PERBUP NO 27 B TAHUN 2010 TENTANG TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB PACITAN

1 1

I

!
i

BERITA DAERAH
KABUPATEN PACITAN

N | ) MOR38

T A H U N 2010
: PERATURAN BUPATI PACITAN
( NOMOR
27.B T A H U N 2010

/

TENTANG
T A R I F L A Y A N A N KESEHATAN PADA R U M A H S A K I T U M U M DAERAH

KABUPATEN PACITAN
I

DENGAN R A H M A T TUHAN Y A N G M A H A ESA
I

i
Menimbang

a.

b.

c.

Mengingat

BUPATI PACITAN,

babwa dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan

bertanggung jawab, pembangunan di bidang kesehatan merupakan aspek
yang penting untuk mendukung peningkatan pelayanan kepada masyarakat,
oleh karena itu pengelolaan secara profesional baik sistem kerja maupun
pendanaannya sangat diperlukan;
bahwa sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
Daerah Pasal 58 tarif layanan ditetapkan dengan Peraturan Bupati sebagai
dasar hukum bagi Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dalam
memberikan pelayanan pada masyarakat;
bahwa sehubungan dengan maksud tersebut pada huruf a dan b diatas, maka
perlu menetapkan Tarif Layanan Kesehatan pada Rimiah Sakit Umum
Daerah Kabupaten Pacitan dalam suatu Peraturan.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara; .
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara;
Undang-undang Nomor 32 Tahim 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-undang
Nomor 12 Tahun 2008;
4
Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah ;
5. Undang-undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah;
6. Undang-undang Nomor 3 6 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
7. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Badan Layanan Umum ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2005 tentang Standar Akimtansi
Pemerintahan;
10. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan
dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
12. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat
Daerah;
13. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
'
1.
2.

3

\

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor U64/Menkes/SK/X/2007 tentang
Pedoman Penyusunan Rencana Bisnis dan Anggaran Rumah Sakit Badan
Layanan Umum;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1165/Menkes/SK/X/2007 tentang Pola
Tarif Rumah Sakit Badan Layanan Umum;
16. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 7 Tahun 2006 tentang Pokokpokok Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Pacitan;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Pacitan Nomor 21yxwvutsronmlkjihgfedcbaZXWVTR
Tahrm 2007 tentang
Organisasi Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Pacitan;
18. Peraturan Bupati Pacitan Nomor 62 tahun 2007 tentang Uraian Tugas, Fungsi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan

:

PERATURAN BUPATI
PACITAN TENTANG TARIF LAYANAN
KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN
PACITAN

i
;

BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal I

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan:
1. Daerah adalah Kabupaten Pacitan;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Pacitan;
3. Kepala Daerah adalah Bupati Pacitan;
4. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BLUD adalah Satuan Keqa Perangkat
Daerah atau Unit Keija pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Daerah
yang dibentuk untuk memberikan pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang
dan/atau jasa yang dtjual tanpa mengutamakan mencari keuntungan, dan dalam melakukan

kegiatannya didasarkan pada prinsip eflsiensi dan produktivitas;
5. Pola Pengelolaan Keuangan BLUD yang selanjutnya disingkat PPK-BLUD adalah pola
pengelolaan keuangan' yang memberikan fleksibilitas berupa keleluasaan untuk menerapkan
praktek-praktek bisnis'yang sehat untuk meningkatkan pelayanan kepada masyarakat dalam
rangka memajukan kesejahteraan tmium dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai
pengecualian dari ketentuan pengelolaan keuangan daerah pada umumnya;
6. Rumah Sakit adalah Riimah Sakit milik Pemerintah Kabupaten Pacitan yang selanjutnya disebut
Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
7. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
8. Tarif Layanan Kesehatan adalah pembiayaan atas penyelenggaraan dari masing-masmg
kegialan pelayanan yang dibebankan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan
hukum sebagai imbalan atas pelayanan yang diterima dari Rumah Saktt Umum Daerah
Kabupaten Pacitan;zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i
9. Unit cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional tiap unit layanan yang diberikan
Rumah Sakit;
\
10. Pelayanan kesehatan adalah kegiatan-kegiatan yang dilakukan oleh Rumah Sakit yang ditujukan
kepada individu, keluarga dan masyarakat melalui upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif serta peningkatan derajat kesehatan lalnnya;

11. Biaya administrasi adalah biaya yang diterima oleh Rumah Sakit yang digunakan imtuk
periengkapan administrasi dalam rangka menunjang pencatatan pelayanan kepada masyarakat
baik orang perseorangan dan/atau badan hukum;
12. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan di Rumah Sakit atas
pelayanan yang diberikan kepada masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum
dalam rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;

• -

13. Jasa sarana adalah biaya yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana dan fasilitas
rumah sakit yang digunakan masyarakat baik orang perseorangan dan/atau badan hukum dalam
rangka pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, visite, rehabilitasi
medik, dan pelayanan lainnya;
14. Penyusutan alat medik adalah perhitungan biaya penggunaan alat medik yang dibebankan kepada
pasien;
\
15. Paket bahan habis pakm adalah paket bahan, alat kesehatan dan obat - obatan yang di sediakan
oleh Rumah Sakit selama proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
16. Penjamin adalah orang perseorangan dan/atau badan hukum sebagai penanggung biaya

pelayanan kesehatan dari seseorang yang menjadi tanggungannya;
17. Pelayanan medik adalah proses atau rangkaian kegiatan dalam upaya penyembuhan penyakit
pasien yang meliputi pemeriksaan, diagnostik, pengobatan, tindakan pembedahan, tindakan
terapi menggunakan alat dan tindakan lainya;
18. Visite adalah kunjungan tenaga medis/dokter kepada pasien di ruang rawat inap dalam rangka
pemeriksaan kepada pasien yang dirawat pada jam-jam tertentu;
19. Pelayanan asuhan keperawatan adalah proses atau rangkaian kegiatan pada praktek keperawatan
yang langsung diberikan dalam upaya pemenuhan kebutuhan dasar manusia dengan
menggunakan metodologi proses keperawatan melalui tahapan-tahapan pengkajian,
pendiagnosaan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi;
20. Rawat jalan adalah pelayanan tanpa mondok yang diberikan kepada orang yang masuk rumah
sakit untuk keperluan ; pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi,
rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
21. Rawat inap adalah pelayanan kepada orang yang masuk rumah sakit dan menempati tempat tidur
untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi,
rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
22. Rawat gabung adalah pelayanan rawat inap kebidanan yang merawat pasien ibu dan bayinya
dalam satu ruang perawatan;yxwvutsronmlkjihgfedcbaZXWVTRQPOMKJIHGDCA
I
23. Perinatologi adalah pelayanan rawat inap khusus untuk bayi baru lahir;

