PERBUP NO 37 TAHUN 2014 TENTANG T A R I F LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UBSUH DAERAH KABUPATEN PACITAN
1
BUP A T I P A C I T A N
P R O V I N S I J A W A T H H UR
i
P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N
N O M O R 3 7 T A H UN 2 0 1 4
!
T ENT ANG
T A R I F L A Y A NA N K E S E H A T A N
P A DA R i n O A H S A K I T UBSUH D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N
DE N GA N R A H BI A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
BUP A T I P A C I T A N
Me ni m bang
Me ngi ngat
a.
bah w a R u m a h Sak i t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an
t e lah m e n e r ap k an po la pe nge lo laan se bagai Ba d a n
L a y a n a n Um u m Dae r ah , se hi ngga dapat m e m ung ut
bi ay a k e p ad a m asy ar ak at se bagai i m bal an at as barang
d an /at au j a s a l ay an an y an g di be ri k an d al am be nt uk
t ari f l ay an an ;
b-
bah w a se suai k e t e n t uan P asal 5 8 ay at (3) P e r at ur an
Me nt c ri Da l a m Negeri No m o r 6 1 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
P e do m an
T e k n i s Pe nge lo laan
K e uan g an
Ba d a n
L a y a n a n Um u m Dae r ah , t ari f l ay an an di t e t apk an
d al am P e rat uran K e p al a Dae r ah ;
c.
bah w a P e rat uran Bup a t i P ac i t an No m o r 2 7 . B T a h u n
2 0 1 0 t e nt ang T ar i f L a y a n a n K e se h at an P ad a R u m a h
Sak i t U m u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an s ud a h t i dak
s e s ua i lagi de ng an pe rk e m bang an d an k e but uh an
pe l ay anan k e se h at an d i R u m a h S a k i t Um u m Dae r ah
K abup at e n P ac i t an, s e h i n ^ a p e r l u d i se suai k an ;
d."
bah w a
be r d asar k an
pe rt i m bang an
se bag ai m ana
d i m ak sud p ad a h ur uf a , h ur uf b d an h u m f c , pe rl u
m e ne t apk an P e r at ur an Bup at i t e nt ang T ar i f L a y a n a n
K e se h at an
p ad a
R um ah
S a k i t Um um
Dae r ah
K abup at e n P ac i t an.
1. !
Un d an g -un d an g
No m o r
17 T a h u n 2 0 0 3 t e nt ang
K e uan g an Ne gara
(L e m baran
Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 3 No m o r 4 7 , t am bah an L e m bar an
Ne gara R e publ i k I ndo ne si a No m o r 4 2 8 6 );
No m o r
1 T a h u n 2 0 0 4 t e nt ang
Un d an g -un d an g
P e r be n d ah ar aan Ne gara (L e m baran Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 4 No m o r
125,
t am bah an
L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 4 4 3 7 );
2. ,
i
2
I
3 xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
Un d an g -un d an g
No m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e nt ang
:
K e se h at an (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a
• T a h u n 2 0 0 9 No m o r 144, t am bah an L e m bar an Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a No m o r 5 0 6 3 );
4 i Un d an g -un d an g
No m o r
4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e nt ang
I
R u m a h S a k i t (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a
'
T a h u n 2 0 0 9 No m o r 1 5 3 , t am bah an L e m bar an Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a No m o r 5 0 7 2 );
5 '< Undang-Undang
Nomor
12 T ahun 2011
tentang
Pembentukan Perat uran Perundang-Undangan (Lembaran
i
Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 8 2 ,
I
T am bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
;
5234);
6 ; Un d an g -un d an g
No m o r 2 3 T a h i m 2 0 1 4
t e nt ang
P e m e ri nt ahan Dae r ah
(L e m baran Ne gara R e publ i k
j I ndo ne si a T a h u n
2014
No m o r
244,
t am bah an
!
L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 5 5 8 7 );
se bag ai m ana t e l ah d i ubah t e rak hi r de ngan P e rat uran
• P e m e r i n t ah Pe nggant i Un d an g -un d an g No m o r 2 T a h u n
• 2 0 1 4 (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n
2 0 1 4 No m o r 2 4 6 , t am bah an L e m bar an Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a No m o r 5 5 8 9 );
7.1
P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 2 3 T a h u n 2 0 0 5 t e nt ang
;
Pe nge lo laan
K e uan g an
Ba d a n
L ay anan
Um u m
(L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 5
No m o r 4 8 , T a m ba h a n L e m bar an Ne gara R e publ i k
:
I ndo ne si a No m o r 4 5 0 2 ) se bag ai m ana t e l ah d i ubah
:
de ng an P e rat uran P e m e ri nt ah No m o r 7 4 T a h u n 2 0 1 2
; ( L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n 2 0 1 2
; No m o r 1 7 1 , T a m ba h a n L e m bar an Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a Homor 5 3 4 0 );
8 . j P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 3 8 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
Pe m bagi an Ur u s a n P e m e ri nt ah an t ar a P e m e ri nt ah,
!
P e m e ri nt ahan Dae r ah P ro v i nsi d an
P e m e ri nt ahan
> Dae r ah K abup at e n /K o t a (L e m baran Ne gara R e publ i k
i
I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 7 No m o r 8 2 , T a m ba h a n L e m bar an
• Ne gara R e publ i k I ndo ne si a No m o r 4 9 8 7 );
9 . i P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 41 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang iI
i
Org ani sasi
P e rang k at
Dae r ah
(L e m baran
Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a t a h un 2 0 0 7 No m o r 8 9 , t am bah an
• L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 4 7 4 1 ) ;
10
P e r at ur an P r c si d e n No m o r 8 7 T a h u n 2 0 1 4 t e nt ang
No m o r 12
P e r at ur an P e l ak san aan Undang -Undang
T ah un
2011
t e nt ang
P e m be nt uk an
P e rat uran
; P e rundang -Undang an
(L e m baran
Ne gara
R e publ i k
'
I ndo ne si a T a h u n 2 0 1 4 No m o r 199)
111 K e p ut usan P re si de n No m o r 4 0 T a h u n 2 0 0 1 t e nt ang
;
Pe do m an K e l e m bag aan d an Pe nge lo laan R um a h Sak i t
Dae r ah ;
12.
P e rat uran Me nt e ri Dal am Negeri No m o r 61 T a h u n 2 0 0 7
1 t e nt ang P e do m an T e k n i s Pe nge lo laan K e uan g an Ba d a n
• L a y a n a n Um u m Dae r ah ;
13,
P e r at ur an Me nt e ri K e se h at an No m o r 12 T a h u n 2 0 1 3
;
t e nt ang Po la T ar i f Ba d a n L a y a n a n Um u m R um a h Sak i t
!
Di L i ng k ung an K e m e nt e ri an K e se h at an ;
I
14.
15.
\
I
;
16.
I
i
17.
;
j
P e r at ur an Me nt e ri Da l a m Negeri No m o r 1 T a h u n 2 0 1 4
t e nt ang P e m be n t uk an P ro duk H u k u m Dae r ah ;
P e r at ur an Dae r ah K abup at e n P ac i t an No m o r 21 T a h u n
2 0 0 7 t e nt ang Oi g an i sasi L e m bag a T e k n i s Dae r ah
K abup at e n P ac i t an se bag ai m ana t e l ah be be rapa k al i xvutsrpon
d i ubah t e rak hi r de ng an P e r at ur an Da e r a h K abup at e n
P ac i t an No m o r 5 T a h u n 2 0 1 2 ;
P e r at ur an Dae r ah P ac i t an No m o r 6 2 T a h u n 2 0 0 7
t e nt ang Ur ai an T ug as, F un g s i d an T a t a K e rj a R u m a h
Sak i t U m u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an;
P e r at ur an Bup at i P ac i t an No m o r 3 6 T a h u n 2 0 1 4
t e nt ang P o l a T ar i f P e l ay an an K e se h at an Ba d a n L a y a n a n
U m u m Dae r ah p ad a R u m a h Sak i t Um u m Dae r ah
K abup at e n P ac i t an;
M E H UT US K A N :
M e n e t ap k an
:
P E R A T UR A N
BUP A T I
T ENT ANG
TARIF
L A Y A NA N
K E S E H A T A N P A DA R UBSA H S A K I T UBI UBI
DA ER A H
K A B UP A T E N P A C I T A N
BA B I
K E T E N T U A N UBiIUBlI
'
P asal 1
Da l a m P e r at ur an Bup at i i n i y a n g d i m a k s ud de ng an :
1.
Dae r ah ad al ah K abup at e n P ac i t an;
2.
P e m e rm t ah Dae r ah ad al ah P e m e ri nt ah K abup at e n P ac i t an ;
3.
Bup at i ad al ah Bup at i P ac i t an ;
4.
Ba d a n L a y a n a n Um u m Dae r ah y a n g se l anj ut ny a di si ng k at B L UD ad al ah
s a t ua n k e rj a \ pe rang k at d ae r ah a t a u un i t k e rj a p ad a sat uan k e i j a
pe rangkat d ae r ah di l i ng k ung an pe m e ri nt ah d ae r ah y an g di be nt uk
un t uk m e m be ri k an pelay einan k e pada m a ^ a r a k a t be rupa pe ny e di aan
barang d an /at au j a s a y an g di j ual t an p a m e n g ut am ak an m e n c ar i
k e un t un g an , d a n d al am m e l ak uk an k e g i at anny a d i d asar k an p ad a
p r i n si p e f i si e nsi d an pro duk t i v i t as;
5.
Po la Pe nge lo laan K e uan g an B L U D y a n g se l anj ut ny a di si ng k at P P K -BL UD
ad al ah po l a pc nge lo laan k e uan g an y an g m e m bc r i k an fleksibilitas be r up a
k e l e l uasaan r i n t uk m e n e r ap k an prak t e k -prak t e k bi sn i s y an g se hat
u n t u k m e ni ng k at k an p e l ay an an k e p ad a m asy ar ak at dalz im r an g k a
m e m aj uk an k e se j aht e raan u m u m d an m e n c e r d ask an k e h i d up an
bang sa, se bagai pe ng e c ual i an dari k e t e nt uan pe nge lo laan k e uan g an
d ae r ah p ad a um um n y a ;
6.
R u m a h Sak i t ad al ah r um a h sak i t m i l i k pe m e ri nt ah k abupat e n p ac i t an
y an g se l anj ut ny a di se but r um a h sak i t u m u m dae rah k abup at e n pac i t an;
7.
P e m i m pi n B L U D ad al ah di re k t ur r um a h sak i t u m u m d ae r ah k abupat e n
pac i t an;
'
8.
T ar i f L a y a n a n K e se h at an ad al ah i m bal an at as barang d an /at au j a s a
l ay an an k e se h at an y an g di be ri k an o le h r um a h sak i t t e r m asuk i m bal
h asi l y an g waj ar dari i nv e st asi d an a, y an g be rt uj uan un t uk m e n ut up
se l ur uh a t a u se bag i an d ar i bi ay a o pe rasi o nal pe r un i t l ay an an ;
9.
