4 Surat Keterangan Pindah Sekolah.doc

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER

SEKOLAH DASAR NEGERI 1 ASEMRUDUNG
Alamat :Desa Asemrudung RT/RW: 12/02 Kecamatan Geyer Kode Pos 58172
Email: sdn1.asemrudung@gmail.com, Blog : http://sdasemrudungsatu.blogspot.com

NPSN : 220314102

NSS : 101031505034

SURAT KETERANGAN PINDAH SEKOLAH
Nomor : 421.2/ / /2014
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Asemrudung UPTD Pendidikan
Kecamatan Geyer Dinas Pendidikan Kabupaten Grobogan Provinsi Jawa Tengah, menerangkan :
Nama
: ...............................................
Tempat tanggal Lahir
: ...............................................
Nomor Induk

: ...............................................
NISN
: ...............................................
Jenis Kelamin
: ...............................................
Kelas
: ................................................
Sesuai dengan surat permohonan pindah orang tua / wali siswa *)
Nama
: ..................................................
Alamat
: ..................................................
Pekerjaan
: ..................................................
Telah mengajukan pindah sekolah ke :
Tujuan Sekolah
: ...............................................
Kecamatan
: ...............................................
Kabupaten

: ...............................................
Provinsi
: ...............................................
Bersama ini pula kami lampirkan “Laporan Hasil Belajar Peserta Didik”.
Asemrudung,
Kepala Sekolah

Marmin, S.Pd.SD.
NIP. 19660423 199003 1 008

Setelah anak tersebut diterima di sekolah ini, mohon isian data di bawah ini dikirim kembali
kepada kami.
Nama Sekolah
Status Sekolah
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kab/Kota
Provinsi
Diterima Tanggal

: .........................................................
: ..........................................................
: .........................................................
: ..............................................................
: ..............................................................
: .................................................................
: ...............................................................
: ..............................................................