24. Paket Rawat sehari /zwvtsrponmlkjigfcbaWVTSRQPOMLJIHGFA
i One Day Care (GDC) adalah paket pelayanan kepada orang yang
menempati tempat tidur rawat inap kurang dari 24 jam untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis,
pengobatan, observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya; 25. Rawat Intensif adalah pelayanan kesehatan terhadap orang yang memerlukan pengawasan dan
tindakan terus menerus selama 24 jam yang ditangani oleh dokter dan perawat khusus;
26. Rawat darurat adalah pelayanan kepada orang yang masuk rumah sakit dalam kondisi gawat
dan/atau
darurat,;
dan
diberikan
pelayanan
secepatnya
untuk
mencegah/menanggulangi/mengurangi resiko kematian atau kecacatan;
27. Paket Observasi / Day Care (DC) adalah paket pelayanan kepada orang yang menempati ruang
observasi rawat darurat maksimal 12 jam untuk keperluan pemeriksaan, diagnosis, pengobatan,
observasi, perawatan, konsultasi, rehabilitasi medik, dan pelayanan lainnya;
28. Pelayanan penunjang medik adalah semua pelayanan yang dilaksanakan untuk mendukung
penegakan diagnosis dan terapi;
29. Pelayanan penunjang non medik adalah semua pelayanan yang diberikan Rumah Sakit yang

secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik;
30. Tindakan medik operatif adalah tindakan terapi dengan pembedahan yang menggunakan
pembiusan umum, pembiusan regional dan pembiusan lokal;
31. Pelayanan kebidanan dan ginekologi adalah pelayanan yang berkaitan dengan kesehatan ibu
hamil, melahirkan dan menyusui serta yang berkaitan dengan penyakit alat reproduksi wanita;
32. Tindakan medik non operatif adalah tindakan terapi tanpa pembedahan;
33. Pelayanan rehabilitasi medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medik
dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara ortitik, bimbingan sosial
medik dan jasa psikologi;
34. Pemulasaraan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi, bedah
mayat yang dilakukan oleh rumah sakit untuk kepentlngan pelayanan kesehatan, pemakaman dan
kepentmgan proses pengadilan/penyidikan;
35. Pelayanan mobil ambulance adalah pelayanan mobil pengangkutan khusus pasien;
36. Pelayanan mobil jenazah adalah pelayanan mobil pengangkutan khusus jenazah;
37. Pelayanan tindakan di dalam mobil Ambulance adalah tindakan dalam rangka penyembuhan dan
perawatan yang dilakukan oleh petugas ambulance selama proses pengangkutan pasien dengan
mobil ambulance;

38. Pengujian kesehatan adalah serangkaian kegiatan pengujian tentang tingkat kesehatan seseorang
yang dilakukan oleh dokter yang ditunjuk;

39. Visum et repertum adalah pemeriksaan dan/atau tindakan yang dilakukan untuk mengualkan
diagnosa penderita guna keperluan penyidlkan;
40. Pelayanan gizi adalah semua pelayanan yang berkaitan dengan diet yang menunjang poses
pengobatan dan perawatan pasien;
41. Pelayanan Rekam medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Rumah Sakit untuk pengadaan
periengkapan dan proses pencatatan dokumen medik pasien;
42. Dokumen medik adalah kumpulan catatan yang berhubungan dengan perjalanan penyakit
seseorang selama dirawat di Rumah Sakit;
43. Pelayanan mediko - legal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentmgan
hukum;
44. Resume adalah surat keterangan yang berisl tentang catatan ringkas yang terkait dengan
perjalanan penyakit seseorang;
45. Home care addah perawatan kunjungan rumah imtuk pasien setelah dirawat di Rumah Sakit;
46. Pelayanan Konsultasi adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antara konsultan
dengan pasien yang menunjang proses penyembuhan;
47. Konsultasi gizi adalah pelayanan konsultasi oleh ahli gizi yang berhubungan dengan diet yang
menunjang proses penyembuhan;
48. Konsultasi medis addah permohonan pemcriksaan spesialistik dan pengobatan yang dilakukan
oleh dokter satu bagian kepada dokter bagian lain untidc kepentmgan usaha penyembuhan pasien;
49. Konsultasi obat adalah pelayanan konsultasi oleh ahli farmasi / apoteker yang berhubungan
dengan obat yang menunjang proses penyembuhan;
50. Rawatan rohani adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk dukungan moral, doa, dalam
rangka ketenangan pasien untuk menunjang proses penyembuhan;
51. Pelayanan farmasi adalah pelayanan penyediaan dan pengelolaan terhadap kebutuhan obat, alat
kesehatan dan gas medik bagi pasien di rumah sakit;
52. Formularium adalah daftar nama obat - obatan yang telah disepakati dan disahkan untuk
dipergunakan di Rumah Sakit;
53. Penerimaan fimgsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas pelayanan baik
yang berupa barang atau jasa yang diterima oleh Rumah Sakit dalam menjalankan fungsinya
melayani kepentingan masyarakat;
54. Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah Unit Pelayanan Kesehatan yang
bersifat otonom yang berada di bawah dan bertanggung jawab langsung kepada Direktur;
55. Tenaga Medis adalah Tenaga Dokter Spesi^is, Dokter Umum dan Dokter Gigi yang
memberikan pelayanan medis di Paviliun;
56. Tenaga Keperawatan adalah Tenaga Paramedis Keperawatan balk Perawat dan atau Bidan yang
memberikan pelayanan keperawatan di Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
57. Pendapatan Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah Penerimaan
Paviliun yang berasal dari Jasa Administrasi Rawat Inap dan Penggunaan Bahan Habis Pakai
untuk pelayanan terhadap pasien, yang berpedoman pada tarip Paviliun;
58. Tarip Paviliun adalah Biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Paviliun yang dibebankan
pada penderita sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterima;
59. Jasa Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan adalah imbalan yang diterima atas
pemakaian sarana dan prasarana Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan;
60. Bahan Habis Pakai adalah Bahan kimia dan alat kesehatan bahan habis pakai yang tidak bisa
dihitung digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medis
dan atau pelayanan lainnya;
61. Biaya Makan adalah Biaya pengganti harga makan yang disediakan oleh pengelola Paviliun yang
penghitungannya meliptuti air, listrik dan gas (bahan bakar);
62. Jasa visite at^ah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas pelayanan
pemeriksaan medis oleh tenaga medis;
63. Jasa Iain-Iain adalah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas pelayanan Iainlain yang diberikan oleh tenaga Rumah Sakit pada pasien;
64. Jasa Tindakan Medis adalah Bagian dari jasa pelayanan yang merupakan imbalan atas tindakan
medis yang diberikan oleh tenaga medis Rumah Sakit pada pasien yang dalam penerimaannya
berbentuk jasa langsung;
65. Jasa Keperawatan adalah Jasa pelayanan keperawatan yang merupakan imbalan atas tindakan
keperawatan yang diberikan oleh tenaga keperawatan Rumah Sakit pada pasien yang dalam
penerimaannya berbentuk jasa langsung;

66. Indeks Langsung adalah Indeks dalam bentuk prosentase dari jasa visite, jasa medis, jasa
keperawatan, jasa anaesthesia yang berkaitan dengan pemberian pelayanan kesehatan langsung
pada penderita;
i
67. Memanggil Dokter Tanpa Indikasi Medis atau Permintaan Sendiri adalah Memanggil Dokter
Tanpa Indikasi Medis atau Permintaan Sendiri membayar biaya 1,5 (satu setengah) kali tarif
visite Dokter.
;
BAB I I
NAMA, OBYEK DAN SUBYEK TARIF
I

Pasal 2
Pungutan atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pacitan sebagai BLUD diberi nama Tarif Layanan Kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Pacitan.
i

'

Pasal 3

!

