SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH S 13

Format : S-13
Nomor Statistik Sekolah

Sekolah Dasar
: ..........................................
Alamat
: ..........................................
SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : ...................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah ....................................
Kecamatan ..............................................................................................
Kab/Kota .................................................................................................
Provinsi .................................................................. menerangkan bahwa :
Nama
: ............................................................
Nomor Induk
: ............................................................
Jenis Kelamin
: Lak-laki/Perempuan *)
Siswa Kelas
: ............................................................

Sesuai surat permohonan pindah sekolah oleh orang tua/wali siswa *)
Nama
: ............................................................
Pekerjaan
: ............................................................
Alamat
: ............................................................
telah mengajukan pindah ke salah satu Sekolah Dasar .....................................
di ........................................... dengan alasan ...............................................
.....................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar (RAPOR) yang
bersangkutan dan surat permohonan pindah orang tua/wali siswa.
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................
NIP. ........................................
*) Coret yang tidak perlu.
Setelah siswa tersebut diterima di sekolah ini, isian di bawah ini harap diisi
danlembar kedua dikirim pada kami.
Nomor Statistik Sekolah

1 0 1 0 3 6 3 0 4 0 3

NAMA SEKOLAH
STATUS SEKOLAH
ALAMAT
DESA/KELURAHAN
*)
KECAMATAN
KAB/KOTA*)
PROVINSI
DITERIMA
TANGGAL
DI KELAS

:
:
:
:

.........................................................

.........................................................
.........................................................
.........................................................

:
:
:
:

.........................................................
.........................................................
.........................................................
.........................................................

:

.........................................................
..............................................
Kepala Sekolah
...............................................

NIP. ........................................

*) Coret yang tidak perlu.

1