ProdukHukum kehutanan Lampiran VI b

Lampiran : VI.b

KOP SURAT DINAS
BERITA ACARA
PENGHAPUSAN BLANKO / DOKUMEN SKSHH
Pada hari ini, ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a
NIP
Jabatan

:
:
:

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

2. N a m a
NIP

Jabatan

:
:
:

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

3. N a m a
NIP
Jabatan

:
:
:

……………………………………………
……………………………………………

……………………………………………

4. N a m a
NIP
Jabatan

:
:
:

……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………

untuk selanjutnya disebut sebagai TIM PENGHAPUSAN BLANKO / DOKUMEN
SKSHH
berdasarkan
Surat
Keputusan
Kepala

Dinas
……………………………………………………………..
nomor
……….
tanggal
……….
tentang
………………………………………………………………….…..
telah melaksanakan penghapusan dan pemusnahan blanko dokumen SKSHH
sebanyak ………. (terbilang) set dengan rincian sebagai berikut :
No.

Nomor Seri

No. dan Tgl.
BA
Pembatalan

1

2

3

Alasan Pembatalan
4

Pelaksanaan penghapusan dan pemusnahan blanko SKSHH tersebut di atas
dilakukan dengan cara dibakar.
Demikian Berita Acara Penghapusan Blanko/Dokumen SKSHH ini dibuat
dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tim Penghapusan Blanko/Dokumen
SKSHH,
1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
I-161

Lampiran : VI.b

3. …………………………………………………

4. …………………………………………………

I-161