surat keterangan aktif kuliah

Hal

: Permohonan Surat Keterangan Aktif Kuliah.

Kepada

: Yth. Dekan
u.b. Wakil Dekan Bidang Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas MIPA
Universitas Gadjah Mada
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Nama
No. Mahasiswa
Departemen
Program Studi
No. Hp

: ..........................................................................
: ..........................................................................
: Matematika / Fisika / Kimia / Ilmu Komputer dan Elektronika*
: S1 atau S2 / S3* ...............................................

: ...........................................................................

Dengan ini saya mengajukan surat keterangan aktif kuliah semester Genap/Ganjil*
Tahun…………./………… , sebagai salah satu syarat...............................................
......................................................................................................................................
Demikian surat permohonan saya, atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan
terima kasih.
Yogyakarta,…………………
Dosen Pembimbing Akademik / Promotor*

(………………………………... )

Hormat saya,

( ……………………………)

Mengetahui :
Ketua Program Studi ..…………………………..

(………………………………)

*)

Coret yang tidak perlu