Un i t C o s t ad al ah h asi l pe rhi t ung an t ot al bi ay a t i ap un i t l ay an an y an g
di be ri k an r um a h sak i t ;
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
P e l ay anan K e se h at an ad al ah k e g i at an y an g d i l ak uk an o le h r um a h sak i t
y an g d i t uj uk an k e p ad a i ndi v i du, k e l uarg a d an m asy ar ak at m e l al ui
up a y a promot if, prev ent if, k urat i f d a n re habi li t at i f se rt a pe ni ng k at an
de rajat k e se h at an l ai n n y a;
P e l ay anan A d m i n i st m si R aw at J a l a n ad al ah pe l ay anan pe ndaf t aran,
pe ny e di aan d an pe nc at at an s t a t us p asi e n , pe nc at at an r e k a m m e di k, d a n
pe ny e di aan r i n c i an bi ay a p e l ay an an rawat j a l a n ;
P e l ay anan A d m i n i st r asi I n st al asi Gaw at Dar ur at ad al ah p e l ay an an
pe ndaf t aran, pe ny e di aan d an pe nc at at an st at us p asi e n , pe nc at at an
r e k am m e di k , d a n pe ny e di aan r i n c i an bi ay a pe l ay anan Gaw at Dar ur at ;
A d m i n i st r asi R aw at I n ap ad al ah m e l i put i ad m i n i st r asi r e k a m m e di k,
pe ny e di aan ge lang i de nt i t as p asi e n , sur at k e t e rang an di rawat , d a n
pe ny e di aan rincian bi ay a se l am a pasi e n rawat i n ap di r um a h saldt ;
J a s a P e l ay anan ad al ah i m bal an y a n g di t e ri m a R u m a h Sak i t at as
p e l ay an an y an g di be ri k an k e p ad a m asy ar ak at bai k o rang pe rse o rang an
d an /at au bad an h u k u m d al am r an g k a p e m e r i k saan , di ag no si s,
pe ngo bat an, o bse rv asi , pe rawat an, k o n sul t asi , v i si t e , re habi l i t asi m e di k ,
d a n pe l ay anan l ai n n y a;
J a s a S a r a n a ad al ah bi ay a y an g di t e ri m a R u m a h S a k i t at as p e m ak ai an
s a r a n a d a n f asi li t as r um a h sak i t y an g d i g un ak an m asy ar ak at bai k o rang
pe rse o rang an • d an /at au bad an h u k u m d al am r an g k a p e m e r i k saan ,
pe ngo bat an, o bse rv asi , pe rawat an,
k o n sul t asi , v i si t e ,
di agno si s,
re habi l i t asi m e di k, d an pe l ay anan j a s a l ai n n y a;
P e nj am i n ad al ah o rang pe rse o rang an d an /at au bad an h u k u m se bagai
pe nang g ung bi ay a p e l ay an an k e se h at an d ar i se se o rang y a n g m e njadi
t an ^; un g an n y a;
Pe lajranan Me di k ad al ah pro se s a t a u r an g k ai an k e g i at an d al am up ay a
pe ny e m buhan pe ny ak i t p asi e n y a n g m e l i put i p e m e r i k saan , di agno st i k,
pe ngo bat an, t i n d ak an pe m be dahan, t i n d ak an t e rapi m e ng g unak an al at
d an t i n d ak an l ai n y a;
Vi si t e ad al ah k un j un g an t e naga m e di k di r uan g pe rawat an d al am r an g k a
o bse rv asi , di ag no si s d an t e rapi bai k at as i n d i k asi m e di k m a up un at as
d a s a r pe rm i nt aan k o n sul t asi p asi e n d an /at au t e nag a m e di k l ai n d al am
r an g k a v i si t e be r sam a;
P e l ay anan A s u h a n K e pe rawat an ad al ah pro se s a t a u r an g k ai an k e g i at an
p ad a prak t e k k e pe rawat an y a n g l an g sun g di be ri k an d al am up ay a
p e m e n uh an
k e but uh an
d asar
m a n us i a
de ng an
m e ng g unak an
met odologi pro se s k e pe rawat an m e l al ui t ah ap an -t ah ap an pe ngkaji an,
pe ndi ag no saan, p e r e n c an aan , p e l ak san aan d an e v al uasi ;
P e l ay anan R aw at Gabun g ad al ah pe l ay anan rawat i n ap k e bi danan y a n g
m e rawat p asi e n i bu d an bay i n y a d al am s a t u r uan g pe rawat an;
P e l ay anan perinat ologi ad al ah pe l ay anan rawat i n ap i nt e nsi f k h u s u s
un t uk bay i bar u l ahi r y an g m e m p un y ai m a s a l a h k e se h at an ;
P e l ay anan R aw at I nt e nsi f ad al ah pe l ay anan p ad a p asi e n de ng an
o bse rv asi d an t e rapi y a n g i nt e nsi f un t uk pe ny c l am at an j i w a p asi e n
d a n / a t a u m e nc e g ah ke gagalan f ungsi o rgan ut am a;
P e l ay anan P e nunj ang Me di k ad al ah p e l ay an an y an g d i l ak san ak an un t uk
m e n d uk un g pe nc g ak an di ag no si s d a n t e rapi ;
K e g i at an No n; P e l ay an an ad al ah p e l ay an an y an g di be ri k an di r um a h
sak i t y an g s e c a r a t i dak l ang sung be r k ai t an de ng an pe lay ane i n
k e se h at an ;
T i n d a k a n m e di k o pe rat i f ad al ah t i n d ak an y an g d i l ak san ak an o le h t e naga
m e di k un t uk ; k e pe rl uan t e rapi de ng an c a r a pe m be dahan/ o pe rasi
d an /at au pe rt o lo ngan p e r sal i n an de ng an t i n d ak an y an g m e ng g unak an
p e m bi usan u m u m , p e m bi usan re gi o nal d a n p e m bi usan l o k al ;
P e l ay anan K e bi d an an d a n Gi ne ko lo gi ad al ah pe l ay anan y an g be rk ai t an
de ng an k e se h at an i bu h am i l , m e l ah i r k an d an m e n y usui se rt a y an g
be rk ai t an de ng an pe ny ak i t al at re pro duk si wani t a;
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
T i n d a k a n Me di k No n Ope rat i f ad al ah t i n d ak an y an g d i l ak san ak an o le h
t e naga m e di k j t an p a pe m be dahan bai k di se rt ai t i n d ak an an e st e si a t a u
t an p a t i n d ak an an e st e si u n t u k m e m ban t u pe ne g ak an
di ag no si s
d an /at au t e rapi ;
P e l ay anan Pat ologi K l i n i k ad al ah pe lay e m an pe nunj ang m e di k y an g
m e l a k uk a n p e m e r i k saan p ad a sp e si m e n bi o l o ^s un t uk m e n d uk un g
pe ne g ak an di ag no sa pe ny ak i t ;
P e l ay an an Pat ologi A nat o m i ad al ah pe l ay anan pe nunj ang m e di k y a n g
m e l ak uk an p e m e r i k saan hist opat ologi d an sit opat ologi d al am r an g k a
m e n d uk un g pe ne g ak an di ag no sa pe ny ak i t ;
P e l ay anan R adi o lo gi
ad al ah p e l ay an an pe nunj ang
y an g
d al am
p e m e r i k saan n y a m e ng g unak an r ad i asi pe ngi o n, d an n o n pengion d al am
r an g k a m e n e g ak k an di ag no si s d an t e rapi ;
P e l ay an an R e habi l i t asi Me di k ad al ah p e l ay an an k e se h at an t e rhadap
g ang g uan Hsi k d an f ungsi y an g d i ak i bat k an o le h k e ad aan a t a u k o n d i si
sak i t , pe ny ak i t a t a u c e de ra m e l al ui i nt e rv e nsi m e di k , t e rapi fisik,
p si k o l o ^s,
a k up un t ur
dan/at au
re habi l i t asi
un t uk
m e n c ap ai
k e m am p uan y an g o pt i m al;
P e l ay anan K a m a r J e n a z a h ad al ah k e g i at an y an g m e l i put i k o n se r v asi
j e n az ah , penyimpan£in j e n a z a h d a n be dah m ay at y a n g d i l ak uk an o le h
r um a h sak i t un t uk k e pc nt i ng an p e l ay an an k e se h at an , p e m ak am an
d an /at au k e pe nt i ng an pro se s pe ng adi l an/pe ny i di k an;
P e l ay ananxvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
ambulance R uj uk a n ad al ah pe l ay anan t ranspo rt asi r uj uk an
pasi e n de ng an m o bi l k h u s u s pe ng ang k ut pasi e n {ambulance)
d an
di se rt ai pe ndam pi ng an pe rawat r uj uk ;
P e l ay an an
ambulance
J e naz ah
ad al ah
pe l ay anan
t ranspo rt asi
pe ng hant aran : j e n a z a h y an g m e ni ngggal d i r um a h sak i t a t a u di l ua r
r u m a h sak i t de ng an m o bi l k h u s u s pe ng ang k ut an j e n a z a h ;
Pe nguji an K e se h at an ad al ah se r an g k ai an k e g i at an pe nguji an t e nt ang
t i ngkat k e se h at an se se o rang y an g d Uak uk an o le h do kt e r y a n g d i t un j uk
g un a m e n d ap at k an sur at k e t e rang an m e di k at as st at us k e se h at an n y a
u n t u k be rbagai k e pe rl uan;
P e l ay anan Visum Bt Repertum ad al ah p e l ay an an p e m e r i k saan m e di k
d an /at au t i n d ak an y an g d i l ak uk an u n t u k m e n c ar i se bab k e sak i t an ,
j e j as, a t a u se bab k e m at i an y a n g d i l a k s a n a k a n o le h t e nag a m e di k y an g
h asi l n y a d i g un ak an u n t u k m e n g uat k an di ag no sa pe nde ri t a g un a
k e pe rl uan pe ny i di k an a t a u pe ne g ak an h u k u m ;
P e l ay anan Gi z i ad al ah s e m ua p e l ay an an y an g be rk ai t an de ngan di e t
un t uk m e n un j an g pro se s pe ngo bat an d an pe rawat an pasi e n;
P e l ay an an R e k a m Me di k ad al ah pe l ay anan pe nge lo laan r e k am m e di k
p asi e n , m e l i put i p c m bc r i an no m o r i de nt i t as pasi e n, pe m be ri an ko di ng
pe ny ak i t , pe ng i si an d at a demografi, pe nc ari an k e m bal i d o k um e n m e di k
k un j un g an ul ang , pe ng hant aran d o k um e n m e di k an t ar un i t pe l ay anan
d a n pe ny i m pananny a;
Do k um e n R e k a m Me di k ad al ah d o k um e n y an g m e r up ak an k um p ul a n
c at at an m e di k y a n g be rsi f at r a h a s i a be ri si d at a demografi, c at at an
be rk ai t an de ng an pe rj al anan pe ny ak i t se se o rang /pasi e n, di ag no sa,
t e rapi d an t i n d ak an m e di k se r t a a s u h a n k e pe rawat an se l am a di rawat di
r um a h sal dt ; :
R e sum e Me di k ad al ah s ur a t keter£mgan y an g be ri si t e nt ang c at at an
ri ng k as y an g t e rk ai t de ng an pe rj al anan pe ny ak i t se se o rang;
P e l ay an an K o n sul t asi ad al ah pe l ay anan adv i s (saran) d an pe rt i m bang an
d al am bi dang t e rt e nt u o le h t e nag a k e se h at an y an g ko m pe t e n d al am
bi dang ny a y an g di be ri k an d al am be nt uk k o n sul t asi an t ar a pe m be ri
pe l ay anan k o n sul t asi de ng an p asi e n un t uk m e n un j an g pro se s di ag no si s,
t e rapi , re habi l i t asi m e di k a t a u pe l ay anan k e se h at an l ai n n y a;
i
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
K o n sul t asi Gi z i ad al ah p e l ay an an k o n sul t asi o le h ah l i giz i y a n g
be rhubung ande ng an
di e t m a k a n a n un t uk m e nunj ang
pro se s
p e n y e m buh an ;
K o n sul t asi Me di k ad al ah pe rm o ho nan p e m e r i k saan spe si al i st i k d a n
pe ngo bat an y an g d i l ak uk an o le h do kt e r bag i an t e rt e nt u k e p ad a do kt e r
b a ^ a n l ai n u n t u k k e pe nt i ng an up a y a p e n y e m buh an p asi e n ;
K o n sul t asi C h a t ad al ah pe l ay anan k o n sul t asi o le h ah l i f arm asi /
apo t e ke r y an g be r h ubun g an de ng an o bat y an g m e n un j an g pro se s
pe ny e m buhan;
P e l ay anan F a r m a s i ad al ah p e l ay an an pe ny e di aan d an pe nge lo laan
t e rhadap k e but uh an o bat , al at k e se h at an d an gas m e di k bagi pasi e n di
r um a h sak i t ; |
P e ne ri m aan P e ndapat an L a y a n a n ad al ah pe ne ri m aan y an g di pe ro le h
se bagai i m bal an at as p e l ay an an be r up a barang a t a u j a s a y an g di t e ri m a
o le h r u m a h sak i t d al am m e n j al an k an f i m g si ny a m e l ay ani m asy ar ak at ;
T e n ag a Me di k ad al ah t e nag a do kt e r spe si al i s, do kt e r u m u m , do kt e r
spKisialis gjgi d a n do kt e r
y an g m e m be ri k an pe l ay anan m e di k di
r um a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n pac i t an;
T e n ag a K e pe rawat an ad al ah t e nag a parEimedik k e pe rawat an bai k
pe rawat d an /at au bi dan y an g m e m be ri k an pe l ay anan k e pe rawat an
d an /at au k e bi d an an di r um a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n pac i t an;
B a h a n H abi s P ak ai ad al ah ba h a n d an al at k e se h at an h abi s p ak ai y a n g
d i g un ak an l an g sun g un t uk t i ndal m n d al am r an g k a o bse rv asi , di ag no si s,
pe ngo bat an, t i n d ak an m e di k d an a t a u p e l ay an an l ai n n y a;
Bi a y a A k o m o dasi ad al ah pe ng g unaan f asi li t as r uan g rawat i nap,
t e r m asuk l i ne n, f asi li t as k a m a r d a n bi ay a m a k a n t e t api t i dak t e r m asuk
m a k a n a n diet ;
Bi a y a M al m n Di e t ad al ah bi ay a pe ny e di aan m a k a n pasi e n se suai di e t
y an g di t e t apk an o l e h t e nag a m e di k y an g m e rawat , y an g di se di ak an o le h
r um a h sal dt ; i
P e l ay anan P e m bak aran S a m p a h Me di k /I nc e ne rat o r ad al ah pe l ay anan
pe nunj ang m e di k d al am be nt uk p e m bak ar an sam p ah m e di k dari h asi l
ke gi at an pe l ay anan r um a h sak i t d an /at au f asi li t as k e se h at an m i l i k
p i h ak ke t i ga be r d asar k an pe rjanji an k e r j asam a y an g t e l ah dl se pak at i ;
Pelay anEin P e hdi di k an d a n P e l at i han ad al ah pe l ay anan pe m bi m bi ng an
prak t e k k l i ni k d a n pe m anf aat an f asi li t as r um a h sak i t un t uk pe se rt a
di di k d an /at au pe se rt a pe l at i han dari i nst i t usi pe ndi di k an y an g t e l ah
m e l ak uk an k e r j asam a pe ndi di k an;
P e l ay anan St e ri l i sasi d a n Bi n a t u ad ak i h p e l ay an an pe nunj ang
m e di k
m e l i put i p e n c ud a n l i ne n d an st e ri l i sasi l i ne n, ba h a n m a up un i n st r um e n
m e di k s e s ua i st an d ar y a n g t e l ah di t e t apk an;
Do k t e r Spe si al i s T a m u ad al ah do kt e r spe si al i s m e r up ak an t e naga m e di k
d i r um a h sak i t y an g t e ri k at de ng an pe i j anj i an k e rj asam a un t uk
m e l ak uk an p e l ay an an m e di k t e rt e nt u d i r um a h s a k i t
BABn
OBY EK T AR I F
I
Pasal2
Oby e k t ari f ad al ah se t i ap k e ^ a t a n p e l ay an an d an no n pe l ay anan di R u m a h
S a k i t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
I
I
*
i
J
I
i
!
B A B ra
K E GI A T A N P EL A Y A NA N
I
Ba g i a n K e s a t u
Um um
i
!
Pasal 3
t
>
K e g i at an pe l ay anan. di R u m a h S a k i t se bag ai m ana d i m a k s ud dctlcim p asal 2
di k e l o m po k k an be r d asar k an :
a. t e m pat pe l ay anan; d a n
b. j e n i s p e l ay an an . '
\
Ba g i a n K e d o a
T e m pat pe l ay anan
Pasal 4
(1) T e m pat pe l ay anan se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 3 h ur uf a t e rdi ri
at as:
a. t e m pat pe l ay anan rawat jale m ;
b. t e m pat pe l ay anan rawat i nap; d a n
c . t e m pat pe l ay anan gawat darurat .
i
(2) T e m pat pe l ay anan rawat j a l a n se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (1) h ur uf
a m e l i p ut i :
a. po li kli ni k;
b. re habi l i t asi m e di k ; d an
c . k a m a r t i n d ak an l ai n n y a.
(3) T e m pat pe l ay anan rawat i n ap se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) h ur uf
b m e l i p ut i :
a. r uan g pe rawat an;
b. k a m a r be rsal i n; d an
c . r uan g rawat i nt e nsi f .
Pasal 6
(1) P o l i k l i ni k se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 4 ay at (2) h ur af a t e rdi ri
at as:
'
a. po li kli ni k be d ah u m u m ;
b. po l i k l i ni k pe ny ak i t k an d un g an d a n k e bi d an an
c . po l i k l i ni k k e se h at an an ak ;
d. po l i k l i ni k l anj ut us i a ;
e. po li kli ni k pe ny ak i t d al am ;
f. po li kli ni k pe ny ak i t gigi d an m ul ut ;
g. po li kli ni k pe ny ak i t m at a;
h . po l i k l i ni k pe ny ak i t saraf ;
i . po l i k l i ni k pe gawai ;
j,
po l i k l i ni k V C T ;
k. po li kli ni k T H T ;
1. po li kli ni k pe ny ak i t p ar u; d a n
m . po l i k l i ni k psi k i at ri .
