A.4.1 BUKU INDUK PEGAWAI GURU PTK

DATA INDUK PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut : …………
IDENTITAS PRIBADI
Nama

:

Jenis Kelamin

:

Pas Photo
3x4
Cap tiga jari
kiri

Tempat, Tanggal lahir :
Status Kepegawaian :
NIP / NBM / NUPTK

:

Agama

:

Status Perkawinan

: Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)

Suami / Istri

:

No

Nama Suami / Istri

Anak
No

Tanggal lahir

Tanggal Perkawinan

Keterangan

:
Nama Anak

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah

:

Status rumah

:

Nomor Telepon

:

Jarak ke Kantor

:

KETERANGAN JASMANI
Berat badan

:

Tinggi Badan

:

Golongan Darah

:

Penyakit berat pernah diderita :

a.k
a.t
a.a

Tempat dan Tanggal lahir

Nama ibu / ayah

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No
Jenjang Pendidikan
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
No

Fakultas / Jurusan

Lamanya
Tahun
Bulan

Jenis dan Tempat

Hari

Tamat Tahun

Tingkat

Ket.

RIWAYAT PEKERJAAN
No

Jenis Pekerjaan

Tahun

Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN
No

Mata Pelajaran

Jenis Sekolah

Kelas

Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No
1

2
3

Nama Organisasi

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini
Meningggalkan sekolah ini
Alasan Meninggalkan **)

Jabatan

Tahun

:
:
: a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________, ________________

Tanda Tangan

*)

: Coret yang tidak perlu

**)

: Pilih salah satu

( ______________________ )