5. BA Pembuktian Kualifikasi Media Mikro2012
BADAN POM RI
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGADAAN MEDIA MIKROBIOLOGI
TAHUN ANGGARAN 2012
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI SAMARINDA
JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 3 SAMARINDA
NOMOR
TANGGAL
: PR.01.02.101.05.12.674
: 07 Mei 2012
Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas,
diadakan Pembuktian kualifikasi pekerjaan Pengadaan Media Mikrobiologi
Tahun Anggaran 2012 Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di
Samarinda kepada penyedia yang direkomendasikan sebagai pemenang.
Penyedia :
CV. Multindo Vashti
Hal-hal yang menjadi bahan pembuktian :
1. Fisik Domisili Perusahaan
2. Akte Notaris Asli
3. SIUP Asli
4. SITU Asli
5. KTP Asli
6. NPWP Asli
7. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli
8. Surat Keterangan Terdaftar sebagai Wajib Pajak Asli
9. Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Asli
10. SPT tahunan 2011 dan SSP bulan Januari – Maret 2012 Asli
11. Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
12. Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis sebelumnya
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CHECKLIST PEMBUKTIAN KUALIFIKASI :
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Aspek Pembuktian
Checklist
x
Fisik Domisili Perusahaan
Akte Notaris Asli
SIUP Asli
SITU Asli
KTP Asli
NPWP Asli
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak Asli
Surat Keterangan Terdaftar sebagai
Wajib Pajak Asli
Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi
Perusahaan Asli
SPT tahunan 2011 dan SSP bulan
Januari - Maret 2012 Asli
Tanda Daftar Persekutuan Komanditer
Asli
Surat Perjanjian Asli pengalaman
pekerjaan sejenis sebelumnya
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
POKJA PENGADAAN :
No
NAMA
JABATAN
1
Ana Dwi Utami, S.Farm., Apt
2
Sophia Bakti, S.Si, Apt
Sekretaris
3
Atsuko Al-Aminy, S.Si
Anggota
4
Ephyvania, S.Si, Apt
Anggota
5
Diah Agustyani, S. Farm., Apt
Anggota
TANDA
TANGAN
Ketua
PENYEDIA PESERTA :
No
1
NAMA PENYEDIA
CV. Multindo Vashti
JABATAN
TANDA
TANGAN
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI
PEKERJAAN PENGADAAN MEDIA MIKROBIOLOGI
TAHUN ANGGARAN 2012
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI SAMARINDA
JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 3 SAMARINDA
NOMOR
TANGGAL
: PR.01.02.101.05.12.674
: 07 Mei 2012
Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas,
diadakan Pembuktian kualifikasi pekerjaan Pengadaan Media Mikrobiologi
Tahun Anggaran 2012 Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di
Samarinda kepada penyedia yang direkomendasikan sebagai pemenang.
Penyedia :
CV. Multindo Vashti
Hal-hal yang menjadi bahan pembuktian :
1. Fisik Domisili Perusahaan
2. Akte Notaris Asli
3. SIUP Asli
4. SITU Asli
5. KTP Asli
6. NPWP Asli
7. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli
8. Surat Keterangan Terdaftar sebagai Wajib Pajak Asli
9. Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Asli
10. SPT tahunan 2011 dan SSP bulan Januari – Maret 2012 Asli
11. Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
12. Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis sebelumnya
Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini dibuat dalam rangkap
secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
CHECKLIST PEMBUKTIAN KUALIFIKASI :
NO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Aspek Pembuktian
Checklist
x
Fisik Domisili Perusahaan
Akte Notaris Asli
SIUP Asli
SITU Asli
KTP Asli
NPWP Asli
Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak Asli
Surat Keterangan Terdaftar sebagai
Wajib Pajak Asli
Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi
Perusahaan Asli
SPT tahunan 2011 dan SSP bulan
Januari - Maret 2012 Asli
Tanda Daftar Persekutuan Komanditer
Asli
Surat Perjanjian Asli pengalaman
pekerjaan sejenis sebelumnya
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
POKJA PENGADAAN :
No
NAMA
JABATAN
1
Ana Dwi Utami, S.Farm., Apt
2
Sophia Bakti, S.Si, Apt
Sekretaris
3
Atsuko Al-Aminy, S.Si
Anggota
4
Ephyvania, S.Si, Apt
Anggota
5
Diah Agustyani, S. Farm., Apt
Anggota
TANDA
TANGAN
Ketua
PENYEDIA PESERTA :
No
1
NAMA PENYEDIA
CV. Multindo Vashti
JABATAN
TANDA
TANGAN