(2) R ua n g rawat i nt e nsi f se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 4 ay at (3) h ur uf
c t e rdi ri at as :
a. r ua n g l n t e n s i f Car e Un i t ( I C U) ;
b. r uan g Perinat ologi;
i
c . r ua n g Un i t P e rawat an I nt e nsi f (UPI).
1
Ba g i a n K e t i g a
J e n i s P e l ay anan
i
Pasal 6
(1) J e n i s pe l ay anan se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 3 h i i r uf b t e rdi ri at as
a. pe l ay anan m e di k;
b. pe l ay anan a s u h a n k e pe rawat an; d a n
c . pe l ay anan pe nunj ang m e di k .
(2) J e n i s pe l ay anan m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am ay at (1) h ur uf a
m e l i p ut i :
t
a. p e m e r i k saan d a n k o n sul t asi ;
b. v i si t e d a n k o n sul t asi ;
c . t i n d ak an m e di k operat if;
d. t i n d ak an m e di k n o n operat if;
e. pe rsal i nan; I
f. pe l ay anan re habi l i t asi m e di k ; d an
g. pe lajranan k a m a r j e n az ah .
(3) P e m e r i k saan d an k o n sul t asi se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (2)
h ur uf a m e r up ak an pe l ay anan m e di k y a n g d i l ak uk an di rawat j a l a n d a n
i n st al asi g awat darurat .
(4) Vi si t e d a n k o n sul t asi se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf b
m e r up ak an pe l ay anan m e di k y an g d i l a k uk a n di rawat i nap d an rawat
i nt e nsi f d an rawat i so l asi p a r u.
(5) T i n d ak an medik* o pe rat i f s e b ^ a i m c i n a d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf c
m e r up ak an t i n d ak an pe m be dahan y a n g m e ng g unak an p e m bi usan u m u m ,
re gi o nal a t a u p e m bi usan l o k al y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k o pe rat i f se dang;
c . t i n d ak an m e di k o pe rat i f be sar; d an
d. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k h u s u s .
(6) T i n d a k a n m e di k n o n o pe rat i f se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at
h ur uf d m e r up ak an t i n d ak an m e di k t an p a pe m be dahan y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se dang;
c . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f be sar; d an
d. t i n d ak an m e di k n o n o pe rasi k h u s u s .
(2)
(7) J e n i s pe l ay anan p e r sal i n an se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf e
t e rdi ri dari p e r sal i n an n o r m al at au p e r sal i n an de ng an t i n d ak an
pe rv ag i nam d an pe l ay anan bay i ba r u l ahi r.
(8) P e l ay an an re habi l i t asi m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf f
t e rdi ri a t a s :
'
a . pe l ay anan flsiot erapi;
b. P e l ay anan o k up asi t e rapi ;
c . pe l ay anan t e rapi wi c ara;
d. pe l ay anan o rt o t i k/pro st e t i k;
e. pe l ay anan psikologi; d an
f. pe l ay anan ak up un k t ur .
i
(9) P e l ay an an k a m a r j e n a z a h se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (2) h ur uf g
t e rdi ri at as :
|
a. k o nse rv asi j e n a z a h ;
b. p e n y i m p an an j e n az ah ;
c . be d ah m ay at ; d a n
d. p e l ay an an l ai n n y a.
i
Pasal 7
(1) P e l ay an an A s u h a n K e pe rawat an se bag ai m ana d i m a k s ud pada p asal 6 ay at
(1) h ur uf b ad al ah l ay an an k e pe rawat an y an g d i l ak uk an di rawat j a l a n ,
i nst al asi gawat d ar ur at d an rawat i n ap .
(2) P e l ay anan A s u h a n K e pe rawat an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p a s a h 6
ay at (1) m e l i p ut i :
a. m e n g uk ur v i t al si gn;
b. sk i n t e s;
:
c . pe rpo ri um ;xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
d. suc t i o n;
|
e . o ral h y ^ e n e ; ;
f. pe rawat an Imt et er t et ap;
g. e k spl o rasi v agi na;
h. pe ngo bat an e pi st ak si s;
i . t et es m a t a m e di at ri k;
j.
m e m a s uk k a n o bat dul c o l ax suppo si t o ri a;
k. m e m asuk k ar i o bat pe rso nde , le wat d ubur d an /at au le wat i nf us;
1. m e rawat t ali p usat d a n m e m an d i k an bay i ;
m . p asan g o ksi ge n, pasang pi pa d ubur , p asan g r an se l v e rban d an p asan g
spal k ;
;
n . l e pas t am po n v ag i na, l e pas t am po n re c t al , l e pas drai nage , le pas N GT
d an l e pas k at c t c r.
f
Pasal8
(1) P e l ay anan P e nunj ang Me di k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 6 ay at (1)
h ur uf c m e r up ak an pe l ay anan un t uk m e n d uk un g pe ne g ak an di ag no sa d a n
t e rapi .
|
(2) J e n i s pe l ay anan' pe nunj ang m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1)
m e l i p ut i :
]
a. p e l ay an an pat ologi k l i ni k ;
b. pe l ay anan pat ologi anat o m i ;
c . pe l ay anan radiologj;
d. p e l ay an an di agno st i k e le kt ro m e di k;
e. p e l ay an an d ar ah ;
f. p e l ay an an f arm asi ;
g. p e l ay an an gi z i ;
h . p e l ay an an st e ri l i sasi d a n bi n at u;
i . pe l ay anan ambulance; d an
j . p e l ay an an p o i un j a n g l ai n n y a.
Pasal 9
(1) P e l ay anan pat ologi k l i ni k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2)
h ur uf a t e rdi ri at as :
a . p e m e r i k saan hemat ologi;
b. p e m e r i k saan k i m i a k l i ni k ;
c . p e m e r i k saan mikrobiologi;
d. p e m e r i k saan imunolog^.
f
(2) P e l ay anan p at o l o ^ anat o m i se bag ai m ana
ay at (2) h ur uf b t e rdi ri at as :
a. p e m e r i k saan hist opat ologi;
b. p e m e r i k saan sit opat ologi.
d i m ak sud
d al am
P asal
8
I
(3) P e l ay an an r ad i o l o ^ se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2) h ur uf c
t e rdi ri a t a s :
a . pe l ay anan radi o di agno st i k;
b. pe l ay anan i m aji ng di agno st i k;
c . pe l ay anan radiologi i nt e rk o nv e nsi o nal .
i
(4) P e l ay an an f arm asi se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2) h ur uf f
t e rdi ri a t a s :
;
a. pelay et nan f arm asi k l i ni k ; d an
b. pe l ay anan re se p.
i
(5) P e l ay an an Gi z i se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 8 ay at (2) h ur uf g
t e rdi ri a t a s :
a . k o n sul t asi gi z i ;
b. pe l ay anan fooding;
c . pe l ay anan di e t e x t ra; d an
d. pe l ay anan di e t k h u s u s .
(6) E^l ay an an st e ri l i sasi d an bi n at u se bag ai m ana d i m ak sud p asal 8 ay at (2)
h ur uf h t e rdi ri at as :
a. pe l ay anan st e ri l i sasi al at m e di k ; d an
b. pe l ay anan l i n e n st e ri l.
(7) P e l ay an an ambulance se bagEi i m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2) h ur uf
i t e rdi ri at as :
|
a. pe l ay anan ambulance r uj uk a n ; d a n
b. pe l ay anan a/nbufcmce j e n a z a h .
BA B I V
K E G I A T A N NON
P EL A Y A NA N
P asal 1 0
j
(1) J e n i s k e g i at an n o n pe l ay anan se bag ai m ana
m e l i p ut i :
;
a. pe ndi di k an, pe l at i han d an pe ne li t lan;
b. p e m bak ar an s a m p a h m e di k ;
c . l e g al i sasi ; d a n
d. no n pe l ay anan l ai nny a,
d i m a k s ud d al am
p asal
2
(2) P e ndi di k an pe l at i han d an pe ne l i t l an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am
ay at
(1) h ur uf a ad al ah bl m bi ng an d a n pe m be ri an m at e ri k e p ad a pe se rt a
m ag ang , o ri e nt asi , st udi bandi ng , prak t e k l apang an de ngan m e m anf aat k a n f asi li t as d an sum be r d ay a r u m a h sal dt , se r t a pe ny e di aan dat a y an g .
d i p e r l uk an u n t u k pc ne l i t i an.
(3) P e m bak ar an s a m p a h m e di k se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (1)
h ur uf
b ad al ah p e m us n a h a n l i m bah m e di k padat y an g t e rdi ri d ar i l i m bah
i nf e k si us, l i m bah p at o l o ^, be n d a t aj am , l i m bah f arm asi d an limbz ih
si t o t o ksi s de ng an m e n ^ u n a k a n i ndne raf o r.
1
(4) L e g al i sasi se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) h ur uf c ad al ah pe ng e sahan
sal i n an sur at | k e t e rang an o le h pe jabat y an g di t unj uk ag ar dapat
d i bc r l ak uk an s a m a de ng an asl i n y a.
(5) J e n i s k e g i at an, n o n p e l ay an an l ai n n y a se bag ai m ana d i m a k s ud
ay at (1) h ur uf d di t e t apk an o le h EHmpinan B L U D R u m a h Sal dt .
p ad a
BABV
SUBY EK T A R I F
P asal 11
S uby e k t ar i Cad al ah o rang pe rse o rang an d an a t a u bad an h u k u m pe nj am i n
pe se rt a, y an g m e n d ap at k an j a s a p e l ay an an d an n o n pe l ay anan di R u m a h
Sal d t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
>
P asal 12
r
B a d a n h u k u m pe nj am i n pe se rt a se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 11
a d a l a h l e m bag a y an g t e ri k at de ng an k e r j asam a pe l ay anan d an pe m bl ay aan
de ng an r um a h sal dt at as p e l ay an an k e pe se rt aanny a.
BA B V I
BESA R A N T A R I F
Pasal 13
T ar i f k e g i at an p e l ay an an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 2 di -k e l o m po k an
be r d asar k an j e n i s pe l ay anan y an g t e rdi ri d a r i :
a. p e l ay an an ad m i n i st r asi ;
b. p e l ay an an rawat j a l a n ;
c . p e l ay an an gawat darurat ;
d. pe l ay anan rawat i nap;
e. pe l ay anan ambulance;
f. pe l ay anan k a m a r j e n az ah ;
g. p e l ay an an t i n d ak an m e di k operat if;
h . p e l ay an an do kt e r gigi;
i . pe l ay anan t i n d ak an m e di k n o n operat if;
j . p e l ay an an pe rsali nsm ;
k. p e l ay an an di agno st i k e le kt ro m e di k;
1. pe l ay anan f lsi o t e rapi ;
m . pe l ay anan psi ko lo gi ;
n . pe l ay anan psi k i at ri ;
o. p e l ay an an pe nunj ang m e di k ;
p. pe l ay anan n o n pe l ay anan;dan
q. pe l ay anan p ar u. '
P asal 1 4
(1)
T ar i f p e l ay an an ad m i n i st r asi se bag ai m ana
h ur uf a m e l i p ut i :
a. ad m i n i st r asi rawat j a l a n ;
b. ad m i n i st r asi rawat d ar ur at ;
c . ad m i n i st r asi rawat i nap;
d. c e t ak k a r t u k un j un g p asi e n ;
e. ad m i n i st r asi m e di ko le gal;
f. pe ne rbi t an sur at k e t e rang an di ag no si s;
g. pe ne rbi t an sur at v i sum ;
h . pe ne rbi t an sur at be bas n ar k o ba.
d i m ak sud d al am p asal 13
(2)
T ar i f p e l ay an an rawat j a l a n se bag ai m ana
h ur uf b m e l i p ut i :
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s;
b. p e m e r i k saan do kt e r u m u m ;
c . k o n sul t asi do kt e r spe si al i s;
d. a s u h a n k e pe rawat an.
(3)
T ari f p e l ay an an g awat d ar ur at se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf c m e l i p ut i :
a. pe m e ri k saan do kt e r spe si al i s;
b. pe m e ri k saan do kt e r u m u m ;
c . k o n sul t asi do kt e r spe si al i s;
d. a s u h a n k e pe rawat an.
f
T ar i f p e l ay an an rawat i n ap se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf d s e s ua i k e l as pe rawat an d a n k e but uh an a s up a n giz i m e l i p ut i :
a. ak o m o dasi rawat i nap;
b. v i si t e do kt e r;
c . k o n sul t asi ; ;
d. p e l ay an an gi z i ; d a n
e . a s u h a n k e pe rawat an.
(4)
(5)
d i m a k s ud d al am p asal
T ar i f p e l ay an anxvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
ambulance se bag ai m ana d i m a k s ud d al am
h ur uf e m e l i p ut i :
a. d al am k o t a;
b. l ua r k o t a. ;
p asal
13
13
r
(6)
T ar i f pe l ay anan k a m a r j e n a z a h se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13
h ur uf f m e l i p ut i :
a. k o nse rv asi j e n az ah ;
b. pe njf i m panan j e n az ah ;
c . be d ah m ay at ; d an
d. pe l ay anan l ai n n y a.
(7)
T ar i f p e l ay an an t i n d ak an m e di k o pe rat i f se bag ai m ana d i m ak sud d al am
p asal 13 h ur uf g, pe l ay anan rawat i nap m e n y e suai k an k e l as pe rawat an
d a n p e l ay an an ' rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k o pe rat i f se dang;
c . t i ndak an medxk o pe rat i f be sar; d a n
d. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k h u s u s .
(8)
T ar i f p e l ay an an m e di k do kt e r gigi s e b ^ a i m a n a
p asal 13 h ur uf h m e l i put i :
a. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s pro st o do nsi a;
b. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s k o nse rv asi gigi;
c . t i n d ak an m e di k do kt e r gigi;
d. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s pe ny ak i t m ul ut ;
c . t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s be d ah m ul ut
(9)
T ar i f p e l ay an an t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se bag ai m ana d i m ak sud
d al am p asal 13 h ur uf i , p e l ay an an rawat i nap m e n y e suai k an k e l as
pe rawat an d a n | p e l ay an an rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k no n o pe rat i f se d e r h an a;
b. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se dang;
c . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f be sar; d an
d. t i n d ak an m e di k no n o pe rat i f k h u s u s .
1 iI
1
d i m a k s ud
d al am
(10) T ar i f pe l ay anan p e r sal i n an se bag ai m ana
h ur uf j , m e n y e suai k an k e l as pe rawat an.
d i m ak sud
d al am
p asal
13
(11) T ari f pe l ay anan di agno st i k e le kt ro m e di k se bag ai m ana d i m ak sud d al am
p asal 13 h ur uf k, be r l ak u t ari f no n k e l as.
r
h
(12) T ar i f pe l ay anan fisioterapi se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf 1, un t uk t i n d ak an de ng an al at be rl ak u t ari f n o n k e l as d an t i n d ak an
t an p a al at m e n y e suai k an k e l as pe rawat an.
