Lampiran Bimbingan Guru BK
YAYASAN AL-IJTIHAD BUNGURSARI
MADRASAH ALIYAH
BUNGURSARI
TANJUNGJAYA TASIKMALAYA
Alamat : Jln. Pasirjaya Bungursari Tlp. (0265) 548526 Tanjungjaya
Tasikmalaya
ANGKET LAYANAN KONSELING
A. KONSENTRASI BELAJAR SISWA DI KELAS
1.
Di sekolah tidak dapat
19.
memusatkan perhatian
2.
Di kelas sering melamun
3.
Merasa kurang mengikuti
pelajaran
Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan alam
20.
Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan sosial
21.
Merasa beban pelajaran terlalu
4.
Sering bolos masuk sekolah
5.
Pelajaran di sekolah terlalu berat
6.
Sukar dapat buku pelajaran
7.
Jarang mencatat pelajaran guru di
23.
Sering terlambat masuk sekolah
kelas
24.
Sering keluar kelas ketika guru
8.
Tidak mempunyai buku catatan
9.
Tidak berminat membaca buku
berat
22.
Merasa pelajaran di sekolah tidak
berguna
mengajar di kelas
25.
pelajaran
Catatan pelajaran tidak lengkap
dan tidak teratur
10.
Sulit mengerti buku pelajaran
26.
Belajar saya tidak efektif
11.
Takut terhadap ulangan/tes
27.
Belajar asal-asalan dan tiak
12.
Pernah tidak naik kelas
13.
Jarang Belajar di rumah
14.
Sering mendapat nilai rendah
15.
Tidak segan belajar kelompok
16.
Sering khawatir kalau-kalau
ditunjuk (ditanya) guru di kelas
17.
Sering mengalami kesukaran
mengerjakan PR
18.
Merasa kurang memliki
pengetahuan dasar
bersungguh-sungguh
28.
Tidak pernah meminjam buku
perpustakaan
29.
Lebih membaca buku hiburan
daripada buku pelajaran
30.
Prestasi belajar saya rendah
B. MEMAHAMI MINAT BELAJAR SISWA
1.
Pelajaran di sekolah terlalu berat
2.
Sering absen
3.
Pelajaran di sekolah terlalu mudah
4.
Sulit mengerti isi buku pelajaran
5.
Takut terhadap ulangan
6.
Takut tidak naik kelas
7.
Takut tidak diterima di Program IPA
8.
Takut Gagal sekolah
9.
Sering mendapat angka rendah
10.
Rapot saya banyak merahnya
11.
Sulit menangkap pelajaran guru
12.
Khawatir mendapat giliran
13.
Mengalami kesukaran mengerjakan PR
14.
Sukar mempelajari ilmu-ilmu IPA
15.
Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar
16.
Ingin mengenali bakat saya
17.
Merasa IQ saya rendah
18.
Sulit mengerti isi buku IPS
19.
Merasa beban pelajaran terlalu berat
20.
Minat belajar saya kurang
21.
Merasa paling bodoh di kelas
22.
Tidak bisa berkonsentrasi terhadap pelajaran
23.
Buku pelajaran saya tidak lengkap
24.
Catatan saya tidak teratur
25.
Bersekolah merasa terpaksa
PEMAHAMAN DIRI
I. Siapa Saya ?
Nama Saya
: ........................................................................................... L/P
Umur
: .......................................... Agama .................. Anak ke ........
Siswa/Sekolah kelas : ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Bintang saya
: ................................................................................................
Tmp, Tgl Lahir
: ................................................................................................
Berat
: ................................................................................................
Tinggi
: ................................................................................................
Hobby
: ............................................../ Olahraga .................................
Cita-cita
: ................................................................................................
Bakat saya
: ................................................................................................
Mata pelajaran yang disenangi
: ................................................
Mata pelajaran yang sulit saya ikuti/sukar dipelajari : ................................................
Saya pernah sakit berat
: ................................................
Cita-cita setelah tamat SMA ini
: ................................................
Saya pernah/sedang/belum punya pacar
: ................................................
Saya punya teman akrab di kelas ini namanya
: ................................................
Keadaan ekonomi orang tua saya
: ................................................