1

Obyek tarif adalah setiap pemberian pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pacitan
\
Pasal 4
Subyek tarif adalah orang \ perseorangan dan/atau badan hukum yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dari Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
\

Pasal 5

Wajib pxmgut adalah orang perseorangan dan/atau badan hukum yang diwajibkan melakukan
pembayaran tarif atas pemberian pelayanan kesehatan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Pacitan.
\

^

BAB I I I
GOLONGAN TARIF

;

Pasal 6

I

i

Tarif Layanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan digolongkan sebagai
TarifPPK-BLUD.
;
i

i
BABIV
CARA MENGUKUR TINGKAT BESARNYA TARIF
I

Pasal?

Tingkat besamya tarif diukur berdasarkan biaya per unit layanan (imit cost) yang digunakan Rumah
Sakit Umum Daerah untuk memberikan pelayanan kesehatan.
i
BABV
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN BESARNYA TARIF
t

':

Pasal S

J

(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan besamya tarif layanan adalah untuk pembiayaan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu dan berkualitas yang besamya berdasarkan
perhitungan biaya per unit layanan (unit cost) dengan mempertimbangkan kemampuan ekonomi
masyarakat, kebijaksanaan, subsidi silang dan aspek keadilan serta tetap mempertimbangkan
Investasi dan Oaji pegawai.

(2) Komponen yang digunakan untuk menghitung besamya unit cost sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) meliputi:zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
i
a. Biaya administrasi;
b. Jasa pelayanan; )
c. Jasa sarana;
|
d. Penyusutan alat medik;
e. Paket bahan habis pakai.
(3) Unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini perhitungannya dilakukan setiap tahun
sekali oleh Tim Unit Cost yang dibentiik dan ditetapkan oleh Direktur dan/atau menggunakan
Konsultan yang ditunjuk;
(4) Besamya unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini dapat diubah apabila harga bahan
habis pakai meningkat sampai pada tingkat t i d ^ bisa ditoleransi oleh biaya operasional rumah
sakit, adanya alat baru, dan alat lama yang tidak dapat digunakan atau yang telah habis masa
penyusutannya maka komponen penyusutan alat medik dapat diubah yang kesemuanya akan
mengubah besaran unit costnya.
(5) Hasil perhitungan unit cost sebagaimana dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan menjadi
dasar perhitungan Pola Tarif.
i
I

BABM
KEBIJAKSANAAN

i
1

;
1

Pasal 9

i

(1) Pemerintah dan masyarakat bertanggung jawab bersama - sama dalam memelihara dan
mempertinggi derajat kesehatan masyarakat.
(2) Biaya penyelenggaraan Rumah Sakit ditanggung bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan
memperhatikan kemampuan keuangan Pemerintah serta keadaan sosial ekonomi masyarakat.
[

•
Pasal 10
i
(1) Tarif Rumah Sakit dimaksud, tidak mengutamakan untuk mencari keuntungan dan berdasarkan
azas keadilan dan kemanusiaan dengan mengutamakan kepentingan masyarakat berpenghasilan
rendah, serta tetap memperhatikan kepentingan peningkatan, pengembangan dan mutu pelayanan
Rumah Sakit.
;
(2) Tarif Rumah Sakit imtuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak penjamin
ditetapkan berdasarkan surat peqanjian keqasama.
;

BAB V I I
PELAYANAN KESEHATAN

:
;

Bagian Pertama
Pelayanan Yang Dikenakan Tarif

I

Fa sa l l l

(1) Pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dilakukan oleh tenaga
medis, tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.
(2) Pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut dalam ayat (1) pasal ini dilaksanakan pada:
a. Instalasi Bedah Sentral;
b. Instalasi Farmasi; •
c. Instalasi Gizi;
d. Instalasi Laboratorium/Patologi Klinik;
e. Instalasi Laundry dan CSSD;
f. Instalasi Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit;
g. Instalasi Pemulasaraan Jenazah;
h. Instalasi Radiologi dan Diagnostik Elektromedik;
i. Instalasi Rawat Darurat;
j . Instalasi Rawat Inap;
k. Instalasi Rawat Intensif;
1. Instalasi Rawat Jalan, yang terdlri dari :
1) Poliklinik Bedah Umum;

2) Poliklinik Fisioterapi / Rehabilitasi Medik;
3) Poliklinik Gizi;'
4) Poliklinik Kebidanan dan Penyakit Kandungan;
5) Poliklinik Kesehatan Anak;
6) Poliklinik Lanjut Usia;
7) Poliklinik Penyakit Dalam;
8) Poliklinik Penyakit Gigi dan Mulut;
9) Poliklinik Penyakit Mata;
10) Poliklinik Penyakit Syaraf;
1 l)Poliklinik lain yang (hperlukan untuk pengembangan Rumah Sakit;
m. Mobil Ambulance dan Mobil Jenazah;
n. Instalasi / Unit lain yang mungkin diadakan menurut pengembangan Rumah Sakit.
Pasal 12
(1) Pelayanan kesehatan yang dikenakan tarif dikelompokkan meliputi:
a. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
b. Pelayanan Day Care;
c. Pelayanan Fannasi; \
d. Pelayanan Gizi;
;
e. Pelayanan Home Care.
f. Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi;
g. Pelayanan Konsultasi;
h. Pelayanan Medik; \
\. Pelayanan Mobil Ambulance;
j . Pelayanan Mobil Jenazah;
k. Pelayanan One Day Care;
1. Pelayanan Penunjang Medik;
m. Pelayanan Penunjang Non Medik;
n. Pelayanan Rekam Medik;
o. Pelayanan Tmdakan di dalam Mobil Ambulance;
p. Pemulasaraan Jenazah;
q. Pengujian Kesehatan;
r. Rawat Darurat;
;
5. Rawat Inap;
t. Rawat Intensif;
•
u. Rawat Jalan;
\
V. Rehabilitasi Medik; !
w. Tindakan Medik Non Operatif;
X. Tindakan Medik Operatif.
y, Pelayanan Iain yang inungkin diadakan menurut pengembangan Rumah Sakit
(2) Segala jenis pelayanan lain yang belum tergolong ke dalam salah satu kelompok pelayanan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktiir.
(3) Segala jenis tarif pelayanan kesehatan dimaksud ayat (1) pasal ini tidak termasuk obat dan bahan
habis pakai diluar paket.
Pasal 13
•