(13) T ar i f pe l ay anan psi ko lo gi se bag ai m ana
h ur uf m , be r l ak u t ari f n o n k e l as.
d i m ak sud
d al am
p asal
13
i
(14) T ar i f pe l ay anan psi k i at ri se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13
n , m e l i p ut i : ]
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a;
b. k o n sul t asi do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a;
c . a s u h a n k e pe rawat an;
d. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a.
h ur uf
(15) T ar i f pe l ay anan pe nunj ang m e di k pat ologi k l i ni k , pat ologi anat o m i d a n
radiologi se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf o, pe l ay anan
rawat i n ap m e n y e suai k an k e l as pe rawat an d an at au t ari f no n k e l as,
pe l ay anan rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I d a n a t a u t ari f no n k e l as.
(16) T ar i f k e g i at an ; n o n pe l ay anan se bag ai m ana
h ur uf p, m e l i p ut i :
a. t ari f pe ndi di k an d an pe l at i han;
b. t ari f sam p ah m e di k ;
c . t ari f ge di m g;
d. t ari f l e g al i sasi sur at k e t e rang an.
d i m ak sud d al am p asal 13
«
(17) T ar i f pe l ay anan p a r u se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf q
m e l i p ut i :
'
a . p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s p ar u;
b. k o n sul t asi do kt e r spe si al i s p ar u;
c . a s u h a n k e pe rawat an;
d. t i ndak an m e di k do kt e r spe si al i s p ar u.
Pasal 15
B e s a r a n t ari f se t i ap k e g i at an pe l ay anan d a n n o n pe l ay anan t e r c an t um d al am
L a m p i r a n y a n g m e r up ak an bagplan t i dak t e r p i sah k an dari P e rat uran Bup at i i n i .
!
BA B v n
P E L A Y A N A N DA N P E N GA WA S A N
;
Pasal 16
(1)
P e m i m pi n B L UD se bagai p e n an g g un ^aw ab at as p e l ak san aan P e rat uran
Bup at i i n i .
(2)
P e ng awasan f ungsi o nal at as p e l ak san aan P e r at ur an Bup at i i ni d i l ak uk an
o le h I nspe k t o rat K abup at e n P ac i t an .
(3)
P e ng awasan d a n pe m bi naan pe nge lo laan B L U D at as
P e r at ur an Bup at i i n i d i l ak uk an o le h De w an Pe ngawas.
P e l ak san aan
BA B v m
K E T E N T U A N L A I N -L A I N
;
I
P asal 17
(1)
Da l a m h a l t erjadi p c r ubah an t ari f l ay an an ak i bat p e r ubah an harg a bah an
h abi s p ak ai sam p al p ad a t i ngkat y an g t i dak bi sa di t o le ransi o le h bi ay a
o pe rasi o nal r u m a h sal dt , d an /at au k ar e n a ad an y a p e n am bah an objek
l ay an an b a m , pe m i m pi n B L U D dapat m e ne t apk an t ari f l ay an an
se m e nt ara d al am s ua t u pe rat uran,
(2)
T ar i f l ay an an ; se m e nt ara se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) waji b
d i sam p ai k an k e p ad a Bup at i se l am bat -I am bat ny a pada ak h i r t a h un
ang g aran un t uk di t e t apk an.
i
B A B DC
K E T E N T U A N P E N UT UP
'
P asal 18
P a d a saat be r l ak un y a P e r at ur an Bup at i i n i , m a k a P e r at ur an Bup at i P ac i t an
No m o r 2 7 . B T a h u n 2 0 1 0 t e nt ang T ar i f L a y a n a n K e se h at an P ada R um a h Sak i t
Umxrni Dae r ah K abup at e n P ac i t an di c abut d an d i n y at ak an t i dak be rl ak u.
P asal 1 9
P e rat uran Bup at i i n i m ul ai be r l ak u p ad a t anggal di undang k an.
i
Agar se t i ap o rang m e ng e t ahui ny a, m e m e n n t a h k a n pe ng undang an P e r at ur an
Bup at i i n i de ng an pe ne m pat anny a d al am Be r i t a Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
i
Di t e t apk an di P ac i t an
P ad a t anggal 18
12 2014
I
^
BUP A T I
P A CI T A N
Cap.t t d
I NDA R T A T O
Di un d an g k an
P a d a t an g g al
di I ^c i t an
1 8 De s e m be r
2014
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A B UP A T E N P A C I T A N
D r s . S UK O WI Y O N O J t M
,
P e m b i n a Ut a m a M a d y a
NI P . 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
B E R I T A D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N T A H UN 2 0 1 4 N O H O R 3 8
1
1
LAMPI R AN : P ER A T UR A N BUP A T I P A CI T A N
NOMOR
: 3 ^ T AHUN 2 0 1 4
T A NGGA L :
(p _ ijt - 2 0 1 4
T A R I F LAYANAN K E S E H A T A N
)
PADA R UMAH S A K I T UMUM DA E R A H K A BUP A T EN PACI T AN
T A R I F A DUH n ST I U^I
No
a.
b.
c.
d.
e.
f.
sh.
n.
No
IV.
T ari f
lO.OOO
15.000
30.000
15.000
20.000
10.000
10.000
10.000
T A R I F R A WA T J A L A N
a.
b.
c.
d.
m.
U r a ia n
Rawat J a l a n
Rawat D a r u r a t
D ok u m en media Rawat In a p
Ka r tu Id en tita s Pasien
S u r a t Keteranf!;an M edis
S u rat V is u m
S u r a t B eb as N a rkob a
S u r a t Ketera nga n S eha t M en ta l
'
U r a ia n
T ari f
Pemeriks a a n d okter Spesialis
Pemeriks a a n d okter U m u m
Kon s u lta s i d okter Spesialis
A s u h a n Kepera wa ta n Rawat J a la n
22.500
15.000
22.500
10.000
T A R I F GA WA T DA R UR A T
No
a.
b.
<
U r a ia n
Pemeriks a a n d okter Spesialis
Pemeriks a a n d okter U m u m
c.
d.
Kon s u lta s i d okter Spesialis
A s u h a n Kepera wa ta n G awat D a r u r a t
T ari f
25.000
17.500
25.000
15.000
T A R I F R A WA T I NA P
A . A K O M O DA S I
No
«
Ur ai an
R . R aw at I nap
a.
1. VIP - W K
2 . VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas 11
5. Kelas III
R.ICU
b.
1. V I P - W K
2. VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas U
5. Kelas III
R . P e ri nat o l o g i
c.
d.
R. HCU
R. I so l asi
e
Obse r v asi > 6 j a m
f.
Obse r v asi < 6 j a m
_gh.
B a y l r aw at gabung
R e c o v e r y r o o m /p asl e n
1.
Se w a O K (per j a m )
JI
i
i
T ari f
450.000
300.000
150.000
125.000
100.000
450.000
300.000
250.000
200.000
160.000
187.500
187.500
187.500
100.000
50.000
2 5 % kela s r a w a t in a p ib u
100.000
100.000
[
B. V I S I T E •
No
Ur ai an
T ari f
a. Visite Dokter
Vmum
1. R . R a w a t I n ap
a)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
VIP - W K
50.000
b ) VIP - Anggrek
43.500
c) Kela s I
27.000
d) Kela s 11
20.000
e) Kelas 111
13.000
2. R . I CU
a) V IP - W K
66.500
b ) V IP - Anggrek
56.500
c) Kelas I
43.500
d) Kelas I I
33.000
e) Kela s III
26.500
3 . R . P e ri nat o l o g i
26.500
4 , R. HCU
26.500
5. R .I so lasi
26.500
b,
Visite
1. R .
a)
b)
c)
dl
e)
2. R.
a)
b)
c)
d)
e)
3. R.
4. R.
5. R.
Dokter
Spesialis
R a w a t I n ap
VIP - W K
VIP - Anggrek
Kela s I
Kela s I I
Kela s III
I CU
VIP - W K
V IP - Anggrek
Kela s I
Kelas I I
Kela s I I I
P e ri nat o l o g i
HCU
I so l asi
C . K O N S UL T A S I
Ur ai an
Ho
2
1
a . Konsultasi
dokter umum/dokter
1. R . R a w a t I n ap
a) V IP - W K
b) V IP -A n g g r e k
c) Kela s I
d) Kela s I I
e) Kela s III
2. R . I CU
a) VIP - W K
b) V IP - Anggrek
c) Kela s I
d) Kelas I I
e) Kelas H I
3 . R . P e r i n at o l o g i
4. R . H C U
S. R . I s o l a s i
6 . K o n s ul t a s i v i a t e l e p o n
b.
Konsultasi
dokter
spesialis
1. R . R a w a t I n a p
a) V IP - W K
b) V IP - Anggrek
c) Kelas I
d) Kela s I I
e) Kela s III
I iI
I
*
'(
\
I
75.000
60.000
40.000
30.000
20.000
100.000
85.000
65.000
50.000
40.000
40.000
40.000
65.000
T ari f
3
gigi
umum
50.000
43.500
26.500
20.000
13.000
66.500
56.500
43.500
33.000
26,500
26.500
26.500
26.500
5 0 % d a r i ta r if
75.000
60.000
40,000
30.000
20,000
1
>
2
3
2. R. I CU
a)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
VIP - W K
100.000
b) VIP - Anggrek
85.000
c) Kelas I
65.000
50.000
d) Kelas I I
e) Kelas III
40.000
3 . R . P e r i n at o l o g i
40.000
4. R . H C U
40.000
5. R. I so l asi
40.000
6 . K o n s ul t a s i v i a t e l e p o n
5 0 % d a r i ta r if
e.xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
Konsultast
penunjang
1. K o n s u l t a s i Gi z i
a] R awat J a l a n
b) R awat In a p
2 . K o n s ul t a s i P si k o l o g i
a) Rawat J a la n
b) Ra wa t In a p
3 . K o n s ul t a s i R aw at an R o h a n l
a] - Rawat In a p
4 . K o n s ul t a s i F a r m a s i
a) Ra wa t J a la n
b) Ra wa t In a p
5 . K o n sul t asi F l si o t e rapi
a) Ra wa t J a l a n
b) Ra wa t In a p
D. T A R I F GI Z I
No
a.
DietEkstra
1. TKTP
2 . E xtr a telu r
3. E xtr a j u s
4. D M B
5. D M B l S elinga n
b.
Ur ai an
7.500
12.500
7.500
12.500
12.500
7.500
12.500
7.500
12.500
T ari f
4.900
6.450
5.400
5.400
26.850
Khusus
met
M
a
k
a n a n C a ir
1.
2. S onde D ia b eta s ol
3. S onde Pa n E n ter a l
4 . Sonde E n tr a s ol
9.600
17.500
15.100
13.600
j
E . A SUH A N K E P E R A W A T A N
Ur ai an
No
R
.
R
a
w
a
t
I
n
ap
a.
1. V I P - W K
2 . VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas I I
5. Kelas III
R.ICU
b.
1. V I P - W K
2. VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas I I
5. Kelas I I I
R . F l a m bo y a n |VK )
c.
1. VIP - W K
2. VIP - Anggrek
3 Kelas I
4 Kelas I I
5 Kelas III
R . P e ri nat o l o g i
d.
R. H CU
e.
R. I so l asi
f.
T ari f
72.000
60.000
45.000
40.000
35.000
130.000
108.000
87.000
72.000
58.000
77.000
65.000
50.000
45.000
40.000
60.000
50.000
87.000
i
T A M P A M BUL A N C E
No
Ur ai an
a. Dalam
Kabupaten
1.
Amb u la n s / Amb u la n ce Jen a za h
a) S a mp a i denga n 5 K m
p er ta ma
b) S etcla h 5 Km , setiap
p en a mb a h a n I K m
Kabupaten
b. Luar
1.
Amb u la n s / Amb u la n ce Jena za h
1
T A M P K AMAR JENAZAH
No
Ur ai an
a.
Sewa k a m a r jena za h per h a r i
b.
V is u m et r cp cr tu m / lu a r
c.
Paket b a h a n kons erva s i jenazah
d.
O top s i
Kons erva s i jenazah n or m a l
e.
f.
Kons erva s i jena za h a b n or ma l
Paket k a in ka fa n
Rh.
Pema ka ma n jenazah
I
i
T ari f
75.000
7.500
- Tota l Kilometer x 7.500
T ari f
50.000
50.000
50.000
500.000
200.000
300.000
250.000
500.000
T A R I P T I NDA K A N H E D I K O P E R A T I P
NO
UR A I A N T I NDA K A N
No n
3
I
2
a. T i n d a k a n Me di k Op e r at i f K e c U
1 Angka t im p la n oleh B id a n
2 Angka t im p la n oleh D okter
3 B iops i m u l u t r a h im
4 EpLsiotomi repa ir
5 Incis i h ymen / s ela p u t d a r a
6 J a h it epis iotonol/ perineu m
7 Pasang la m in a r ia
'
8 E ks is i cla vu s
'•
9 E ks is i keloid < 5 c m
10 E ks is i keloid > 5 c m
11 E ks terpa s i/ eks is i/ in cis i r in ga n
12 E ks terpa s i/ eks is i/ in cis i sedang
13 E kterp a s i l ib r om a
14 E kterp a s i k is ta a terom/ U poma > 5 c m
15 E kterp a s i Ids ta a terom/ U poma < 5 c m
16 Incis i E pu U s
17 In cis i fu ru n kel/ a b ces
18 S ir ku ms is i denga n b iu s lok a l
19 S irku ms ts i denga n penyu U t
2 0 S ir k u ms is i denga n b iu s lok a l
2 1 J a h it l u k a 10 ke atas (>10)
2 2 J a h it l u k a 10 ke a ta s (
BUP A T I P A C I T A N
P R O V I N S I J A W A T H H UR
i
P E R A T U R A N BUP A T I P A C I T A N
N O M O R 3 7 T A H UN 2 0 1 4
!
