ya b. Tidak Kode : .............. 2. Olahraga jenis apa yang anda lakukan? Jawaban boleh lebih dari satu. No. Jenis Olahraga Durasi menit Frekuensi kali per Minggu a. Jalan kaki ………………….. ………………….. b. Jogging ………………….. ………………….. c. Futsalsepak bola ………………….. ………………….. d. Basket ………………….. ………………….. e. Badmintontennis ………………….. ………………….. f. Voli ………………….. ………………….. g. Bersepeda ………………….. ………………….. h. Senam aerobik ………………….. ………………….. i. Fitness ………………….. ………………….. j. Renang ………………….. ………………….. k. Bela diri ………………….. ………………….. l. Lainnya:………………………. ………………….. ………………….. Ket : diisi dengan angka C. Konsumsi Obat dan Kopi 1. Apakah anda sedang mengonsumsi obat tertentu? a. Ya b. Tidak 2. Mohon disebutkan namajenis obat dan kandungan utama dari obat tersebut . No. Nama Obat Kandungan Utama a. ……………………………… ……………………………… b. ……………………………… ……………………………… 3. Berapa dosis pemakaian obat tersebut dalam sehari? Jawaban: …………… kalihari 4. Apakah anda rutin minum kopi? a. Ya b. Tidak 5. Berapa kali anda minum kopi dalam satu minggu? Jawaban: …………… kali D. Konsumsi Suplemen 1. Apakah anda mengonsumsi suplemen tambahan seperti tablet vitamin, mineral, atau zat gizi tertentu lainnya? a. Ya b. Tidak 2. Mohon disebutkan nama suplemen dan kandungan utama dari suplemen tersebut. No. Nama Suplemen Kandungan Utama a. ……………………………… ……………………………… b. ……………………………… ……………………………… Kode : .............. 3. Berapa dosis pemakaian suplemen tersebut dalam satu hariminggubulan? Jawaban: …………… kali Ket : coret yang tidak perlu

E. Uang Saku