A.4.1 BUKU INDUK PEGAWAI GURU PTK

DATA INDUK PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut : …………
IDENTITAS PRIBADI
Nama

:

Pas Photo
3x4
Cap tiga
jari kiri

Jenis Kelamin

:

Tempat, Tanggal lahir

:

Status Kepegawaian

:

NIP / NBM / NUPTK

:

Agama

:

Status Perkawinan

: Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)

Suami / Istri

:

N
o

Nama Suami / Istri

Anak

N
o

Tanggal
Perkawinan

Keterangan

Tempat dan Tanggal
lahir

Nama ibu /
ayah

Tanggal lahir

:

a.k
a.t
a.a

Nama Anak

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah

:

Status rumah

:

Nomor Telepon

:

Jarak ke Kantor

:

KETERANGAN JASMANI
Berat badan

:

Tinggi Badan

:

Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
N
Jenjang Pendidikan
Fakultas / Jurusan
o
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
N
o

Tamat Tahun

Lamanya
Jenis dan Tempat

Tahu

n

Bulan

Hari

Tingkat

Ket.

RIWAYAT PEKERJAAN
N
o

Jenis Pekerjaan

Tahun

Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN
N
o

Mata Pelajaran

Jenis Sekolah

Kelas

Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
N
o
1
2
3

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini
:
Meningggalkan sekolah ini
:
Alasan Meninggalkan **)
: a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________, ________________
Tanda Tangan

*)

: Coret yang tidak perlu

( ______________________ )

**)

: Pilih salah satu