(1) Apabila dlrasa perlu untuk meningkatkan pelayanan, Rumah Sakit Umum Daerah dapat
menyelenggarakan pelayanan dengan dokter tamu.
(2) Bentuk kerja sama dan tarif dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
I

Bagian Kedua
Kelas Perawatan

I
5 zwvtsrponmlkjigfcbaWVTSRQPOMLJIHGFA
i
I
Pasal 14
I

(1) Kelas perawatan pasien dalam Rumah Sakit diklasifikasikan menjadi:
a. Kelas III;
|
b. Kelas II;
• I

c. Kelas I ;
;
d. Kelas Paviliun.
j
(2) Standar fasilitas masing-masing kelas perawatan dimaksud dalam ayat (1) pasal ini disesuaikan
dengan tingkatan kelas dan kemampuan Rumah Sakit.
j

Pasal IS

*

(1) Setiap pasien dan/atau keluarga berhak memilih kelas perawatan yang dikehendaki sepanjang
masih teisedia.
'
(2) Bagi pasien penyakit tertentu menurut pendapat dokter yang merawatnya dapat disediakan ruang
;
perawatan khusus.
(3) Pasien yang dibiayal / ditanggung oleh penjamin berhak memilih kelas perawatan yang
dikehendaki.
\
(4) Pemilihan kelas / pembiayaan yang tidak sesuai dengan ketentuan penjamin, selisih biaya menjadi
tanggung jawab pasien dan/atau keluarga yang bersangkutan.
BAB V I I I
KETENTUAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
\

Pasal 16

Biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dapat meliputi sebagian atau seluruh pelayanan kesehatan
pada unit pelayanan sebagaimana dimaksud pada Pasal 13 ayat(l).
a

i

PasalI7

Seorang pasien yang akan dirawat inap, dapat menitipkan biaya perawatan sesuai dengan kelas yang
diminta kepada rumah sakit, sejak mulai dirawat.
Pasal 18
(1) Apabila seorang pasien pulang atau meninggal duma, maka dibuatkan perhitungan aklur. semua
biaya pelayanan kesehatan;
a. Apabila temyata jumlah biaya titipan lebih besar dari biaya pelayanan kesehatan, maka
kelebihannya dikembalikan kepada pasien dan/atau keluarganya;
b. Apabila temyata jumlah uang titipan kurang dari biaya pelayanan kesehatan, maka
kekurangannya wajib dilunasi oleh pasien dan/atau keluarganya.
(2) Apabila seorang pasien pulang tanpa ijin atau melarikan diri, maka perhitungan akhir semua biaya
pelayanan kesehatan akan diperhitungkan dengan uang titipannya;
a. Apabila ada kekurangan jJcan ditagihkan kepada pasien dan/atau keluarganya;
b. Apabila ada keleblhan akan dikembalikan kepada pasien dan/atau keluarganya.
BAB IX
PENGURANGAN / PEMBEBASAN BIAYA
i

Pasal 19
!

(1) Bagi pasien dari kelompok masyarakat miskin dan pasien tertentu dapat diberikan subsidi berupa
pengurangan atau pembebasan biaya pelayanan.
(2) Ketentuan dan besaran subsidi yang diberikan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini
diatur dengan Keputusan Direktur.

:
BABX
KOMPONEN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
I

Bagian Pertama
Pelayanan Medik
Pasal 20

i
(1) Jenis pelayanan medik meliputi:
a. Pemeriksaan dan terapi dokter,
b. Visite.
;
(2) Komponen biaya pelayanan medik meliputi:
a, Jasa pelayanan;yxwvutsronmlkjihgfedcbaZXWVTRQPOMKJIHGDCA
I
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Biaya administrasi;
2) Jasa sarana;
i
3) Paket bahan habis pakai.

i

;

Bagian Kedua
Pelayanan Asuhan Keperawatan
Pasal 21

(1) Pelayanan asuhan keperawatan menjadi salah satu komponen pelayanan yang masuk di dalam
komponen beberapa pelayanan Iain di Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya pelayanan asuhan keperawatan meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional, yang meliputi:
j 1) Biaya administrasi;
; 2) Jasa sarana;
j 3) Paket bahan habis pakai.
Bagian Kettga
:
Tarif Rawat Jalan
!
Pasa!22
I
(1) Komponen biaya rawat jalan meliputi:
a Biaya administrasi;yxwvurqpnlkjihfdcbaZXWVUTRQPMLJIHGCBA
i
b. Jasa sarana;
Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan Asuhan Keperawatan;
(2) Biaya rawat jalan seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif Rawat Jalan,
dan dinyatakan dalam bentuk biaya pendaflaran rawat jalan harian.
(3) Biaya pemeriksaan dan terapi dokter, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan
medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, alat
kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan
tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tindakan pada rawat jalan ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
II.
!
!
'
;

Bagian Keempat
Tarif Rawat Inap
Pasal 23

(1) Komponen biaya rawat inap meliputi:
a! Biaya admhiistrasi; •
h. Jasa sarana;
;
c . Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
(2) Biaya rawat inap seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat inap
perhari.
I

(3) Besamya biaya rawat inap dihitung berdasarkan tarif rawat inap perhari dikalikan jumlah hari
rawat
•
(4) Jumlah hari rawat dihitung berdasarkan mulai pasien masuk rawat inap sampai dengan pasien
keluardari Rumah Sakit.
(5) Ketentuan tentang hari rawat selanjutnya diatur dalam Keputusan Direktur.
(6) Visite, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan
medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan
dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang
ditetapkan menumt jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
I

Pasal 24

Tarif rawat inap perhari di kelas I I dijadikan sebagai dasar perhitungan untuk menetapkan tarif rawat
inap kelas perawatan lainnya dengan pengaturan sebagai berikut:
a. KelasI
= 130% x unltcosttarif kelasII;
b. Kelas II
= 100% x unit cost tarif kelas I I ;
c. Kelas III
= 80 % x unit cost tarif kelas II.
(
•
I
Pasal25
(1) Tarif rawat inap bayi bam lahir pada Rawat Gabung sama dengan 50% kali tarif rawat inap kelas
perawatan yang dikenakan pada ibunya.
(2) Tarif rawat inap bayi bam lahir bukan Rawat Gabung dikenakan tarif perinatologi.
\