T ENT ANG
T A R I F L A Y A NA N K E S E H A T A N
P A DA R i n O A H S A K I T UBSUH D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N
DE N GA N R A H BI A T T UH A N Y A N G M A H A E S A
BUP A T I P A C I T A N
Me ni m bang
Me ngi ngat
a.
bah w a R u m a h Sak i t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an
t e lah m e n e r ap k an po la pe nge lo laan se bagai Ba d a n
L a y a n a n Um u m Dae r ah , se hi ngga dapat m e m ung ut
bi ay a k e p ad a m asy ar ak at se bagai i m bal an at as barang
d an /at au j a s a l ay an an y an g di be ri k an d al am be nt uk
t ari f l ay an an ;
b-
bah w a se suai k e t e n t uan P asal 5 8 ay at (3) P e r at ur an
Me nt c ri Da l a m Negeri No m o r 6 1 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
P e do m an
T e k n i s Pe nge lo laan
K e uan g an
Ba d a n
L a y a n a n Um u m Dae r ah , t ari f l ay an an di t e t apk an
d al am P e rat uran K e p al a Dae r ah ;
c.
bah w a P e rat uran Bup a t i P ac i t an No m o r 2 7 . B T a h u n
2 0 1 0 t e nt ang T ar i f L a y a n a n K e se h at an P ad a R u m a h
Sak i t U m u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an s ud a h t i dak
s e s ua i lagi de ng an pe rk e m bang an d an k e but uh an
pe l ay anan k e se h at an d i R u m a h S a k i t Um u m Dae r ah
K abup at e n P ac i t an, s e h i n ^ a p e r l u d i se suai k an ;
d."
bah w a
be r d asar k an
pe rt i m bang an
se bag ai m ana
d i m ak sud p ad a h ur uf a , h ur uf b d an h u m f c , pe rl u
m e ne t apk an P e r at ur an Bup at i t e nt ang T ar i f L a y a n a n
K e se h at an
p ad a
R um ah
S a k i t Um um
Dae r ah
K abup at e n P ac i t an.
1. !
Un d an g -un d an g
No m o r
17 T a h u n 2 0 0 3 t e nt ang
K e uan g an Ne gara
(L e m baran
Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 3 No m o r 4 7 , t am bah an L e m bar an
Ne gara R e publ i k I ndo ne si a No m o r 4 2 8 6 );
No m o r
1 T a h u n 2 0 0 4 t e nt ang
Un d an g -un d an g
P e r be n d ah ar aan Ne gara (L e m baran Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 4 No m o r
125,
t am bah an
L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 4 4 3 7 );
2. ,
i
2
I
3 xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
Un d an g -un d an g
No m o r 3 6 T a h u n 2 0 0 9 t e nt ang
:
K e se h at an (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a
• T a h u n 2 0 0 9 No m o r 144, t am bah an L e m bar an Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a No m o r 5 0 6 3 );
4 i Un d an g -un d an g
No m o r
4 4 T a h u n 2 0 0 9 t e nt ang
I
R u m a h S a k i t (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a
'
T a h u n 2 0 0 9 No m o r 1 5 3 , t am bah an L e m bar an Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a No m o r 5 0 7 2 );
5 '< Undang-Undang
Nomor
12 T ahun 2011
tentang
Pembentukan Perat uran Perundang-Undangan (Lembaran
i
Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 8 2 ,
I
T am bahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
;
5234);
6 ; Un d an g -un d an g
No m o r 2 3 T a h i m 2 0 1 4
t e nt ang
P e m e ri nt ahan Dae r ah
(L e m baran Ne gara R e publ i k
j I ndo ne si a T a h u n
2014
No m o r
244,
t am bah an
!
L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 5 5 8 7 );
se bag ai m ana t e l ah d i ubah t e rak hi r de ngan P e rat uran
• P e m e r i n t ah Pe nggant i Un d an g -un d an g No m o r 2 T a h u n
• 2 0 1 4 (L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n
2 0 1 4 No m o r 2 4 6 , t am bah an L e m bar an Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a No m o r 5 5 8 9 );
7.1
P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 2 3 T a h u n 2 0 0 5 t e nt ang
;
Pe nge lo laan
K e uan g an
Ba d a n
L ay anan
Um u m
(L e m baran Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 5
No m o r 4 8 , T a m ba h a n L e m bar an Ne gara R e publ i k
:
I ndo ne si a No m o r 4 5 0 2 ) se bag ai m ana t e l ah d i ubah
:
de ng an P e rat uran P e m e ri nt ah No m o r 7 4 T a h u n 2 0 1 2
; ( L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a T a h u n 2 0 1 2
; No m o r 1 7 1 , T a m ba h a n L e m bar an Ne gara R e publ i k
I ndo ne si a Homor 5 3 4 0 );
8 . j P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 3 8 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang
Pe m bagi an Ur u s a n P e m e ri nt ah an t ar a P e m e ri nt ah,
!
P e m e ri nt ahan Dae r ah P ro v i nsi d an
P e m e ri nt ahan
> Dae r ah K abup at e n /K o t a (L e m baran Ne gara R e publ i k
i
I ndo ne si a T a h u n 2 0 0 7 No m o r 8 2 , T a m ba h a n L e m bar an
• Ne gara R e publ i k I ndo ne si a No m o r 4 9 8 7 );
9 . i P e r at ur an P e m e ri nt ah No m o r 41 T a h u n 2 0 0 7 t e nt ang iI
i
Org ani sasi
P e rang k at
Dae r ah
(L e m baran
Ne gara
R e publ i k I ndo ne si a t a h un 2 0 0 7 No m o r 8 9 , t am bah an
• L e m bar an Ne gara R e publ i k I ndo ne si a Nomor 4 7 4 1 ) ;
10
P e r at ur an P r c si d e n No m o r 8 7 T a h u n 2 0 1 4 t e nt ang
No m o r 12
P e r at ur an P e l ak san aan Undang -Undang
T ah un
2011
t e nt ang
P e m be nt uk an
P e rat uran
; P e rundang -Undang an
(L e m baran
Ne gara
R e publ i k
'
I ndo ne si a T a h u n 2 0 1 4 No m o r 199)
111 K e p ut usan P re si de n No m o r 4 0 T a h u n 2 0 0 1 t e nt ang
;
Pe do m an K e l e m bag aan d an Pe nge lo laan R um a h Sak i t
Dae r ah ;
12.
P e rat uran Me nt e ri Dal am Negeri No m o r 61 T a h u n 2 0 0 7
1 t e nt ang P e do m an T e k n i s Pe nge lo laan K e uan g an Ba d a n
• L a y a n a n Um u m Dae r ah ;
13,
P e r at ur an Me nt e ri K e se h at an No m o r 12 T a h u n 2 0 1 3
;
t e nt ang Po la T ar i f Ba d a n L a y a n a n Um u m R um a h Sak i t
!
Di L i ng k ung an K e m e nt e ri an K e se h at an ;
I
14.
15.
\
I
;
16.
I
i
17.
;
j
P e r at ur an Me nt e ri Da l a m Negeri No m o r 1 T a h u n 2 0 1 4
t e nt ang P e m be n t uk an P ro duk H u k u m Dae r ah ;
P e r at ur an Dae r ah K abup at e n P ac i t an No m o r 21 T a h u n
2 0 0 7 t e nt ang Oi g an i sasi L e m bag a T e k n i s Dae r ah
K abup at e n P ac i t an se bag ai m ana t e l ah be be rapa k al i xvutsrpon
d i ubah t e rak hi r de ng an P e r at ur an Da e r a h K abup at e n
P ac i t an No m o r 5 T a h u n 2 0 1 2 ;
P e r at ur an Dae r ah P ac i t an No m o r 6 2 T a h u n 2 0 0 7
t e nt ang Ur ai an T ug as, F un g s i d an T a t a K e rj a R u m a h
Sak i t U m u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an;
P e r at ur an Bup at i P ac i t an No m o r 3 6 T a h u n 2 0 1 4
t e nt ang P o l a T ar i f P e l ay an an K e se h at an Ba d a n L a y a n a n
U m u m Dae r ah p ad a R u m a h Sak i t Um u m Dae r ah
K abup at e n P ac i t an;
M E H UT US K A N :
M e n e t ap k an
:
P E R A T UR A N
BUP A T I
T ENT ANG
TARIF
L A Y A NA N
K E S E H A T A N P A DA R UBSA H S A K I T UBI UBI
DA ER A H
K A B UP A T E N P A C I T A N
BA B I
K E T E N T U A N UBiIUBlI
'
P asal 1
Da l a m P e r at ur an Bup at i i n i y a n g d i m a k s ud de ng an :
1.
Dae r ah ad al ah K abup at e n P ac i t an;
2.
P e m e rm t ah Dae r ah ad al ah P e m e ri nt ah K abup at e n P ac i t an ;
3.
Bup at i ad al ah Bup at i P ac i t an ;
4.
Ba d a n L a y a n a n Um u m Dae r ah y a n g se l anj ut ny a di si ng k at B L UD ad al ah
s a t ua n k e rj a \ pe rang k at d ae r ah a t a u un i t k e rj a p ad a sat uan k e i j a
pe rangkat d ae r ah di l i ng k ung an pe m e ri nt ah d ae r ah y an g di be nt uk
un t uk m e m be ri k an pelay einan k e pada m a ^ a r a k a t be rupa pe ny e di aan
barang d an /at au j a s a y an g di j ual t an p a m e n g ut am ak an m e n c ar i
k e un t un g an , d a n d al am m e l ak uk an k e g i at anny a d i d asar k an p ad a
p r i n si p e f i si e nsi d an pro duk t i v i t as;
5.
Po la Pe nge lo laan K e uan g an B L U D y a n g se l anj ut ny a di si ng k at P P K -BL UD
ad al ah po l a pc nge lo laan k e uan g an y an g m e m bc r i k an fleksibilitas be r up a
k e l e l uasaan r i n t uk m e n e r ap k an prak t e k -prak t e k bi sn i s y an g se hat
u n t u k m e ni ng k at k an p e l ay an an k e p ad a m asy ar ak at dalz im r an g k a
m e m aj uk an k e se j aht e raan u m u m d an m e n c e r d ask an k e h i d up an
bang sa, se bagai pe ng e c ual i an dari k e t e nt uan pe nge lo laan k e uan g an
d ae r ah p ad a um um n y a ;
6.
R u m a h Sak i t ad al ah r um a h sak i t m i l i k pe m e ri nt ah k abupat e n p ac i t an
y an g se l anj ut ny a di se but r um a h sak i t u m u m dae rah k abup at e n pac i t an;
7.
P e m i m pi n B L U D ad al ah di re k t ur r um a h sak i t u m u m d ae r ah k abupat e n
pac i t an;
'
8.
T ar i f L a y a n a n K e se h at an ad al ah i m bal an at as barang d an /at au j a s a
l ay an an k e se h at an y an g di be ri k an o le h r um a h sak i t t e r m asuk i m bal
h asi l y an g waj ar dari i nv e st asi d an a, y an g be rt uj uan un t uk m e n ut up
se l ur uh a t a u se bag i an d ar i bi ay a o pe rasi o nal pe r un i t l ay an an ;
9.
