Formulir Orphan Surat Penunjukkan Servicing Agent

FORMULIR ORPHAN
SURAT PERSETUJUAN PENUNJUKAN SERVICING AGENT
Tanda Tangani Setelah Dilengkapi (Tidak dalam keadaan kosong)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Pemegang Polis
Tanggal Lahir

tgl

bln

Tahun
thn

usia

Alamat

Kota

Kode Pos

KTP/SIM/
Paspor

Nomor ID
Nomor Polis*)

-

*) Jika memiliki polis lebih dari 1 (satu), harap mencantumkan nomor polisnya di halaman 2 (dua) dari formulir ini.

Dengan ini menyatakan bahwa saya menerima:
Nama Agen

Kode Agen
Sebagai Servicing Agent yang baru yang akan membantu memberikan pelayanan terhadap Polis(-polis) yang Saya miliki di
PT AXA Financial Indonesia dengan nomor Polis seperti yang tercantum di atas ataupun di halaman 2 (dua) formulir ini.
Demikian Surat Persetujuan ini Saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun juga, untuk dapat digunakan sesuai
dengan keperluannya.
Ditandatangani di

Tanggal
Kota

tgl

bln

thn

PEMEGANG POLIS

SERVICING AGENT

Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanda Tangan & Nama Jelas

Formulir Orphan - Surat Persetujuan Penunjukan Servicing Agent-Ver 2.0/2012/07

Hal 1/2

FORMULIR ORPHAN
SURAT PERSETUJUAN PENUNJUKAN SERVICING AGENT
Tanda Tangani Setelah Dilengkapi (Tidak dalam keadaan kosong)

NOMOR POLIS

NO.
1

NO

NOMOR POLIS

-

6

-

-

7

-

3

-

8

-

4

-

9

-

5

-

10

-

2

-

Ditandatangani di

Tanggal
Kota

tgl

bln

thn

PEMEGANG POLIS

SERVICING AGENT

Tanda Tangan & Nama Jelas

Tanda Tangan & Nama Jelas

Formulir Orphan - Surat Persetujuan Penunjukan Servicing Agent-Ver 2.0/2012/07

Hal 2/2