Pasal 26

(1) Tarif paket rawat sehari (One Day Care) ditetapkan apabila dilakukan perawatan di ruang rawat
inap kurang dari 24 (dua puluh empat) jam.
(2) Komponen biaya paket rawat sehari meliputi:
a. Biaya administrasi;zwvtsrponmlkjigfcbaWVTSRQPOMLJIHGFA
i
b. Jasa sarana;
i
c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pemeriksaan dan terapi dokter.
(3) Pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik
operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan
obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan
menumt jenis tind^can atau pelayanan tersebut
(4) Besaran tarif tmdakan pada rawat sehari ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
I.
I
Pasal 27
I
(1) Jenis pelayanan rawat intensif meliputi:
a. Intensif Cardio Care Unit (ICCU);
b. Intensif Care Unit (ICU);
c. Neonatus Intensif Care Unit (NICU);
d. Pelayanan intensif lain sesuai perkembangan Rumah Sakit
(2) Komponen biaya rawat intensif meliputi:
a. Biaya administrasi; i
b. Biaya makan;
r
c. Jasa sarana;
!
d. Paket bahan habis pakai;
e. Pelayanan asuhan keperawatan;
(3) Biaya rawat intensif seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat intensif
perhari.
i
(4) Besamya biaya rawat intensif dihitung berdasarkan tarif rawat intensif perhari dikalikan jumlah
hari rawat
|
t

1
j

i
1

(5) Jumlah hari rawat dihitung berdasarkan mulai pasien masuk ruang rawat intensif sampai dengan
pasien keluar dari ruang rawat intensif.
(6) Ketentuan tentang hari rawat selanjutnya diatur dalam Keputusan Direktur.
(7) Visite, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan
medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan
dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang
ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(S) Besaran tarif tindakan pada rawat intensif ditetapkan sebesar tarif tindakan rawat inap setara kelas
I.
i
j
!
!

Bagian Kellma
Tarif Rawat Darurat
Pasal 28

(1) Komponen biaya rawat darurat meliputi:
a. Biaya administrasi; •
b. Jasa sarana;yxwvurqpnlkjihfdcbaZXWVUTRQPMLJIHGCBA
1
c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
(2) Biayarawatdarurat seperti dimaksud pada ayat (1) pasal ini ditetapkan sebagai tarif rawat darurat,
dan dinyatakan dalam bentuk biaya pendaftaran rawat darurat harian.
(3) Biaya pemeriksaan dan terapi dokter, pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan
medik non operatif, tindakan medik operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, alat
kesehatan / bahan dan obat-obatan diluar paket dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai dengan
tarif yang ditetapkan menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tindakan pada rawat darurat ditetapkan sebesar tarif tindakanrawatmap setara kelas
I.
;
j
i

Pasal 29

(1) Tarif paket observasi (Day Care) ditetapkan apabila dilakukan observasi di ruang rawat darurat
maksimal 12(duabelas) jam.
(2) Komponen biaya paket observasi meliputi:
a. Biaya administrasi; ;
b. Jasa sarana;
\
c. Paket bahan habis pakm;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pemeriksaan dan terapi dokter.
(3) Pelayanan penunjang medik, pelayanan konsultasi, tindakan medik non operatif, tindakan medik
operatif, rehabilitasi medik, pelayanan rekam medik, pelayanan gizi, alat kesehatan / bahan dan
obat-obatan diluar paket daii Rumah Sakit dibayar tersenchri sesuai dengan tarif yang ditetapkan
menurut jenis tindakan atau pelayanan tersebut.
(4) Besaran tarif tmdakan pada observasi ditetapkan sebesar tariftindakanrawatinap setara kelas I .
Bagian Keenam
Tarif Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 30
(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi:
a. Pelayanan Diagnostik Elektromedik;
b. Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik;
• c. Pelayanan Radio Diagnostik;
d. Pelayanan Penunjang Medik lainnya sesuai perkembangan Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya pelayanan penunjang medik meliputi biaya:
a. Bahan untuk memeriksa;
b. Jasa pelayanan;
c. Jasa sarana;
d. Paket bahan habis pakai.
e. Penyusutan alat medik;

(3) Pelayanan tmdakan medik, obat dan alat kesehatan dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai
dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis tmdakan atau pelayanan tersebut.
j

Pasal 31

Jenis Pelayanan Diagnostik Elektromedik meliputi;
a. Diagnostik Elektromedik sedang;
b. Diagnostik Elektromedik Besar;
c. Diagnostik Elektromedik khusus.
Pasal 32
Jenis Pelayanan Radio Diagnostik meliputi pemeriksaan :
a. Radio Diagnostik sederhana;
b. Radio Diagnostik sedang;
c. Radio Diagnostik besar, ;
d. Radio Diagnostik khusus;
;

Pasal 33

i

Jenis Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik meliputi pemeriksaan:
a. Laboratorium Patologi klinik sederhana;
b. Laboratorium Patologi klinik sedang;
c. Laboratorium Patologi klinik besar;
d. Laboratorium Patologi klinik khusus;
t

•
Bagian Ketujuh
: Tarif Pelayanan Penunjang Non Medik
Pasal 34
(1) Pelayanan Penunjang Non Medik meliputi:
a. Pelayanan Laundry; ;
b. Pelayanan Pengolahan Limbah;
c. Pelayanan Sterilisasi;
d. Pelayanan Penunjang Non Medik lainnya sesuai perkembangan Rumah Sakit.
(2) Ketentuan tentang Pelayanan Pemmjang Non Medik selanjutnya akan diatur dengan Keputusan
Direktur.
•
£

^

Bagian Kedelapan
Tindakan Medik Operatif
Pasal 35

(1) Jenis Tindakan Medik Operatif Rawat Inap meliputi:
a. Tindakan Medik Operatif sederhana;
b. Tindakan Medik Operatif sedang;
(2) Komponen biaya Tindakan Medik Operatif Rawat Inap meliputi:
a. Jasa pelayanan;
*
b. Biaya operasional yang meliputi:
(1) Jasa sarana
1
(2) Paket bahan habis pakai
(3) Penyusutan alat medik
i

Pasal 36

(1) Jenis Tindakan Medik Operatif Kamar Operasi meliputi: zwvtsrponmlkjigfcbaWVTSRQPOMLJIHGFA
SL Tindakan Medik Operatif Sederhana;
b. Tindakan Medik Operatif Sedang;
c. Tindakan Medik Operatif Besar;
d. Tmdakan Medik Operatif Khusus;

(2) Kompenen biaya Tindakan Medik Operatif Kamar Operasi meliputi :
a. Jasa pelayanan;
•
b . Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana
!
2) Paket bahan habis pakai
3) Penyusutan alat medik
(3) Tindakan medik operatif yang tidak terencana (cyto) ditambah 20% (dua puluh persen) dari tarif,
I

Pasa! 37

s

•

>

(1) Sewa kamar operasi ditetapkan apabila tindakan medik operatif dilakukan di kamar operasi.
(2) Komponen biaya sewa kamar operasi meliputi:
a. Biaya administrasi;
b. Jasa Sarana.
Pasal 38
(1) Tarif Paket Pulih Sadar ditetapkan apabila dilakukan pemulihan kesadaran di ruang pulih sadar
setelah dilakukan tindakan operasi.
(2) Komponen biaya Paket Pulih Sadar meliputi:
a. Biaya administrasi; :
b. Jasa sarana;
]
c. Paket bahan habis pakai;
d. Pelayanan asuhan keperawatan;
e. Pemeriksaan dan terapi dokter;
f. Tindakan medik non operatif.
(3) Pelayanan penunjang medik, bahan dan obat-obatan dari Rumah Sakit dibayar tersendiri sesuai
dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis pemeriksaan, tmdakan atau pelayanan tersebut.
j

Pasal 39

(1) Tarip pelayanan tindakan medik operatif rawat jalan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap
setara kelas II.
;
(2) Tarif pelayanan tindakan medik operatif oleh dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan Direktur.
Bagian Kesembilan
Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi
Pasal 40
r

(1) Jenis Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi:
a. Pelayanan persalinan normal.
b. Pelayanan persalinan dengan tindakan .
c. Pelayanan bayi yang baru lahir.
(2) Komponen biaya Pelayanan Kebidanan dan Ginekologi meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1} Jasa sarana
;
2) Paket bahan habis pakai
3) Penyusutan alat medik
Bagian Kesepuluh
Tarif Tindakan Medik non Operatif
Pasal 41
(1) Jenis tindakan medik non operatif meliputi :
a. Tindakan medik non operatif sederhana;
b. Tindakan medik non operatif sedang;
c. Tindakan medik non operatif besar;
d. Tindakan medik non operatif khusus.

(2) Komponen biaya tindakan medik non operatif meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana;
•
2) Paket bahan habis pakai;
3) Penyusutan alat medik.
r

i

Pasal 42

r

(1) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan disamakan dengan tarif tmdakan rawat
inap setara kelas II.
;
(2) Tarif pelayanan tmdakan medik non operatif oleh dokter tamu ditetapkan dengan Keputusan
Direktur.
1
!

!

Bagian Kesebelas
i Tarif Pelayanan Rehabilitasi Medik
1
Pasa! 43

(1) Pelayanan rehabilitasi medik meliputi:
a. Pelayanan rehabilitasi medik sederhana;
b. Pelayanan rehabilitasi medik sedang;
c. Pelayanan rehabilitasi medik besar;
d. Pelayanan rehabilitasi medik khusus.
(2) Komponen biaya pelayanan rehabilitasi medik meliputi:
a. Jasa pelayanan;
•
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana;
;
2) Paket bahan habis pakai;
3) Penyusutan alat medik.
j

:

Pasal 44

Tarif pelayanan rehabilitasi medik pasien rawat jalan disamakan dengan tarif tindakan rawat inap
setara kelas II.
I
t

1

I
'
;

Bagian Keduabelas
Tarif Pemulasaraan Jenazah
Pasal 45

(1) Jenis pemulasaraan jenazah meliputi:
a. Bedah mayat;yxwvutsronmlkjihgfedcbaZXWVTRQPOMKJIHGDCA
I
b. Konservasi jenazah; I
c. Penyimpananjenazah;
d. Perawatan jenazah. ;
(2) Komponen biaya perawatan jenazah meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Jasa sarana;
2) Paket bahan habis pakai;
3)

Penyusutan alat medik.
i

Pasal 46

Tarif pemulasaraan jenazah berlaku sama untvk semua jenazah tanpa memperhitungkan kelas.

i

Bagian Ketigabelas
Tarif Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah
Pasal 47
i

(1) Jenis pelayanan mobil Ambulans meliputi:
a. Pelayanan evakuasi; '
b. Pelayanan pengawalan;
c. Pelayanan transportasi.
(2) Komponen biaya pelayanan mobil Ambulans meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana;
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik.

'<

I.

\

Pasal 48

(1) Jenis pelayanan mobil Jenazah meliputi:
a Pelayanan evakuasi; •
b. Pelayanan transportasi.
(2) Komponen biaya pelayanan mobil Jenazah meliputi :
a Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana;
;
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik.
t

Pasal 49
Tarif pelayanan tindakan di mobil ambulans disamakan dengan tarif tindakan rawat inap setara kelas
I-

I
]
j
;

.

;

Bagian Keempatbelas
Tarif Pengujian Kesehatan
Pasal 50

(1) Jenis pelayanan pengujian kesehatan meliputi:
a. Pengujian kesehatan uinum;
b. Pengujian kesehatan spesialistik.
(2) Komponen biaya pengujian kesehatan meliputi:
a . Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; '
2) Jasa sarana;
|
3) Paket bahan habis pakai;
4) Pelayanan Asuhan Keperawatan;
5) Penyusutan alat medik.
(3) Kepentmgan pengujian kesehatan ditetapkan sesuai dengan yang telah diatur dalam lampiran
Peraturan Bupati ini. {
(4) Tarif pengujian kesehatan yang dimaksud dalam ayat (1) pasal ini tidak termasuk biaya pelayanan
penunjang medik.
;
I
i
j

Bagian Kelimabelas
Tarif Visum Et Repertum
Pasal 51

I
I.

(1) Visum et Repertum diberikan atas permintaan tertulis dari pejabat yang berwenang.
<
\

(2) Jenis pelayanan visum et repertum meliputi:
a. Penggalian jenazah (exhxmiatio)
b. Visum et repertum korban hidup;
c. Visum et repertum korban meninggal.
(3) Kompenen biaya visum et repertum meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; ;
2) Jasa sarana;
\
3) Paket bahan habis pakai;
4) Pelayanan dasar;
5) Penyusutan alat medik.
(4) Kepentingan visum et repertum ditetapkan sesuai dengan yang telah diatur dalam lampiran
Peraturan Bupati ini. i
I

\
!
;

:

Bagian Keenambelas
Pelayanan Gizi
Pasal 52

i

(1) Jenis pelayanan gizi berupa pelayanan diet yang diberikan kepada pasien rawat inap.
(2) Komponen biaya pelayanan gizi meliputi:
a. Jasa pelayanan;
\
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Bahan makanan;
2) Jasa sarana;
\
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat.^
i

;

Pasal 53

Tarif pelayanan gizi disesuaikan dengan kelas rawat inap.
<
!
\

Bagian Ketujuhbelas
Pelayanan Rekam Medik
Pasal 54

(3) Jenis pelayanan Rekam Medik meliputi:
a. Pelayanan dokumen medik;
b. Pelayanan mediko - legal;
0. Persyaratan klaim asuransi;
d. Resume;
••
e. Surat kematian;
i
f. Surat kelahiran.
\
(4) Komponen biaya pelayanan rekam medis meliputi:
a. Jasa pelayanan;
;
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; \
2) Jasa sarana;
;
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat. (
Bagian Kedelapan belas
\
Pelayanan Home Care
\
Pasal 55
J
(1) Tarif paket home care ditetapkan apabila dilakukan perawatan kimjungan rumah untuk pasien
setelah dirawat di Rumah Sakit.
(2) Komponen biaya paket home care meliputi:
a. Jasa pelayanan;
b. Biaya operasional yang meliputi:
I