Keadaan orang tua saya masih utuh / cerai
: ................................................
Saya tinggal bersama
: ................................................
Rencana setelah saya lulus SMA ini saya :
o Akan melanjutkan sekolah
: ..............................................................................
o Mau bekerja saja
: ..............................................................................
o Mau keluar negeri
: ..............................................................................
o Mau kursus saja
: ..............................................................................
o Mencari jodoh saja
: ..............................................................................
o Saya belum ada gambaran (pilih jawaban sesuai dengan keinginanmu) :
...............................................................................................................................
Tasikmalaya, ............................................
....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
IDENTITAS SISWA
1.
2.
3.
Nama Lengkap
Kelas
Tempat dan Tanggal Lahir
: ........................................................................ L/P
: .......................................................................................
: .......................................................................................
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
a. Agama
: .......................................................................................
b. Cita-citamu
: .......................................................................................
Alamat sekarang
: .......................................................................................
Diterima di sekolah ini
: ...................................... di kelas : ............................
a. Asal Sekolah SMP/MTs
: ...................................... sekarang rangking .............
b. Jumlah NEM SMP
: .......................................................................................
a. Sekarang tinggal bersama siapa?
: .......................................................................................
b. Apakah kamu kerasan tinggal di rumah itu : .......................................................................................
Jumlah saudara kandungmu berapa
: ...................................... kamu anak ke : ..................
Apakah kamu punya Saudara tiri
: ...................................... Berapa
: ..................
Nama Ayah
: ...................................... Pekerjaannya : ..................
Nama Ibu
: ...................................... Pekerjaannya : ..................
a. Apakah orang tuamu masih utuh / cerai
: .......................................................................................
Alamat orang tua
: .......................................................................................
Selain orang tua siapakan yang membiayai sekolah ?
a. Nama
: .......................................................................................
b. Pekerjaan
: .......................................................................................
c. Di
: .......................................................................................
Penghasilan orang tua (perbulan/perhari)
: Rp. .................................................................................
Keadaan rumah atau hubungan antar
keluarga umumnya bagaimana
: .......................................................................................
Siapa teman akrabmu sekarang, sebutkan
: ...................................... di kelas : ............................
a. Pelajaran apa yang kamu senangi sekarang : .......................................................................................
b. Dan pelajaran yang paling tidak disenangi : .......................................................................................
c. Alasannya apa
: .......................................................................................
Keadaan kesehatan jasmani kamu bagaimana : .......................................................................................
Penyakit apa yang pernah diderita olehmu
: .......................................................................................
Golongan darahmu apa
: .......................................................................................
Apakah kamu pernah mengikuti kursus,
Sebutkan
: .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Rencanamu untuk masuk ke Program
/jurusan apa
: .......................................................................................
Menurut pendapatmu sekarang, kesulitan
apakah yang mungkin timbul dalam
mencapai cita-cita
: .......................................................................................
Jarak tempat tinggalmu dengan sekolah berapa Km : ...................................................................................
Apakah ada hambatan dengan keberangkatanmu
ke sekolah, sebutkan
: .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Tasikmalaya, ............................................
....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
CATATAN – ANEKDOT
Nama Siswa
Jenis Kelamin
Kelas
Alamat
: ..................................................................................................................
: Perempuan / Laki-laki
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
No.
Hari/ Tanggal
Peristiwa
Komentar
Tasikmalaya, ............................................
Observer,
....................................................
NIP ..........................................
ANGKET PENGAMATAN GURU
Nama Siswa
Kelas
Nama Guru
Mata Pelajaran
:
:
:
:
1.
Kehadiran dalam pelajaran tersebut
a. Selalu hadir
b. Kadang-kadang hadir
c. Tidak pernah hadir
2.
Minat terhadap pelajaran
a. Nampaknya besar
b. Kurang berminat
c. Acuh tak acuh
d. Tidak berminat
3.
Pengajuan pertanyaan
a. Sering mangajukan pertanyaan
b. Kadang-kadang mengajukan
c. Tidak pernah mengajukan pertanyaan
4.
