RENCANA FORM INFORMASI OBAT PULANG RS

LOGO RS AWAL BROS

INSTALASI FARMASI
INFORMASI OBAT PULANG
NO

RUANG RAWAT :
NAMA OBAT YANG DBERIKAN

JUMLAH
OBAT

ATURAN
PAKAI

PAGI

STIKER PASIEN

NAMA DOKTER :
SIANG SORE MALAM


INSTRUKSI
KHUSUS

KETERANGAN
BEKASI, ……………………… 20…
APOTEKER YANG MEMBERIKAN,
MENERIMA,
(
TELP :

)

YANG

)

(
TELP: