LPSE POM lampiran 1

I.AMPIRAN BERTTA ACARA EVALUNS DOKUMEN PENAWARAN

PENGADMN REAGENSIA KIMIA DAN MEDIA MIKROBIOLOGI
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI BANJARMASIN
TAHUN ANGGARAN 2012

lu

Evaluasi Mministrasi
SYARATADMINISTRASI

NO

L

-

CV.

Delima Merah

C\t Putra
Mebelindo Solusi

Format

Sesuai

Sesuai

Sesuai

Masa berlaku penawaran

6O hari

6O hari

60 hari

Ada

Ada

Ada

Ma

Ada

Ada

Tanda Tangan

Stempel perusahaan
- Harga penawaran

iurat Kuasa (bila dikuasakan)

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ada

Ade

Tidak dikuasakan

Tidak dikuasakan

Tidak dikuasakan

Asuransi

Asuransi

Asuransi

60 hari

6O hari

6O hari

Sesuai

Sesuai

Sesuai

12497291

laminan Penawaran
-

Penerbit Jaminan
Masa berlaku jaminan

- Nama Penawar
-

NilaiJaminan (angka dan huruf)

12497251

12497291

- Nama Penerima Jaminan

Sesuai

Sesuai

Sesuai

Nama paket pekerjaan

Sesuai

Sesuai

Sesuai

)aftar Kuantitas Barang

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Jadwal WaKu penyerahan barang

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi
Memenuhi

4
5
6

Surat dukungan agen dan LoA

7

Surat Kesanggupan memberikan

8

I

Labotirta

Surat Penawaran Hatga

Materai Rp. 6000,-Tanggal

2
3

CV. Delta Surya

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Dokumen penawaran teknis

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

)aftar Barang dilengfrapi merk dan katalog)rg distempel

Memenuhi

Tidak ada

Tidak ada

Menyerahkan bsrang tepat waKu
Referensi Bank

Mernenuhi

Memenuhi

Mernenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

sanggup diperiksa /diuji
SP tidak masuk daftar hitam

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Dokumen lsian Kualifikasi

Memenuhi

Memenuhi

Memenuhi

Lulus

Tidak Lulus

Tidak Lulus

CoA

\gen R€smi

to
tL
t2
13
L4

SP

SP

Keeimpulan

Ket:Hanyaperusahaanyangdinyatakanmemenuhisyaratadministrasiyangal€ffi

B. EvaluasiTeknis
NO

t
2
3

SYARATTEKNIS
Spesirikasi teknis baranE
Jadwal WaKu Penverahan barang

ldentitas barang
Kesimpulan

W. DettaSu4a
Labotirta
Memenuni
Memenuhi
Memenuhi

Lulus

CV.

Delima Merah

CV. Putra

MebelindoSolusi