Un i t C o s t ad al ah h asi l pe rhi t ung an t ot al bi ay a t i ap un i t l ay an an y an g
di be ri k an r um a h sak i t ;
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
P e l ay anan K e se h at an ad al ah k e g i at an y an g d i l ak uk an o le h r um a h sak i t
y an g d i t uj uk an k e p ad a i ndi v i du, k e l uarg a d an m asy ar ak at m e l al ui
up a y a promot if, prev ent if, k urat i f d a n re habi li t at i f se rt a pe ni ng k at an
de rajat k e se h at an l ai n n y a;
P e l ay anan A d m i n i st m si R aw at J a l a n ad al ah pe l ay anan pe ndaf t aran,
pe ny e di aan d an pe nc at at an s t a t us p asi e n , pe nc at at an r e k a m m e di k, d a n
pe ny e di aan r i n c i an bi ay a p e l ay an an rawat j a l a n ;
P e l ay anan A d m i n i st r asi I n st al asi Gaw at Dar ur at ad al ah p e l ay an an
pe ndaf t aran, pe ny e di aan d an pe nc at at an st at us p asi e n , pe nc at at an
r e k am m e di k , d a n pe ny e di aan r i n c i an bi ay a pe l ay anan Gaw at Dar ur at ;
A d m i n i st r asi R aw at I n ap ad al ah m e l i put i ad m i n i st r asi r e k a m m e di k,
pe ny e di aan ge lang i de nt i t as p asi e n , sur at k e t e rang an di rawat , d a n
pe ny e di aan rincian bi ay a se l am a pasi e n rawat i n ap di r um a h saldt ;
J a s a P e l ay anan ad al ah i m bal an y a n g di t e ri m a R u m a h Sak i t at as
p e l ay an an y an g di be ri k an k e p ad a m asy ar ak at bai k o rang pe rse o rang an
d an /at au bad an h u k u m d al am r an g k a p e m e r i k saan , di ag no si s,
pe ngo bat an, o bse rv asi , pe rawat an, k o n sul t asi , v i si t e , re habi l i t asi m e di k ,
d a n pe l ay anan l ai n n y a;
J a s a S a r a n a ad al ah bi ay a y an g di t e ri m a R u m a h S a k i t at as p e m ak ai an
s a r a n a d a n f asi li t as r um a h sak i t y an g d i g un ak an m asy ar ak at bai k o rang
pe rse o rang an • d an /at au bad an h u k u m d al am r an g k a p e m e r i k saan ,
pe ngo bat an, o bse rv asi , pe rawat an,
k o n sul t asi , v i si t e ,
di agno si s,
re habi l i t asi m e di k, d an pe l ay anan j a s a l ai n n y a;
P e nj am i n ad al ah o rang pe rse o rang an d an /at au bad an h u k u m se bagai
pe nang g ung bi ay a p e l ay an an k e se h at an d ar i se se o rang y a n g m e njadi
t an ^; un g an n y a;
Pe lajranan Me di k ad al ah pro se s a t a u r an g k ai an k e g i at an d al am up ay a
pe ny e m buhan pe ny ak i t p asi e n y a n g m e l i put i p e m e r i k saan , di agno st i k,
pe ngo bat an, t i n d ak an pe m be dahan, t i n d ak an t e rapi m e ng g unak an al at
d an t i n d ak an l ai n y a;
Vi si t e ad al ah k un j un g an t e naga m e di k di r uan g pe rawat an d al am r an g k a
o bse rv asi , di ag no si s d an t e rapi bai k at as i n d i k asi m e di k m a up un at as
d a s a r pe rm i nt aan k o n sul t asi p asi e n d an /at au t e nag a m e di k l ai n d al am
r an g k a v i si t e be r sam a;
P e l ay anan A s u h a n K e pe rawat an ad al ah pro se s a t a u r an g k ai an k e g i at an
p ad a prak t e k k e pe rawat an y a n g l an g sun g di be ri k an d al am up ay a
p e m e n uh an
k e but uh an
d asar
m a n us i a
de ng an
m e ng g unak an
met odologi pro se s k e pe rawat an m e l al ui t ah ap an -t ah ap an pe ngkaji an,
pe ndi ag no saan, p e r e n c an aan , p e l ak san aan d an e v al uasi ;
P e l ay anan R aw at Gabun g ad al ah pe l ay anan rawat i n ap k e bi danan y a n g
m e rawat p asi e n i bu d an bay i n y a d al am s a t u r uan g pe rawat an;
P e l ay anan perinat ologi ad al ah pe l ay anan rawat i n ap i nt e nsi f k h u s u s
un t uk bay i bar u l ahi r y an g m e m p un y ai m a s a l a h k e se h at an ;
P e l ay anan R aw at I nt e nsi f ad al ah pe l ay anan p ad a p asi e n de ng an
o bse rv asi d an t e rapi y a n g i nt e nsi f un t uk pe ny c l am at an j i w a p asi e n
d a n / a t a u m e nc e g ah ke gagalan f ungsi o rgan ut am a;
P e l ay anan P e nunj ang Me di k ad al ah p e l ay an an y an g d i l ak san ak an un t uk
m e n d uk un g pe nc g ak an di ag no si s d a n t e rapi ;
K e g i at an No n; P e l ay an an ad al ah p e l ay an an y an g di be ri k an di r um a h
sak i t y an g s e c a r a t i dak l ang sung be r k ai t an de ng an pe lay ane i n
k e se h at an ;
T i n d a k a n m e di k o pe rat i f ad al ah t i n d ak an y an g d i l ak san ak an o le h t e naga
m e di k un t uk ; k e pe rl uan t e rapi de ng an c a r a pe m be dahan/ o pe rasi
d an /at au pe rt o lo ngan p e r sal i n an de ng an t i n d ak an y an g m e ng g unak an
p e m bi usan u m u m , p e m bi usan re gi o nal d a n p e m bi usan l o k al ;
P e l ay anan K e bi d an an d a n Gi ne ko lo gi ad al ah pe l ay anan y an g be rk ai t an
de ng an k e se h at an i bu h am i l , m e l ah i r k an d an m e n y usui se rt a y an g
be rk ai t an de ng an pe ny ak i t al at re pro duk si wani t a;
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
T i n d a k a n Me di k No n Ope rat i f ad al ah t i n d ak an y an g d i l ak san ak an o le h
t e naga m e di k j t an p a pe m be dahan bai k di se rt ai t i n d ak an an e st e si a t a u
t an p a t i n d ak an an e st e si u n t u k m e m ban t u pe ne g ak an
di ag no si s
d an /at au t e rapi ;
P e l ay anan Pat ologi K l i n i k ad al ah pe lay e m an pe nunj ang m e di k y an g
m e l a k uk a n p e m e r i k saan p ad a sp e si m e n bi o l o ^s un t uk m e n d uk un g
pe ne g ak an di ag no sa pe ny ak i t ;
P e l ay an an Pat ologi A nat o m i ad al ah pe l ay anan pe nunj ang m e di k y a n g
m e l ak uk an p e m e r i k saan hist opat ologi d an sit opat ologi d al am r an g k a
m e n d uk un g pe ne g ak an di ag no sa pe ny ak i t ;
P e l ay anan R adi o lo gi
ad al ah p e l ay an an pe nunj ang
y an g
d al am
p e m e r i k saan n y a m e ng g unak an r ad i asi pe ngi o n, d an n o n pengion d al am
r an g k a m e n e g ak k an di ag no si s d an t e rapi ;
P e l ay an an R e habi l i t asi Me di k ad al ah p e l ay an an k e se h at an t e rhadap
g ang g uan Hsi k d an f ungsi y an g d i ak i bat k an o le h k e ad aan a t a u k o n d i si
sak i t , pe ny ak i t a t a u c e de ra m e l al ui i nt e rv e nsi m e di k , t e rapi fisik,
p si k o l o ^s,
a k up un t ur
dan/at au
re habi l i t asi
un t uk
m e n c ap ai
k e m am p uan y an g o pt i m al;
P e l ay anan K a m a r J e n a z a h ad al ah k e g i at an y an g m e l i put i k o n se r v asi
j e n az ah , penyimpan£in j e n a z a h d a n be dah m ay at y a n g d i l ak uk an o le h
r um a h sak i t un t uk k e pc nt i ng an p e l ay an an k e se h at an , p e m ak am an
d an /at au k e pe nt i ng an pro se s pe ng adi l an/pe ny i di k an;
P e l ay ananxvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
ambulance R uj uk a n ad al ah pe l ay anan t ranspo rt asi r uj uk an
pasi e n de ng an m o bi l k h u s u s pe ng ang k ut pasi e n {ambulance)
d an
di se rt ai pe ndam pi ng an pe rawat r uj uk ;
P e l ay an an
ambulance
J e naz ah
ad al ah
pe l ay anan
t ranspo rt asi
pe ng hant aran : j e n a z a h y an g m e ni ngggal d i r um a h sak i t a t a u di l ua r
r u m a h sak i t de ng an m o bi l k h u s u s pe ng ang k ut an j e n a z a h ;
Pe nguji an K e se h at an ad al ah se r an g k ai an k e g i at an pe nguji an t e nt ang
t i ngkat k e se h at an se se o rang y an g d Uak uk an o le h do kt e r y a n g d i t un j uk
g un a m e n d ap at k an sur at k e t e rang an m e di k at as st at us k e se h at an n y a
u n t u k be rbagai k e pe rl uan;
P e l ay anan Visum Bt Repertum ad al ah p e l ay an an p e m e r i k saan m e di k
d an /at au t i n d ak an y an g d i l ak uk an u n t u k m e n c ar i se bab k e sak i t an ,
j e j as, a t a u se bab k e m at i an y a n g d i l a k s a n a k a n o le h t e nag a m e di k y an g
h asi l n y a d i g un ak an u n t u k m e n g uat k an di ag no sa pe nde ri t a g un a
k e pe rl uan pe ny i di k an a t a u pe ne g ak an h u k u m ;
P e l ay anan Gi z i ad al ah s e m ua p e l ay an an y an g be rk ai t an de ngan di e t
un t uk m e n un j an g pro se s pe ngo bat an d an pe rawat an pasi e n;
P e l ay an an R e k a m Me di k ad al ah pe l ay anan pe nge lo laan r e k am m e di k
p asi e n , m e l i put i p c m bc r i an no m o r i de nt i t as pasi e n, pe m be ri an ko di ng
pe ny ak i t , pe ng i si an d at a demografi, pe nc ari an k e m bal i d o k um e n m e di k
k un j un g an ul ang , pe ng hant aran d o k um e n m e di k an t ar un i t pe l ay anan
d a n pe ny i m pananny a;
Do k um e n R e k a m Me di k ad al ah d o k um e n y an g m e r up ak an k um p ul a n
c at at an m e di k y a n g be rsi f at r a h a s i a be ri si d at a demografi, c at at an
be rk ai t an de ng an pe rj al anan pe ny ak i t se se o rang /pasi e n, di ag no sa,
t e rapi d an t i n d ak an m e di k se r t a a s u h a n k e pe rawat an se l am a di rawat di
r um a h sal dt ; :
R e sum e Me di k ad al ah s ur a t keter£mgan y an g be ri si t e nt ang c at at an
ri ng k as y an g t e rk ai t de ng an pe rj al anan pe ny ak i t se se o rang;
P e l ay an an K o n sul t asi ad al ah pe l ay anan adv i s (saran) d an pe rt i m bang an
d al am bi dang t e rt e nt u o le h t e nag a k e se h at an y an g ko m pe t e n d al am
bi dang ny a y an g di be ri k an d al am be nt uk k o n sul t asi an t ar a pe m be ri
pe l ay anan k o n sul t asi de ng an p asi e n un t uk m e n un j an g pro se s di ag no si s,
t e rapi , re habi l i t asi m e di k a t a u pe l ay anan k e se h at an l ai n n y a;
i
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
K o n sul t asi Gi z i ad al ah p e l ay an an k o n sul t asi o le h ah l i giz i y a n g
be rhubung ande ng an
di e t m a k a n a n un t uk m e nunj ang
pro se s
p e n y e m buh an ;
K o n sul t asi Me di k ad al ah pe rm o ho nan p e m e r i k saan spe si al i st i k d a n
pe ngo bat an y an g d i l ak uk an o le h do kt e r bag i an t e rt e nt u k e p ad a do kt e r
b a ^ a n l ai n u n t u k k e pe nt i ng an up a y a p e n y e m buh an p asi e n ;
K o n sul t asi C h a t ad al ah pe l ay anan k o n sul t asi o le h ah l i f arm asi /
apo t e ke r y an g be r h ubun g an de ng an o bat y an g m e n un j an g pro se s
pe ny e m buhan;
P e l ay anan F a r m a s i ad al ah p e l ay an an pe ny e di aan d an pe nge lo laan
t e rhadap k e but uh an o bat , al at k e se h at an d an gas m e di k bagi pasi e n di
r um a h sak i t ; |
P e ne ri m aan P e ndapat an L a y a n a n ad al ah pe ne ri m aan y an g di pe ro le h
se bagai i m bal an at as p e l ay an an be r up a barang a t a u j a s a y an g di t e ri m a
o le h r u m a h sak i t d al am m e n j al an k an f i m g si ny a m e l ay ani m asy ar ak at ;
T e n ag a Me di k ad al ah t e nag a do kt e r spe si al i s, do kt e r u m u m , do kt e r
spKisialis gjgi d a n do kt e r
y an g m e m be ri k an pe l ay anan m e di k di
r um a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n pac i t an;
T e n ag a K e pe rawat an ad al ah t e nag a parEimedik k e pe rawat an bai k
pe rawat d an /at au bi dan y an g m e m be ri k an pe l ay anan k e pe rawat an
d an /at au k e bi d an an di r um a h sak i t u m u m d ae r ah k abup at e n pac i t an;
B a h a n H abi s P ak ai ad al ah ba h a n d an al at k e se h at an h abi s p ak ai y a n g
d i g un ak an l an g sun g un t uk t i ndal m n d al am r an g k a o bse rv asi , di ag no si s,
pe ngo bat an, t i n d ak an m e di k d an a t a u p e l ay an an l ai n n y a;
Bi a y a A k o m o dasi ad al ah pe ng g unaan f asi li t as r uan g rawat i nap,
t e r m asuk l i ne n, f asi li t as k a m a r d a n bi ay a m a k a n t e t api t i dak t e r m asuk
m a k a n a n diet ;
Bi a y a M al m n Di e t ad al ah bi ay a pe ny e di aan m a k a n pasi e n se suai di e t
y an g di t e t apk an o l e h t e nag a m e di k y an g m e rawat , y an g di se di ak an o le h
r um a h sal dt ; i
P e l ay anan P e m bak aran S a m p a h Me di k /I nc e ne rat o r ad al ah pe l ay anan
pe nunj ang m e di k d al am be nt uk p e m bak ar an sam p ah m e di k dari h asi l
ke gi at an pe l ay anan r um a h sak i t d an /at au f asi li t as k e se h at an m i l i k
p i h ak ke t i ga be r d asar k an pe rjanji an k e r j asam a y an g t e l ah dl se pak at i ;
Pelay anEin P e hdi di k an d a n P e l at i han ad al ah pe l ay anan pe m bi m bi ng an
prak t e k k l i ni k d a n pe m anf aat an f asi li t as r um a h sak i t un t uk pe se rt a
di di k d an /at au pe se rt a pe l at i han dari i nst i t usi pe ndi di k an y an g t e l ah
m e l ak uk an k e r j asam a pe ndi di k an;
P e l ay anan St e ri l i sasi d a n Bi n a t u ad ak i h p e l ay an an pe nunj ang
m e di k
m e l i put i p e n c ud a n l i ne n d an st e ri l i sasi l i ne n, ba h a n m a up un i n st r um e n
m e di k s e s ua i st an d ar y a n g t e l ah di t e t apk an;
Do k t e r Spe si al i s T a m u ad al ah do kt e r spe si al i s m e r up ak an t e naga m e di k
d i r um a h sak i t y an g t e ri k at de ng an pe i j anj i an k e rj asam a un t uk
m e l ak uk an p e l ay an an m e di k t e rt e nt u d i r um a h s a k i t
BABn
OBY EK T AR I F
I
Pasal2
Oby e k t ari f ad al ah se t i ap k e ^ a t a n p e l ay an an d an no n pe l ay anan di R u m a h
S a k i t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
I
I
*
i
J
I
i
!
B A B ra
K E GI A T A N P EL A Y A NA N
I
Ba g i a n K e s a t u
Um um
i
!
Pasal 3
t
>
K e g i at an pe l ay anan. di R u m a h S a k i t se bag ai m ana d i m a k s ud dctlcim p asal 2
di k e l o m po k k an be r d asar k an :
a. t e m pat pe l ay anan; d a n
b. j e n i s p e l ay an an . '
\
Ba g i a n K e d o a
T e m pat pe l ay anan
Pasal 4
(1) T e m pat pe l ay anan se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 3 h ur uf a t e rdi ri
at as:
a. t e m pat pe l ay anan rawat jale m ;
b. t e m pat pe l ay anan rawat i nap; d a n
c . t e m pat pe l ay anan gawat darurat .
i
(2) T e m pat pe l ay anan rawat j a l a n se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (1) h ur uf
a m e l i p ut i :
a. po li kli ni k;
b. re habi l i t asi m e di k ; d an
c . k a m a r t i n d ak an l ai n n y a.
(3) T e m pat pe l ay anan rawat i n ap se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) h ur uf
b m e l i p ut i :
a. r uan g pe rawat an;
b. k a m a r be rsal i n; d an
c . r uan g rawat i nt e nsi f .
Pasal 6
(1) P o l i k l i ni k se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 4 ay at (2) h ur af a t e rdi ri
at as:
'
a. po li kli ni k be d ah u m u m ;
b. po l i k l i ni k pe ny ak i t k an d un g an d a n k e bi d an an
c . po l i k l i ni k k e se h at an an ak ;
d. po l i k l i ni k l anj ut us i a ;
e. po li kli ni k pe ny ak i t d al am ;
f. po li kli ni k pe ny ak i t gigi d an m ul ut ;
g. po li kli ni k pe ny ak i t m at a;
h . po l i k l i ni k pe ny ak i t saraf ;
i . po l i k l i ni k pe gawai ;
j,
po l i k l i ni k V C T ;
k. po li kli ni k T H T ;
1. po li kli ni k pe ny ak i t p ar u; d a n
m . po l i k l i ni k psi k i at ri .
(2) R ua n g rawat i nt e nsi f se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 4 ay at (3) h ur uf
c t e rdi ri at as :
a. r ua n g l n t e n s i f Car e Un i t ( I C U) ;
b. r uan g Perinat ologi;
i
c . r ua n g Un i t P e rawat an I nt e nsi f (UPI).