Jika diajukan pertanyaan anak tersebut
a. Dapat menjawab dengan baik
b. Menjawab tapi salah
c. Tidak menjawab
d. Gugup
5.
Catatan pelajaran
a. Baik dan teratur
b. Tidak teratur
c. Tidak membuat catatan
6.
Partisipasi kegiatan-kegiatan pelajaran di
dalam kelas ataupun di luar kelas
a. Aktif berpartisipasi
b. Kadang-kadang berpartisipasi
c. Tidak pernah berpartisipasi
7.
Penyelesaian tugas-tugas
a. Dikerjakan dengan baik
b. Kadang-kadang dikerjakan
c. Tidak dikerjakan
8.
Ketaatan terhadap tata tertib pelajaran
a. Patuh
b. Kadang-kadang melakukan
pelanggaran
c. Sering melakukan pelanggaran
d. Selalu melakukan pelanggaran
9.
Prestasi yang telah dicapai (berdasarkan
ulangan atau tes tulis nilai rata-
rata) ............................................................
....
10. Kemajuan belajar dibandingkan dengan
masa lampau
a. Lebih maju
b. Tetap saja
c. Makin mudur
11. Kedudukan prestasi belajar dibandingkan
dengan kawan-kawang sekelasnya
a. Kelompok terbaik
b. Kelompok sedang
c. Kelompok kurang
d. Kelompok kurang sedang
12. Hubungan dengan kawan-kawan
sekelasnya
a. Akrab
b. Biasa saja
c. Menyisihkan diri
13. Kejadian-kejadian yang penting dari anak
tersebut : ....................................................
...........
14. Usaha bantuan yang pernah
dilakukan : .................................................
..............
Saran-saran untuk membantu anak
tersebut : ............................................................
Tasikmalaya, .........................................201
Guru yang bersangkutan
.............................................
SMA NEGERI 1 TASIKMALAYA
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
LEMBAR SOSIOMETRI
Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :
1. ................................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama siswa
.............................
SMA NEGERI 1 TASIKMALAYA
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
LEMBAR SOSIOMETRI
Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :
1. ................................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama siswa
.............................
MADRASAH ALIYAH
BUNGURSARI
TANJUNGJAYA TASIKMALAYA
Alamat : Jln. Pasirjaya Bungursari Tlp. (0265) 548526 Tanjungjaya
Tasikmalaya
ANGKET LAYANAN KONSELING
A. KONSENTRASI BELAJAR SISWA DI KELAS
1.
Di sekolah tidak dapat
19.
memusatkan perhatian
2.
Di kelas sering melamun
3.
Merasa kurang mengikuti
pelajaran
Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan alam
20.
Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan sosial
21.
Merasa beban pelajaran terlalu
4.
Sering bolos masuk sekolah
5.
Pelajaran di sekolah terlalu berat
6.
Sukar dapat buku pelajaran
7.
Jarang mencatat pelajaran guru di
23.
Sering terlambat masuk sekolah
kelas
24.
Sering keluar kelas ketika guru
8.
Tidak mempunyai buku catatan
9.
Tidak berminat membaca buku
berat
22.
Merasa pelajaran di sekolah tidak
berguna
mengajar di kelas
25.
pelajaran
Catatan pelajaran tidak lengkap
dan tidak teratur
10.
Sulit mengerti buku pelajaran
26.
Belajar saya tidak efektif
11.
Takut terhadap ulangan/tes
27.
Belajar asal-asalan dan tiak
12.
Pernah tidak naik kelas
13.
Jarang Belajar di rumah
14.
Sering mendapat nilai rendah
15.
Tidak segan belajar kelompok
16.
Sering khawatir kalau-kalau
ditunjuk (ditanya) guru di kelas
17.
Sering mengalami kesukaran
mengerjakan PR
18.
Merasa kurang memliki
pengetahuan dasar
bersungguh-sungguh
28.
Tidak pernah meminjam buku
perpustakaan
29.
Lebih membaca buku hiburan
daripada buku pelajaran
30.
Prestasi belajar saya rendah
B. MEMAHAMI MINAT BELAJAR SISWA
1.
Pelajaran di sekolah terlalu berat
2.
Sering absen
3.
Pelajaran di sekolah terlalu mudah
4.