1) Bahan bakar minyak;
2) Jasa sarana;
!
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik,
(3) Pelayanan penunjang medik, alat kesehatan dan obat-obatan di luar paket dari Rumah Sakit
dibayar tersendiri sesuai dengan tarif yang ditetapkan menurut jenis pelayanan tersebut.
Bagian Kesembilanbelas
Pelayanan Konsultasi
Pasal 56
I

(1) Jenis pelayanan konsultasi meliputi:
a. Konsultasi gizi;
•
b . Konsultasi medis; j
c. Konsultasi obat;
d. Rawatan rohani.
;
(2) Komponen biaya pelayanan konsultasi meliputi:
a. Jasa pelayanan;
<
b. Biaya operasional yang meliputi:
1) Administrasi; !
2) Jasa sarana;
!
3) Paket bahan habis pakai;
4) Penyusutan alat medik.
Bagian Keduapuluh
Pemakaian Fasilitas Kesehatan Rumah Sakit
\
Pasal 57
Pemakaian fasilitas Rumah Sakit oleh pihak lain termasuk kegiatan pendidikan, penelitian dan Iainlain diatur dengan Keputusan Direktur.
I

i
I

BAB X I zyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
INSTALASI FARMASI
Pasal 58

(1) Instalasi Fannasi Rumah Sakit dipimpin oleh Apoteker yang diberi wewenang untuk mengelola
Instalasi Farmasi tersebut.
(2) Jenis pelayanan Farmasi meliputi:
a. Pelayanan alat kesehatan;
b. Pelayanan gas medik;
c. Pelayanan obat.
!
(3) Instalasi farmasi hams mengusahakan pelayanan obat, alat kesehatan dan gas medik sebaik
mungkin sehingga seluruh kebutuhan obat, alat kesehatan dan gas medik bagi pasien dapat
dilayani.
[
(4) Penyediaan obat, alat kesehatan dan gas medik yang dimaksud dalam ayat ( 3 ) pasal ini harus
sesuai dengan formularium RS.
(5) Instalasi farmasi mempunyai kewajiban untuk mengelola obat - obatan dan alat kesehatan yang
berasal dari bantuan Pemerintah Pusat, Propinsi, Kabupaten dan PT. Askes serta bantuan lain
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(6) Dalam pengelolaan yang dimaksud dalam ayat ( 3 ) dan ayat ( 5 ) pasal ini hanya dibenarkan
menjual dengan harga maksimum sama dengan Harga Eceran Tertinggi ( HET ).
i
BAB X I I
PENGELOLAAN PENDAPATAN KEUANGAN PAVILIUN
Pasal 59
(1) Pendapatan Paviliun Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan dikelola dalam satu
rekening BLUD RSUD Pacitan;
(2) Pengelolaan keuangan dilakukan oleh Urusan Keuangan Paviliun selaku staf administrasi bend
pengeluaran blud dan Kepala Urusan Keuangan Paviliun yang bertanggung jawab langsung

, pada Koordinator Pengelola Paviliun ;
(3) Kepala Urusan Keuangan melalui Koordinator Pengelola Paviliun seeara berkala melaporkan
kondisi keuangannya langsung pada Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan.
(4) Pengelolaan barang pavilliun termasuk didalamnya pengaturan jasa pelayanan diatur dengan
Surat Keputusan Direktur
(5) Proses Pembellan dan pengadaan barang/jasa melalui Panitia Pengadaan barang/jasa Rumah
Sakit Umum Daerah Kabupaten Pacitan

?
BAB X I I I
PENGELOLAAN DAN PENATAUSAHAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
:
Pasal 60
t

I

(1) Pengelolaan dan penatausahaan penerimaan Rumah Sakit diatur sesuai dengan ketentiran
peraturan perundang-imdangan yang berlaku.
(2) Penerimaan Rumah Sakit terdiri dari penerimaanfimgsionaldan penerimaan lainnya.
(3) Penerimaan sebagai dimaksud dalam ayat ( 2 ) pasal ini seluruhnya disetor dalam rekening BLUD
atas nama Direktur pada Bank yang ditimjuk dan dapat digunakan langsung oleh Rumah Sakit.
(4) Setiap tahun Rumah Sakit menyusun dafiar rencana kegiatan atas rencana penerimaan dan
penggunaan yang disetujui oleh Bupati.
(5) Rumah Sakit membuat Laporan dan Pertanggung Jawaban Pengelolaan Keuangan kepada Bupati.
j

Pasal 61

(1) Tata cara pengelolaan Keuangan Rumah Sakit (pemungutan .pembukuan, penyetoran, penyaluran
penggunaan serta pelaporan ) dilaksanakan sesuai peraturan perundang-undangan.
(2) Penerimaan Rumah Sakit sebagai pendapatan daerah yang dapat langsung dikelola oleh Rumah
Sakit.
1
(3) Ketentuan pelaksanaan tentang cara pemxmgutan, pembukuan, penggunaan dan pelaporan uang di
Rumah Sakit diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati tentang Pengelolaan Keuangan BLUD.
i

Pasa! 62

(1) Setiap pendapatan Rumah Sakit terbagi atas jasa pelayanan dan operasional.
(2) Ketentuan tentang Jasa Pelayanan akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur
\
\
i

BAB XIV
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 63

(1) Setiap pembayaran biaya yang terhutang harus dilunasi.
(2) Pembayaran biaya pelayanan dilaksanakan di lokct pembayaran.
(3) Trans^i pembayaran dilaksanakan setelah dilakukan penghitungan oleh petugas / kasir.
!
;
I

BABXV
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 64

(1) Pelaksanaan penagihan biaya pelayanan kesehatan dikeluarkan setelah 7 (tujuh) hari sejak jatuh
tempo pcmberitahuan atau peringatan sebagai awal tindakan pelaksanaan penagihan
(2) Dalam waktu 7 (tujuh ) hari setelah tanggal surat pcmberitahuan atau peringatan wajib pungut
harus melunasi biaya pelayanan kesehatan terhutang.
(3) Surat pcmberitahuan atau peringatan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) pasal ini dikeluarkan
oleh pejabat yang ditunjuk.
r

BAB X V I
i PELAKSANAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 65
I

i

(1) Direktur bertanggungjawab atas pelaksanaan Peraturan Bupati i n i .

(2) Pengawasan fiingsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat
Kabupaten Pacitan. \
i
I

I
;
I

BAB X V I I
KETENTUAN LAIN LAIN
Pasal £6

Hal-hal yang belum cukiip diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.

•
j

yang mengenai

BAB X V I I I
KETENTUAN PENUTUPAN
Pasa! 67

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan
penempatanya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.