1
Ba g i a n K e t i g a
J e n i s P e l ay anan
i
Pasal 6
(1) J e n i s pe l ay anan se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 3 h i i r uf b t e rdi ri at as
a. pe l ay anan m e di k;
b. pe l ay anan a s u h a n k e pe rawat an; d a n
c . pe l ay anan pe nunj ang m e di k .
(2) J e n i s pe l ay anan m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am ay at (1) h ur uf a
m e l i p ut i :
t
a. p e m e r i k saan d a n k o n sul t asi ;
b. v i si t e d a n k o n sul t asi ;
c . t i n d ak an m e di k operat if;
d. t i n d ak an m e di k n o n operat if;
e. pe rsal i nan; I
f. pe l ay anan re habi l i t asi m e di k ; d an
g. pe lajranan k a m a r j e n az ah .
(3) P e m e r i k saan d an k o n sul t asi se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (2)
h ur uf a m e r up ak an pe l ay anan m e di k y a n g d i l ak uk an di rawat j a l a n d a n
i n st al asi g awat darurat .
(4) Vi si t e d a n k o n sul t asi se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf b
m e r up ak an pe l ay anan m e di k y an g d i l a k uk a n di rawat i nap d an rawat
i nt e nsi f d an rawat i so l asi p a r u.
(5) T i n d ak an medik* o pe rat i f s e b ^ a i m c i n a d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf c
m e r up ak an t i n d ak an pe m be dahan y a n g m e ng g unak an p e m bi usan u m u m ,
re gi o nal a t a u p e m bi usan l o k al y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k o pe rat i f se dang;
c . t i n d ak an m e di k o pe rat i f be sar; d an
d. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k h u s u s .
(6) T i n d a k a n m e di k n o n o pe rat i f se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at
h ur uf d m e r up ak an t i n d ak an m e di k t an p a pe m be dahan y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se dang;
c . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f be sar; d an
d. t i n d ak an m e di k n o n o pe rasi k h u s u s .
(2)
(7) J e n i s pe l ay anan p e r sal i n an se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf e
t e rdi ri dari p e r sal i n an n o r m al at au p e r sal i n an de ng an t i n d ak an
pe rv ag i nam d an pe l ay anan bay i ba r u l ahi r.
(8) P e l ay an an re habi l i t asi m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (2) h ur uf f
t e rdi ri a t a s :
'
a . pe l ay anan flsiot erapi;
b. P e l ay anan o k up asi t e rapi ;
c . pe l ay anan t e rapi wi c ara;
d. pe l ay anan o rt o t i k/pro st e t i k;
e. pe l ay anan psikologi; d an
f. pe l ay anan ak up un k t ur .
i
(9) P e l ay an an k a m a r j e n a z a h se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (2) h ur uf g
t e rdi ri at as :
|
a. k o nse rv asi j e n a z a h ;
b. p e n y i m p an an j e n az ah ;
c . be d ah m ay at ; d a n
d. p e l ay an an l ai n n y a.
i
Pasal 7
(1) P e l ay an an A s u h a n K e pe rawat an se bag ai m ana d i m a k s ud pada p asal 6 ay at
(1) h ur uf b ad al ah l ay an an k e pe rawat an y an g d i l ak uk an di rawat j a l a n ,
i nst al asi gawat d ar ur at d an rawat i n ap .
(2) P e l ay anan A s u h a n K e pe rawat an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p a s a h 6
ay at (1) m e l i p ut i :
a. m e n g uk ur v i t al si gn;
b. sk i n t e s;
:
c . pe rpo ri um ;xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
I
d. suc t i o n;
|
e . o ral h y ^ e n e ; ;
f. pe rawat an Imt et er t et ap;
g. e k spl o rasi v agi na;
h. pe ngo bat an e pi st ak si s;
i . t et es m a t a m e di at ri k;
j.
m e m a s uk k a n o bat dul c o l ax suppo si t o ri a;
k. m e m asuk k ar i o bat pe rso nde , le wat d ubur d an /at au le wat i nf us;
1. m e rawat t ali p usat d a n m e m an d i k an bay i ;
m . p asan g o ksi ge n, pasang pi pa d ubur , p asan g r an se l v e rban d an p asan g
spal k ;
;
n . l e pas t am po n v ag i na, l e pas t am po n re c t al , l e pas drai nage , le pas N GT
d an l e pas k at c t c r.
f
Pasal8
(1) P e l ay anan P e nunj ang Me di k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 6 ay at (1)
h ur uf c m e r up ak an pe l ay anan un t uk m e n d uk un g pe ne g ak an di ag no sa d a n
t e rapi .
|
(2) J e n i s pe l ay anan' pe nunj ang m e di k se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1)
m e l i p ut i :
]
a. p e l ay an an pat ologi k l i ni k ;
b. pe l ay anan pat ologi anat o m i ;
c . pe l ay anan radiologj;
d. p e l ay an an di agno st i k e le kt ro m e di k;
e. p e l ay an an d ar ah ;
f. p e l ay an an f arm asi ;
g. p e l ay an an gi z i ;
h . p e l ay an an st e ri l i sasi d a n bi n at u;
i . pe l ay anan ambulance; d an
j . p e l ay an an p o i un j a n g l ai n n y a.
Pasal 9
(1) P e l ay anan pat ologi k l i ni k se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2)
h ur uf a t e rdi ri at as :
a . p e m e r i k saan hemat ologi;
b. p e m e r i k saan k i m i a k l i ni k ;
c . p e m e r i k saan mikrobiologi;
d. p e m e r i k saan imunolog^.
f
(2) P e l ay anan p at o l o ^ anat o m i se bag ai m ana
ay at (2) h ur uf b t e rdi ri at as :
a. p e m e r i k saan hist opat ologi;
b. p e m e r i k saan sit opat ologi.
d i m ak sud
d al am
P asal
8
I
(3) P e l ay an an r ad i o l o ^ se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2) h ur uf c
t e rdi ri a t a s :
a . pe l ay anan radi o di agno st i k;
b. pe l ay anan i m aji ng di agno st i k;
c . pe l ay anan radiologi i nt e rk o nv e nsi o nal .
i
(4) P e l ay an an f arm asi se bag ai m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2) h ur uf f
t e rdi ri a t a s :
;
a. pelay et nan f arm asi k l i ni k ; d an
b. pe l ay anan re se p.
i
(5) P e l ay an an Gi z i se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 8 ay at (2) h ur uf g
t e rdi ri a t a s :
a . k o n sul t asi gi z i ;
b. pe l ay anan fooding;
c . pe l ay anan di e t e x t ra; d an
d. pe l ay anan di e t k h u s u s .
(6) E^l ay an an st e ri l i sasi d an bi n at u se bag ai m ana d i m ak sud p asal 8 ay at (2)
h ur uf h t e rdi ri at as :
a. pe l ay anan st e ri l i sasi al at m e di k ; d an
b. pe l ay anan l i n e n st e ri l.
(7) P e l ay an an ambulance se bagEi i m ana d i m a k s ud d al am P asal 8 ay at (2) h ur uf
i t e rdi ri at as :
|
a. pe l ay anan ambulance r uj uk a n ; d a n
b. pe l ay anan a/nbufcmce j e n a z a h .
BA B I V
K E G I A T A N NON
P EL A Y A NA N
P asal 1 0
j
(1) J e n i s k e g i at an n o n pe l ay anan se bag ai m ana
m e l i p ut i :
;
a. pe ndi di k an, pe l at i han d an pe ne li t lan;
b. p e m bak ar an s a m p a h m e di k ;
c . l e g al i sasi ; d a n
d. no n pe l ay anan l ai nny a,
d i m a k s ud d al am
p asal
2
(2) P e ndi di k an pe l at i han d an pe ne l i t l an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am
ay at
(1) h ur uf a ad al ah bl m bi ng an d a n pe m be ri an m at e ri k e p ad a pe se rt a
m ag ang , o ri e nt asi , st udi bandi ng , prak t e k l apang an de ngan m e m anf aat k a n f asi li t as d an sum be r d ay a r u m a h sal dt , se r t a pe ny e di aan dat a y an g .
d i p e r l uk an u n t u k pc ne l i t i an.
(3) P e m bak ar an s a m p a h m e di k se bag ai m ana d i m ak sud p ad a ay at (1)
h ur uf
b ad al ah p e m us n a h a n l i m bah m e di k padat y an g t e rdi ri d ar i l i m bah
i nf e k si us, l i m bah p at o l o ^, be n d a t aj am , l i m bah f arm asi d an limbz ih
si t o t o ksi s de ng an m e n ^ u n a k a n i ndne raf o r.
1
(4) L e g al i sasi se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) h ur uf c ad al ah pe ng e sahan
sal i n an sur at | k e t e rang an o le h pe jabat y an g di t unj uk ag ar dapat
d i bc r l ak uk an s a m a de ng an asl i n y a.
(5) J e n i s k e g i at an, n o n p e l ay an an l ai n n y a se bag ai m ana d i m a k s ud
ay at (1) h ur uf d di t e t apk an o le h EHmpinan B L U D R u m a h Sal dt .
p ad a
BABV
SUBY EK T A R I F
P asal 11
S uby e k t ar i Cad al ah o rang pe rse o rang an d an a t a u bad an h u k u m pe nj am i n
pe se rt a, y an g m e n d ap at k an j a s a p e l ay an an d an n o n pe l ay anan di R u m a h
Sal d t Um u m Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
>
P asal 12
r
B a d a n h u k u m pe nj am i n pe se rt a se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 11
a d a l a h l e m bag a y an g t e ri k at de ng an k e r j asam a pe l ay anan d an pe m bl ay aan
de ng an r um a h sal dt at as p e l ay an an k e pe se rt aanny a.
BA B V I
BESA R A N T A R I F
Pasal 13
T ar i f k e g i at an p e l ay an an se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 2 di -k e l o m po k an
be r d asar k an j e n i s pe l ay anan y an g t e rdi ri d a r i :
a. p e l ay an an ad m i n i st r asi ;
b. p e l ay an an rawat j a l a n ;
c . p e l ay an an gawat darurat ;
d. pe l ay anan rawat i nap;
e. pe l ay anan ambulance;
f. pe l ay anan k a m a r j e n az ah ;
g. p e l ay an an t i n d ak an m e di k operat if;
h . p e l ay an an do kt e r gigi;
i . pe l ay anan t i n d ak an m e di k n o n operat if;
j . p e l ay an an pe rsali nsm ;
k. p e l ay an an di agno st i k e le kt ro m e di k;
1. pe l ay anan f lsi o t e rapi ;
m . pe l ay anan psi ko lo gi ;
n . pe l ay anan psi k i at ri ;
o. p e l ay an an pe nunj ang m e di k ;
p. pe l ay anan n o n pe l ay anan;dan
q. pe l ay anan p ar u. '
P asal 1 4
(1)
T ar i f p e l ay an an ad m i n i st r asi se bag ai m ana
h ur uf a m e l i p ut i :
a. ad m i n i st r asi rawat j a l a n ;
b. ad m i n i st r asi rawat d ar ur at ;
c . ad m i n i st r asi rawat i nap;
d. c e t ak k a r t u k un j un g p asi e n ;
e. ad m i n i st r asi m e di ko le gal;
f. pe ne rbi t an sur at k e t e rang an di ag no si s;
g. pe ne rbi t an sur at v i sum ;
h . pe ne rbi t an sur at be bas n ar k o ba.
d i m ak sud d al am p asal 13
(2)
T ar i f p e l ay an an rawat j a l a n se bag ai m ana
h ur uf b m e l i p ut i :
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s;
b. p e m e r i k saan do kt e r u m u m ;
c . k o n sul t asi do kt e r spe si al i s;
d. a s u h a n k e pe rawat an.
(3)
T ari f p e l ay an an g awat d ar ur at se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf c m e l i p ut i :
a. pe m e ri k saan do kt e r spe si al i s;
b. pe m e ri k saan do kt e r u m u m ;
c . k o n sul t asi do kt e r spe si al i s;
d. a s u h a n k e pe rawat an.
f
T ar i f p e l ay an an rawat i n ap se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf d s e s ua i k e l as pe rawat an d a n k e but uh an a s up a n giz i m e l i p ut i :
a. ak o m o dasi rawat i nap;
b. v i si t e do kt e r;
c . k o n sul t asi ; ;
d. p e l ay an an gi z i ; d a n
e . a s u h a n k e pe rawat an.
(4)
(5)
d i m a k s ud d al am p asal
T ar i f p e l ay an anxvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
ambulance se bag ai m ana d i m a k s ud d al am
h ur uf e m e l i p ut i :
a. d al am k o t a;
b. l ua r k o t a. ;
p asal
13
13
r
(6)
T ar i f pe l ay anan k a m a r j e n a z a h se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13
h ur uf f m e l i p ut i :
a. k o nse rv asi j e n az ah ;
b. pe njf i m panan j e n az ah ;
c . be d ah m ay at ; d an
d. pe l ay anan l ai n n y a.
(7)
T ar i f p e l ay an an t i n d ak an m e di k o pe rat i f se bag ai m ana d i m ak sud d al am
p asal 13 h ur uf g, pe l ay anan rawat i nap m e n y e suai k an k e l as pe rawat an
d a n p e l ay an an ' rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I y an g m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k e c i l ;
b. t i n d ak an m e di k o pe rat i f se dang;
c . t i ndak an medxk o pe rat i f be sar; d a n
d. t i n d ak an m e di k o pe rat i f k h u s u s .
(8)
T ar i f p e l ay an an m e di k do kt e r gigi s e b ^ a i m a n a
p asal 13 h ur uf h m e l i put i :
a. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s pro st o do nsi a;
b. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s k o nse rv asi gigi;
c . t i n d ak an m e di k do kt e r gigi;
d. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s pe ny ak i t m ul ut ;
c . t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s be d ah m ul ut
(9)
T ar i f p e l ay an an t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se bag ai m ana d i m ak sud
d al am p asal 13 h ur uf i , p e l ay an an rawat i nap m e n y e suai k an k e l as
pe rawat an d a n | p e l ay an an rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I m e l i p ut i :
a. t i n d ak an m e di k no n o pe rat i f se d e r h an a;
b. t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f se dang;
c . t i n d ak an m e di k n o n o pe rat i f be sar; d an
d. t i n d ak an m e di k no n o pe rat i f k h u s u s .
