A.4.1 BUKU INDUK PEGAWAI GURU PTK
DATA INDUK PEGAWAI / GURU,
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut : …………
IDENTITAS PRIBADI
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Pas Photo
3x4
Cap tiga jari
kiri
Tempat, Tanggal lahir :
Status Kepegawaian :
NIP / NBM / NUPTK
:
Agama
:
Status Perkawinan
: Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri
:
No
Nama Suami / Istri
Anak
No
Tanggal lahir
Tanggal Perkawinan
Keterangan
:
Nama Anak
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah
:
Status rumah
:
Nomor Telepon
:
Jarak ke Kantor
:
KETERANGAN JASMANI
Berat badan
:
Tinggi Badan
:
Golongan Darah
:
Penyakit berat pernah diderita :
a.k
a.t
a.a
Tempat dan Tanggal lahir
Nama ibu / ayah
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No
Jenjang Pendidikan
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
No
Fakultas / Jurusan
Lamanya
Tahun
Bulan
Jenis dan Tempat
Hari
Tamat Tahun
Tingkat
Ket.
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Jenis Pekerjaan
Tahun
Keterangan
MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN
No
Mata Pelajaran
Jenis Sekolah
Kelas
Tahun
KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No
1
2
3
Nama Organisasi
LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini
Meningggalkan sekolah ini
Alasan Meninggalkan **)
Jabatan
Tahun
:
:
: a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________, ________________
Tanda Tangan
*)
: Coret yang tidak perlu
**)
: Pilih salah satu
( ______________________ )
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)
No Urut : …………
IDENTITAS PRIBADI
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Pas Photo
3x4
Cap tiga jari
kiri
Tempat, Tanggal lahir :
Status Kepegawaian :
NIP / NBM / NUPTK
:
Agama
:
Status Perkawinan
: Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)
Suami / Istri
:
No
Nama Suami / Istri
Anak
No
Tanggal lahir
Tanggal Perkawinan
Keterangan
:
Nama Anak
KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah
:
Status rumah
:
Nomor Telepon
:
Jarak ke Kantor
:
KETERANGAN JASMANI
Berat badan
:
Tinggi Badan
:
Golongan Darah
:
Penyakit berat pernah diderita :
a.k
a.t
a.a
Tempat dan Tanggal lahir
Nama ibu / ayah
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
No
Jenjang Pendidikan
1
2
3
4
5
KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING
No
Fakultas / Jurusan
Lamanya
Tahun
Bulan
Jenis dan Tempat
Hari
Tamat Tahun
Tingkat
Ket.
RIWAYAT PEKERJAAN
No
Jenis Pekerjaan
Tahun
Keterangan
MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN
No
Mata Pelajaran
Jenis Sekolah
Kelas
Tahun
KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN
No
1
2
3
Nama Organisasi
LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini
Meningggalkan sekolah ini
Alasan Meninggalkan **)
Jabatan
Tahun
:
:
: a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.
______________, ________________
Tanda Tangan
*)
: Coret yang tidak perlu
**)
: Pilih salah satu
( ______________________ )