| Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ………………………………..

Pekerjaan

: ………………………………..

Alamat

: ………………………………..

Dengan ini memberi kuasa kepada :
Nama

: ………………………………..

Pekerjaan

: ………………………………..

Alamat

: ………………………………..

Untuk mewakili diri saya mengajukan permohonan ke Dinas
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sleman Mengenai akta
kelahiran anak saya :
......................................................................................
Berhubung saya tidak dapat menghadap sendiri.
Pemegang kuasa ini diberi hak untuk menghadap dan berbicara dimuka
pegawai Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil kabupaten sleman,
mengajukan bukti-bukti dan saksi-saksi, mohon keputusan, menghadap
dan berbicara dengan instansi-instansi lain untuk perkara ini.
Pendek kata untuk melakukan segala sesuatu yang kesemuanya untuk
dan demi Akta Kelahiran anak saya, sepanjang yang berhubungan dengan
perkara ini sesuai dengan Hukum Acara Perdata tingkat pertama.

SLEMAN,
Penerima kuasa

(………………………………)
(……………………………….)

Pemberi kuasa