002_Surat Pernyataan Guru BK

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PROSES BELAJAR MENGAJAR
ATAU BIMBINGAN KONSELING
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja

: DR. H. TAJUDIN, M.Pd.
: 19590202 197803 1 003
: Pembina Tk.I, IV/b
: Kepala Sekolah
: SMA Negeri 1 Indramayu

Menyatakan bahwa:
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan

Unit Kerja

: Dra. SITI RATNAWATI
: 19630205 198903 2 006
: Pembina, IV/a
: Guru BK
: SMA Negeri 1 Indramayu

Telah melakukan Kegiatan Proses Belajar Mengajar atau Bimbingan Konseling sebagai berikut:

No

1
2
3
4
5

Unsur, Sub Unsur, Butir yang dikerjakan

Semester 1

Semester 2

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

Menyusun Program B dan K
Melaksanakan Program B dan K
Melaksanakan Evaluasi B dan K
Melaksanakan Analisis Evaluasi B dan K
Melaksanakan Tindak Lajut B dan K

Demikian Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Indramayu, 18 Juli 2011
Kepala Sekolah,

DR. H. TAJUDIN, M.Pd.
Pembina Tk.I
NIP 19590202 197803 1 003