Sulit mengerti isi buku pelajaran
5.
Takut terhadap ulangan
6.
Takut tidak naik kelas
7.
Takut tidak diterima di Program IPA
8.
Takut Gagal sekolah
9.
Sering mendapat angka rendah
10.
Rapot saya banyak merahnya
11.
Sulit menangkap pelajaran guru
12.
Khawatir mendapat giliran
13.
Mengalami kesukaran mengerjakan PR
14.
Sukar mempelajari ilmu-ilmu IPA
15.
Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar
16.
Ingin mengenali bakat saya
17.
Merasa IQ saya rendah
18.
Sulit mengerti isi buku IPS
19.
Merasa beban pelajaran terlalu berat
20.
Minat belajar saya kurang
21.
Merasa paling bodoh di kelas
22.
Tidak bisa berkonsentrasi terhadap pelajaran
23.
Buku pelajaran saya tidak lengkap
24.
Catatan saya tidak teratur
25.
Bersekolah merasa terpaksa
PEMAHAMAN DIRI
I. Siapa Saya ?
Nama Saya
: ........................................................................................... L/P
Umur
: .......................................... Agama .................. Anak ke ........
Siswa/Sekolah kelas : ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Bintang saya
: ................................................................................................
Tmp, Tgl Lahir
: ................................................................................................
Berat
: ................................................................................................
Tinggi
: ................................................................................................
Hobby
: ............................................../ Olahraga .................................
Cita-cita
: ................................................................................................
Bakat saya
: ................................................................................................
Mata pelajaran yang disenangi
: ................................................
Mata pelajaran yang sulit saya ikuti/sukar dipelajari : ................................................
Saya pernah sakit berat
: ................................................
Cita-cita setelah tamat SMA ini
: ................................................
Saya pernah/sedang/belum punya pacar
: ................................................
Saya punya teman akrab di kelas ini namanya
: ................................................
Keadaan ekonomi orang tua saya
: ................................................
Keadaan orang tua saya masih utuh / cerai
: ................................................
Saya tinggal bersama
: ................................................
Rencana setelah saya lulus SMA ini saya :
o Akan melanjutkan sekolah
: ..............................................................................
o Mau bekerja saja
: ..............................................................................
o Mau keluar negeri
: ..............................................................................
o Mau kursus saja
: ..............................................................................
o Mencari jodoh saja
: ..............................................................................
o Saya belum ada gambaran (pilih jawaban sesuai dengan keinginanmu) :
...............................................................................................................................
Tasikmalaya, ............................................
....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
IDENTITAS SISWA
1.
2.
3.
Nama Lengkap
Kelas
Tempat dan Tanggal Lahir
: ........................................................................ L/P
: .......................................................................................
: .......................................................................................
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
a. Agama
: .......................................................................................
b. Cita-citamu
: .......................................................................................
Alamat sekarang
: .......................................................................................
Diterima di sekolah ini
: ...................................... di kelas : ............................
a. Asal Sekolah SMP/MTs
: ...................................... sekarang rangking .............
b. Jumlah NEM SMP
: .......................................................................................
a. Sekarang tinggal bersama siapa?
: .......................................................................................
b. Apakah kamu kerasan tinggal di rumah itu : .......................................................................................
Jumlah saudara kandungmu berapa
: ...................................... kamu anak ke : ..................
Apakah kamu punya Saudara tiri
: ...................................... Berapa
: ..................
Nama Ayah
: ...................................... Pekerjaannya : ..................
Nama Ibu
: ...................................... Pekerjaannya : ..................
a. Apakah orang tuamu masih utuh / cerai
: .......................................................................................
Alamat orang tua
: .......................................................................................
Selain orang tua siapakan yang membiayai sekolah ?
a. Nama
: .......................................................................................
b. Pekerjaan
: .......................................................................................
c. Di
: .......................................................................................
Penghasilan orang tua (perbulan/perhari)
: Rp. .................................................................................
Keadaan rumah atau hubungan antar
keluarga umumnya bagaimana
: .......................................................................................
