ProdukHukum kehutanan Lampiran VI a

Lampiran : VI.a

BERITA ACARA
PEMBATALAN DOKUMEN SKSHH

Pada hari ini, ………. tanggal ………. bulan ………. tahun ………. yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

……………………………………

NIP

:

……………………………………

Jabatan

:

……………………………………

Nomor Register

:

……………………………………

dengan ini menyatakan bahwa dokumen SKSHH Nomor Seri ……….
sebagaimana telampir menyertai Berita Acara ini dibatalkan dengan alasan
…………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….
Demikian Berita Acara Pembatalan dokumen SKSHH ini kami buat dengan
sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………, ………………… 20 ..

Mengetahui :
Atasan Langsung,

Yang menyatakan,

………………………….

………………………….

NIP. …………………..

NIP. …………………..

I-160