Ditetapkan di
Padatanggal

Pacitan
21 -

12

WAKIL BUPATI PACITAN
Cap.ttd
H. G. SOEDIBJO

Diundangkan di Pacitan •
Pada tanggal 29 Desember 2010

SEKRETARIS DAERAH

^

Pembina Utama Madya
NIP. 19571017 198303 1 014

BERITA DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2010 NOMOR 38

- 2010

(2) Pengawasan fiingsional atas pelaksanaan Peraturan Bupati ini dilakukan oleh Inspektorat
Kabupaten Pacitan.
BAB XVII
KETENTUAN LAIN LAIN
Pasal 66
Hal-hal yang belum cidcup diatur dalam Peraturan Bupati ini sepanjang
pelaksanaannya diatur lebih lanjut dengan Keputusan Direktur.
i
I
I

yang mengenai

BAB X V I I I
KETENTUAN PENUTUPAN
Pasal 67

Peraturan Bupati ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.
Agar setiap orang dapat ^ mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan
penempatanya dalam Berita Daerah Kabupaten Pacitan.

Ditetapkan di
Padatanggal

Pacitan
2 1 - 1 2

WAKIL BUPATI PACITAN
Cap.ttd
H. G. SOEDIBJO

Diundangkan di PacitanyxwvutsronmlkjihgfedcbaZXWVTRQPOMKJIHGDCA
i
Pada tanggal 29 Desember 2010
SEKRETARIS DAERAH

I r . M U L V O N O . M M . ••
Pembina Utama Madya
NIP. 19571017 198303 1 014
BERITA DAERAH KABUPATEN PACITAN TAHUN 2010 NOMOR 38

f

t

- 2010

i

)

;
•

LAMPIRAN: PERATURAN BUPATI PACITAN
NOMOR
: 27,B TAHUN 2010
TANGGAL ;
21 • 12 - 2010

i

:

TARIF LAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KABUPATEN PACITAN
I . Tarip Layanan Rawat Jalan
a. Biaya Pendaftaran
Uraian
Dengan Rujukan
Tanpa Rujukan

Tarip
=

b. Pemeriksaan dan Terapi Dokter
Uraian
Dokter Umum
Dokter Spesialis
:

3,000
4,500

Tarip
5,500
10,000

<

H. Tarip Layanan Rawat Inap
a. Akomodasi Rawat Inap !
Tarip

Uraian
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
One Day Care (GDC)
Perinatologi
ICU
VIPl
YIP 2
VIP 3
Bayi rawat gabung

50,000
27,500
16,500
50,000
50,000
100,000
125,000
150,000
205,000

-•

'
*
'
50% kelas rawat inap ibu

b. Visite

\

Uraian
Visite dokter umum
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
ICU
VIPl
VIP 2
VIP3
Visite dokter spesialis
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
ICU
VIPl
VIP2
VIP 3

<
'

t
1

•
^
:
:
'
;

Tarip
22,500
15,000
10,000
27,500
27,500
30,000
35,000
35,000
22,500
15,000
40,000
40,000
50,000
60,000

c. Pelayanan Gizi
Uraian

Tarip ( per porsi)

Diet St a nda r
Standar 1
- Kelas 1

10.700

- Kelas 2

9 .0 0 0

- Kelas 3

6 .7 0 0

-VIP

*

1 3 .9 0 0

Standar Z
- Kelas 1

1 0 .2 5 0

- Kelas 2

8 .5 0 0

- Kelas 3

!

6.500

-VI P

<

12.900

St a nda r3 tsrnlkjihfTJIFECA
i
- Kelas 1

7.100

- Kelas 2

i

5 .8 0 0

- Kelas 3

i

4 .4 0 0

-VI PzyxwvutsrqponmlkjihgfedcbaZYXWVUTSRQPONMLKJIHGFEDCBA
1
1 1 .4 0 0

i

Diet Extra
TKTP

4 .1 0 0

Extra t elur

5 .7 5 0

Extra jus

4 .6 0 0

DM B

4 .6 0 0

DM BlSelinga n

'

Diet Khusus

'

2 1 .8 5 0
2 3 .1 0 0

M akanan Cair

4 5 .9 0 0

i

Sonde Diabetasol

3 9 .8 5 0

Sonde pan ent era l

\

Sonde Entrasol

«
r

900

Tarip la ya na n Ga wa t Da rura t
<

a. Biaya Pendaftaran 1
Uraian

'

Tarip

Dengan Rujukan

I

4 .5 0 0

Tanpa Rujukan

'

7.COO

i

b. Pemeriksaan dan Terapi Dokter
Uraian

'

Dokter Umum

Tarip

'

7.500

f

c. Akomodasi

•
Uraian

'

Tarip
2 7 .5 0 0

Observasi/ Day care
i
t

i

1

i

IV. TARIP TINDAKAN M EDIK OPERATIF

NO

URAIAN TINDAKAN

1

2

1
1

TARIF
III
H

a

1!

1

p

p

4

9

VIP
£

TINDAKAN MEDIK SEDERHANA'
Anak A t imnlant / f^usiik) oleh Bid A H

68.273,32

85.341,65

110.944,15

: 221.888,30

2

Anakat imoiant (Susuk) oleh Dokter

113.314,64

141.643.30

184.136.30

368.272.59

3

J u 1u

725.520.56

906.900,69

1.178 970,90

2.357.941.80

591.961.35

739.951,69

961.937,19

1.923.874,39

117.340.78

146.675.98

190.678.77

. 381.357.54

90.062.30

112.577,87

145.351,23

292.702,47

128 895,88

161.119.86

209.455.81

418.911,62

142.293.76

177.867,20

231.227,36

. 462.454,71

188.290,38

235.362,97

305.971,87

•

'

226.893.18

283.616.48

368.701.42

737.402.85

i

199.173,23

248.966,53

323.656,49

647.312,98

641.170,27

801.462.84

1.041.901.69

- 2.083.803.38

13 Ekterpasi kisla aterum/ lipoma/ 5 cm

8

EksteroasI / eksisi / incisi tinoan )
H HP Lip 1 IpHp HPI i

g

i
•

Hp 'HHP 1 HPp T H • • ^^Hp 1

-J^HP • •

[

Eksterpasi / eksisi / incisi sedang ;

10 Ektemasi
11 Ekteroasi
PHHHP q u HP V I

fibroma
- Hp i Hp q 'HP

12 Ekteroasi kisla aterium/ lioomEi/ >2 cm
H H V p ^PHP H#q iHiHPHHP HpHHp. i H P q i ^

|i»PHpqiq*P^

npl . p

;

15 Glass ionomer

30.000,00

16 Granuloma pyiogenikum

'

679.297.37

17 incisi Epulis
81.462.31

101.827.89

132.376.26

254.752.52

185.458.23

231.822.79

301,369,63

602,739,25

75.285,89

83.650.99

108.746.28

217.492.57

'

245.178.13

272.420,15

354.146,19

'.

127.353,70

159.192.13

206.949,76

413.899.53

19 Incisi hymen / selaput dara

:

20 Jahit episiotomy / perineum
Jatiitluka1 0 keatas( >1 0 )

22 Mucocele
23 Nevus mata

:

708,292.38

350000.00

24 CDS Cttalazion / Hordeolum

i

25 Paracent