Siapa teman akrabmu sekarang, sebutkan
: ...................................... di kelas : ............................
a. Pelajaran apa yang kamu senangi sekarang : .......................................................................................
b. Dan pelajaran yang paling tidak disenangi : .......................................................................................
c. Alasannya apa
: .......................................................................................
Keadaan kesehatan jasmani kamu bagaimana : .......................................................................................
Penyakit apa yang pernah diderita olehmu
: .......................................................................................
Golongan darahmu apa
: .......................................................................................
Apakah kamu pernah mengikuti kursus,
Sebutkan
: .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Rencanamu untuk masuk ke Program
/jurusan apa
: .......................................................................................
Menurut pendapatmu sekarang, kesulitan
apakah yang mungkin timbul dalam
mencapai cita-cita
: .......................................................................................
Jarak tempat tinggalmu dengan sekolah berapa Km : ...................................................................................
Apakah ada hambatan dengan keberangkatanmu
ke sekolah, sebutkan
: .......................................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
Tasikmalaya, ............................................
....................................................
(tanda tangan dan nama jelas)
CATATAN – ANEKDOT
Nama Siswa
Jenis Kelamin
Kelas
Alamat
: ..................................................................................................................
: Perempuan / Laki-laki
: ..................................................................................................................
: ..................................................................................................................
...................................................................................................................
...................................................................................................................
No.
Hari/ Tanggal
Peristiwa
Komentar
Tasikmalaya, ............................................
Observer,
....................................................
NIP ..........................................
ANGKET PENGAMATAN GURU
Nama Siswa
Kelas
Nama Guru
Mata Pelajaran
:
:
:
:
1.
Kehadiran dalam pelajaran tersebut
a. Selalu hadir
b. Kadang-kadang hadir
c. Tidak pernah hadir
2.
Minat terhadap pelajaran
a. Nampaknya besar
b. Kurang berminat
c. Acuh tak acuh
d. Tidak berminat
3.
Pengajuan pertanyaan
a. Sering mangajukan pertanyaan
b. Kadang-kadang mengajukan
c. Tidak pernah mengajukan pertanyaan
4.
Jika diajukan pertanyaan anak tersebut
a. Dapat menjawab dengan baik
b. Menjawab tapi salah
c. Tidak menjawab
d. Gugup
5.
Catatan pelajaran
a. Baik dan teratur
b. Tidak teratur
c. Tidak membuat catatan
6.
Partisipasi kegiatan-kegiatan pelajaran di
dalam kelas ataupun di luar kelas
a. Aktif berpartisipasi
b. Kadang-kadang berpartisipasi
c. Tidak pernah berpartisipasi
7.
Penyelesaian tugas-tugas
a. Dikerjakan dengan baik
b. Kadang-kadang dikerjakan
c. Tidak dikerjakan
8.
Ketaatan terhadap tata tertib pelajaran
a. Patuh
b. Kadang-kadang melakukan
pelanggaran
c. Sering melakukan pelanggaran
d. Selalu melakukan pelanggaran
9.
Prestasi yang telah dicapai (berdasarkan
ulangan atau tes tulis nilai rata-
rata) ............................................................
....
10. Kemajuan belajar dibandingkan dengan
masa lampau
a. Lebih maju
b. Tetap saja
c. Makin mudur
11. Kedudukan prestasi belajar dibandingkan
dengan kawan-kawang sekelasnya
a. Kelompok terbaik
b. Kelompok sedang
c. Kelompok kurang
d. Kelompok kurang sedang
12. Hubungan dengan kawan-kawan
sekelasnya
a. Akrab
b. Biasa saja
c. Menyisihkan diri
13. Kejadian-kejadian yang penting dari anak
tersebut : ....................................................
...........
14. Usaha bantuan yang pernah
dilakukan : .................................................
..............
Saran-saran untuk membantu anak
tersebut : ............................................................
Tasikmalaya, .........................................201
Guru yang bersangkutan
.............................................
SMA NEGERI 1 TASIKMALAYA
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
LEMBAR SOSIOMETRI
Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :
1. ................................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama siswa
.............................
SMA NEGERI 1 TASIKMALAYA
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
LEMBAR SOSIOMETRI
Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :
1. ................................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................
Alasannya : ...........................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Nama siswa
.............................