brochure6337 6 Surat Penunjukkan Penerima Santunan Manfaat Kematian

SURAT PENUNJUKKAN PENERIMA MANFAAT SANTUNAN KEMATIAN
Kepada
PT ASTRA AVIVA LIFE
Pondok Indah Office Tower 3, 1st Floor
Jl. Sultan Iskandar Muda Kav. V-TA
Pondok Indah, Jakarta Selatan 12310
UP: Departemen Klaim
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

: ...................................................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................................................

Menerangkan bahwa berdasarkan klaim santunan kematian atas nama .......................................
yang sudah kami ajukan, mohon agar santunan tersebut dapat ditransfer ke penerima manfaat
atas:
Nama

: ...........................................................................................

Hubungan dengan Tertanggung : ...........................................................................................
Dengan nomor rekening sebagai berikut :
Nama Bank

: .......................................................................................................

Cabang

: .......................................................................................................

Nomor rekening

: .......................................................................................................

Nama Pemilik Rekening : .......................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang menyatakan,

Materai 6000
Nama
Jabatan