1 iI
1
d i m a k s ud
d al am
(10) T ar i f pe l ay anan p e r sal i n an se bag ai m ana
h ur uf j , m e n y e suai k an k e l as pe rawat an.
d i m ak sud
d al am
p asal
13
(11) T ari f pe l ay anan di agno st i k e le kt ro m e di k se bag ai m ana d i m ak sud d al am
p asal 13 h ur uf k, be r l ak u t ari f no n k e l as.
r
h
(12) T ar i f pe l ay anan fisioterapi se bag ai m ana d i m ak sud d al am p asal 13
h ur uf 1, un t uk t i n d ak an de ng an al at be rl ak u t ari f n o n k e l as d an t i n d ak an
t an p a al at m e n y e suai k an k e l as pe rawat an.
(13) T ar i f pe l ay anan psi ko lo gi se bag ai m ana
h ur uf m , be r l ak u t ari f n o n k e l as.
d i m ak sud
d al am
p asal
13
i
(14) T ar i f pe l ay anan psi k i at ri se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13
n , m e l i p ut i : ]
a. p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a;
b. k o n sul t asi do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a;
c . a s u h a n k e pe rawat an;
d. t i n d ak an m e di k do kt e r spe si al i s k e se h at an j i w a.
h ur uf
(15) T ar i f pe l ay anan pe nunj ang m e di k pat ologi k l i ni k , pat ologi anat o m i d a n
radiologi se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf o, pe l ay anan
rawat i n ap m e n y e suai k an k e l as pe rawat an d an at au t ari f no n k e l as,
pe l ay anan rawat j a l a n be r l ak u t ari f k e l as I I d a n a t a u t ari f no n k e l as.
(16) T ar i f k e g i at an ; n o n pe l ay anan se bag ai m ana
h ur uf p, m e l i p ut i :
a. t ari f pe ndi di k an d an pe l at i han;
b. t ari f sam p ah m e di k ;
c . t ari f ge di m g;
d. t ari f l e g al i sasi sur at k e t e rang an.
d i m ak sud d al am p asal 13
«
(17) T ar i f pe l ay anan p a r u se bag ai m ana d i m a k s ud d al am p asal 13 h ur uf q
m e l i p ut i :
'
a . p e m e r i k saan do kt e r spe si al i s p ar u;
b. k o n sul t asi do kt e r spe si al i s p ar u;
c . a s u h a n k e pe rawat an;
d. t i ndak an m e di k do kt e r spe si al i s p ar u.
Pasal 15
B e s a r a n t ari f se t i ap k e g i at an pe l ay anan d a n n o n pe l ay anan t e r c an t um d al am
L a m p i r a n y a n g m e r up ak an bagplan t i dak t e r p i sah k an dari P e rat uran Bup at i i n i .
!
BA B v n
P E L A Y A N A N DA N P E N GA WA S A N
;
Pasal 16
(1)
P e m i m pi n B L UD se bagai p e n an g g un ^aw ab at as p e l ak san aan P e rat uran
Bup at i i n i .
(2)
P e ng awasan f ungsi o nal at as p e l ak san aan P e r at ur an Bup at i i ni d i l ak uk an
o le h I nspe k t o rat K abup at e n P ac i t an .
(3)
P e ng awasan d a n pe m bi naan pe nge lo laan B L U D at as
P e r at ur an Bup at i i n i d i l ak uk an o le h De w an Pe ngawas.
P e l ak san aan
BA B v m
K E T E N T U A N L A I N -L A I N
;
I
P asal 17
(1)
Da l a m h a l t erjadi p c r ubah an t ari f l ay an an ak i bat p e r ubah an harg a bah an
h abi s p ak ai sam p al p ad a t i ngkat y an g t i dak bi sa di t o le ransi o le h bi ay a
o pe rasi o nal r u m a h sal dt , d an /at au k ar e n a ad an y a p e n am bah an objek
l ay an an b a m , pe m i m pi n B L U D dapat m e ne t apk an t ari f l ay an an
se m e nt ara d al am s ua t u pe rat uran,
(2)
T ar i f l ay an an ; se m e nt ara se bag ai m ana d i m a k s ud p ad a ay at (1) waji b
d i sam p ai k an k e p ad a Bup at i se l am bat -I am bat ny a pada ak h i r t a h un
ang g aran un t uk di t e t apk an.
i
B A B DC
K E T E N T U A N P E N UT UP
'
P asal 18
P a d a saat be r l ak un y a P e r at ur an Bup at i i n i , m a k a P e r at ur an Bup at i P ac i t an
No m o r 2 7 . B T a h u n 2 0 1 0 t e nt ang T ar i f L a y a n a n K e se h at an P ada R um a h Sak i t
Umxrni Dae r ah K abup at e n P ac i t an di c abut d an d i n y at ak an t i dak be rl ak u.
P asal 1 9
P e rat uran Bup at i i n i m ul ai be r l ak u p ad a t anggal di undang k an.
i
Agar se t i ap o rang m e ng e t ahui ny a, m e m e n n t a h k a n pe ng undang an P e r at ur an
Bup at i i n i de ng an pe ne m pat anny a d al am Be r i t a Dae r ah K abup at e n P ac i t an.
i
Di t e t apk an di P ac i t an
P ad a t anggal 18
12 2014
I
^
BUP A T I
P A CI T A N
Cap.t t d
I NDA R T A T O
Di un d an g k an
P a d a t an g g al
di I ^c i t an
1 8 De s e m be r
2014
S E K R E T A R I S DA ER A H
K A B UP A T E N P A C I T A N
D r s . S UK O WI Y O N O J t M
,
P e m b i n a Ut a m a M a d y a
NI P . 1 9 5 9 1 0 1 7 1 9 8 5 0 3 1 0 1 5
B E R I T A D A E R A H K A B U P A T E N P A C I T A N T A H UN 2 0 1 4 N O H O R 3 8
1
1
LAMPI R AN : P ER A T UR A N BUP A T I P A CI T A N
NOMOR
: 3 ^ T AHUN 2 0 1 4
T A NGGA L :
(p _ ijt - 2 0 1 4
T A R I F LAYANAN K E S E H A T A N
)
PADA R UMAH S A K I T UMUM DA E R A H K A BUP A T EN PACI T AN
T A R I F A DUH n ST I U^I
No
a.
b.
c.
d.
e.
f.
sh.
n.
No
IV.
T ari f
lO.OOO
15.000
30.000
15.000
20.000
10.000
10.000
10.000
T A R I F R A WA T J A L A N
a.
b.
c.
d.
m.
U r a ia n
Rawat J a l a n
Rawat D a r u r a t
D ok u m en media Rawat In a p
Ka r tu Id en tita s Pasien
S u r a t Keteranf!;an M edis
S u rat V is u m
S u r a t B eb as N a rkob a
S u r a t Ketera nga n S eha t M en ta l
'
U r a ia n
T ari f
Pemeriks a a n d okter Spesialis
Pemeriks a a n d okter U m u m
Kon s u lta s i d okter Spesialis
A s u h a n Kepera wa ta n Rawat J a la n
22.500
15.000
22.500
10.000
T A R I F GA WA T DA R UR A T
No
a.
b.
<
U r a ia n
Pemeriks a a n d okter Spesialis
Pemeriks a a n d okter U m u m
c.
d.
Kon s u lta s i d okter Spesialis
A s u h a n Kepera wa ta n G awat D a r u r a t
T ari f
25.000
17.500
25.000
15.000
T A R I F R A WA T I NA P
A . A K O M O DA S I
No
«
Ur ai an
R . R aw at I nap
a.
1. VIP - W K
2 . VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas 11
5. Kelas III
R.ICU
b.
1. V I P - W K
2. VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas U
5. Kelas III
R . P e ri nat o l o g i
c.
d.
R. HCU
R. I so l asi
e
Obse r v asi > 6 j a m
f.
Obse r v asi < 6 j a m
_gh.
B a y l r aw at gabung
R e c o v e r y r o o m /p asl e n
1.
Se w a O K (per j a m )
JI
i
i
T ari f
450.000
300.000
150.000
125.000
100.000
450.000
300.000
250.000
200.000
160.000
187.500
187.500
187.500
100.000
50.000
2 5 % kela s r a w a t in a p ib u
100.000
100.000
[
B. V I S I T E •
No
Ur ai an
T ari f
a. Visite Dokter
Vmum
1. R . R a w a t I n ap
a)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
VIP - W K
50.000
b ) VIP - Anggrek
43.500
c) Kela s I
27.000
d) Kela s 11
20.000
e) Kelas 111
13.000
2. R . I CU
a) V IP - W K
66.500
b ) V IP - Anggrek
56.500
c) Kelas I
43.500
d) Kelas I I
33.000
e) Kela s III
26.500
3 . R . P e ri nat o l o g i
26.500
4 , R. HCU
26.500
5. R .I so lasi
26.500
b,
Visite
1. R .
a)
b)
c)
dl
e)
2. R.
a)
b)
c)
d)
e)
3. R.
4. R.
5. R.
Dokter
Spesialis
R a w a t I n ap
VIP - W K
VIP - Anggrek
Kela s I
Kela s I I
Kela s III
I CU
VIP - W K
V IP - Anggrek
Kela s I
Kelas I I
Kela s I I I
P e ri nat o l o g i
HCU
I so l asi
C . K O N S UL T A S I
Ur ai an
Ho
2
1
a . Konsultasi
dokter umum/dokter
1. R . R a w a t I n ap
a) V IP - W K
b) V IP -A n g g r e k
c) Kela s I
d) Kela s I I
e) Kela s III
2. R . I CU
a) VIP - W K
b) V IP - Anggrek
c) Kela s I
d) Kelas I I
e) Kelas H I
3 . R . P e r i n at o l o g i
4. R . H C U
S. R . I s o l a s i
6 . K o n s ul t a s i v i a t e l e p o n
b.
Konsultasi
dokter
spesialis
1. R . R a w a t I n a p
a) V IP - W K
b) V IP - Anggrek
c) Kelas I
d) Kela s I I
e) Kela s III
I iI
I
*
'(
\
I
75.000
60.000
40.000
30.000
20.000
100.000
85.000
65.000
50.000
40.000
40.000
40.000
65.000
T ari f
3
gigi
umum
50.000
43.500
26.500
20.000
13.000
66.500
56.500
43.500
33.000
26,500
26.500
26.500
26.500
5 0 % d a r i ta r if
75.000
60.000
40,000
30.000
20,000
1
>
2
3
2. R. I CU
a)zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
VIP - W K
100.000
b) VIP - Anggrek
85.000
c) Kelas I
65.000
50.000
d) Kelas I I
e) Kelas III
40.000
3 . R . P e r i n at o l o g i
40.000
4. R . H C U
40.000
5. R. I so l asi
40.000
6 . K o n s ul t a s i v i a t e l e p o n
5 0 % d a r i ta r if
e.xvutsrponmlkjihgfedcbaZXWVTSRPMLKJIHEDCBA
Konsultast
penunjang
1. K o n s u l t a s i Gi z i
a] R awat J a l a n
b) R awat In a p
2 . K o n s ul t a s i P si k o l o g i
a) Rawat J a la n
b) Ra wa t In a p
3 . K o n s ul t a s i R aw at an R o h a n l
a] - Rawat In a p
4 . K o n s ul t a s i F a r m a s i
a) Ra wa t J a la n
b) Ra wa t In a p
5 . K o n sul t asi F l si o t e rapi
a) Ra wa t J a l a n
b) Ra wa t In a p
D. T A R I F GI Z I
No
a.
DietEkstra
1. TKTP
2 . E xtr a telu r
3. E xtr a j u s
4. D M B
5. D M B l S elinga n
b.
Ur ai an
7.500
12.500
7.500
12.500
12.500
7.500
12.500
7.500
12.500
T ari f
4.900
6.450
5.400
5.400
26.850
Khusus
met
M
a
k
a n a n C a ir
1.
2. S onde D ia b eta s ol
3. S onde Pa n E n ter a l
4 . Sonde E n tr a s ol
9.600
17.500
15.100
13.600
j
E . A SUH A N K E P E R A W A T A N
Ur ai an
No
R
.
R
a
w
a
t
I
n
ap
a.
1. V I P - W K
2 . VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas I I
5. Kelas III
R.ICU
b.
1. V I P - W K
2. VIP - Anggrek
3. Kelas I
4 . Kelas I I
5. Kelas I I I
R . F l a m bo y a n |VK )
c.
1. VIP - W K
2. VIP - Anggrek
3 Kelas I
4 Kelas I I
5 Kelas III
R . P e ri nat o l o g i
d.
R. H CU
e.
R. I so l asi
f.
T ari f
72.000
60.000
45.000
40.000
35.000
130.000
108.000
87.000
72.000
58.000
77.000
65.000
50.000
45.000
40.000
60.000
50.000
87.000
i
T A M P A M BUL A N C E
No
Ur ai an
a. Dalam
Kabupaten
1.
Amb u la n s / Amb u la n ce Jen a za h
a) S a mp a i denga n 5 K m
p er ta ma
b) S etcla h 5 Km , setiap
p en a mb a h a n I K m
Kabupaten
b. Luar
1.
Amb u la n s / Amb u la n ce Jena za h
1
T A M P K AMAR JENAZAH
No
Ur ai an
a.
Sewa k a m a r jena za h per h a r i
b.
V is u m et r cp cr tu m / lu a r
c.
Paket b a h a n kons erva s i jenazah
d.
O top s i
Kons erva s i jenazah n or m a l
e.
f.
Kons erva s i jena za h a b n or ma l
Paket k a in ka fa n
Rh.
Pema ka ma n jenazah
I
i
T ari f
75.000
7.500
- Tota l Kilometer x 7.500
T ari f
50.000
50.000
50.000
500.000
200.000
300.000
250.000
500.000
T A R I P T I NDA K A N H E D I K O P E R A T I P
NO
UR A I A N T I NDA K A N
No n
3
I
2
a. T i n d a k a n Me di k Op e r at i f K e c U
1 Angka t im p la n oleh B id a n
2 Angka t im p la n oleh D okter
3 B iops i m u l u t r a h im
4 EpLsiotomi repa ir
5 Incis i h ymen / s ela p u t d a r a
6 J a h it epis iotonol/ perineu m
7 Pasang la m in a r ia
'
8 E ks is i cla vu s
'•
9 E ks is i keloid < 5 c m
10 E ks is i keloid > 5 c m
11 E ks terpa s i/ eks is i/ in cis i r in ga n
12 E ks terpa s i/ eks is i/ in cis i sedang
13 E kterp a s i l ib r om a
14 E kterp a s i k is ta a terom/ U poma > 5 c m
15 E kterp a s i Ids ta a terom/ U poma < 5 c m
16 Incis i E pu U s
17 In cis i fu ru n kel/ a b ces
18 S ir ku ms is i denga n b iu s lok a l
19 S irku ms ts i denga n penyu U t
2 0 S ir k u ms is i denga n b iu s lok a l
2 1 J a h it l u k a 10 ke atas (>10)
2 2 J a h it l u k a 10 ke a ta s (