ProdukHukum kehutanan Lampiran VII.a

Lampiran : VII.a

KOP SURAT PEMEGANG IZIN
………….., ……………….. 20 ..
Nomor :
Lampiran :
Perihal : Permohonan Pemeriksaan
dan pengesahan LHP

Kepada Yth. :
Bapak …………………………
( Pejabat Pengesah LHP )
di …………………………

Bersama ini kami mohon kepada Bapak untuk mengadakan pemeriksaan serta
mengesahkan LHP kami nomor ………. untuk bulan ………. 20 .. dengan rincian
sebagai berikut :
-

…………………
……

…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……

:
:
:
:
:
:
:

…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……
…………………
……

btg/bdl/p
cs
btg/bdl/p
cs

btg/bdl/p
cs
btg/bdl/p
cs
btg/bdl/p
cs
btg/bdl/p
cs
btg/bdl/p
cs

=
=
=
=
=
=
=

…………………

…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..
…………………
…..

m3/sm/to
n
m3/sm/to
n
m3/sm/to
n

m3/sm/to
n
m3/sm/to
n
m3/sm/to
n
m3/sm/to
n

Segala sesuatu yang berkaitan dengan kayu bulat / kayu bulat kecil / kayu
bakau / hasil hutan bukan kayu *) tersebut kami nyatakan sebagai berikut :
1. Bahwa kayu bulat / kayu bulat kecil / kayu bakau / hasil hutan bukan kayu *)
yang dibuat LHP nya tersebut adalah hasil produksi dari blok tebangan nomor
………. Petak nomor ………. / perijinan yang sah nomor ………. (untuk hasil
hutan bukan kayu).
2. kami akan bertanggung jawab sepenuhnya terhadap kebenaran asal kayu
bulat / kayu bulat kecil / kayu bakau / hasil hutan bukan kayu *) yang
dimohonkan pemeriksaan tersebut.
Demikian atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.

PT. …………………………

Tembusan Kepada Yth. :
1. Kepala Dinas Kabupaten/Kota ………………..
2. Kepala Dinas Provinsi…………………………….

………………………………
Jabatan …………………..

I-164

Lampiran : VII.a

3. Kepala Balai Sertifikasi Penguji Hasil Hutan
Wilayah ….. di ………………………………………

*) Coret yang tidak perlu

I-164