Diagnosis dan Tatalaksana Pleuritis Tuberkulosis

TINJAUAN PUSTAKA

  CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016 ^{Alamat Korespondensi} email:

  PENDAHULUAN

  le itis t be k losis te adi akibat in eksi Mycobacterium tuberculosis M pada ple a. le itis me pakan salah sat mani estasi te se in ekst apa . le itis m nc l den an mani estasi e si ple a ait ak m lasi cai an an be lebihan di an ple a. le itis dapat ditem kan te isolasi di an ple a ata be kaitan den an pa . ¹ ple a men enai sat sisi ple a dan seba ian besa kas s e si ple a memiliki kecende n an men alami pe baikan seca a spontan. ^{2 3} ebe apa kes litan pene akan dia nosis ple itis ait e ala klinis an tidak spesi ik dan peme iksaan k lt M an se in membe ikan hasil ne ati . enelitian te ba men n kkan bahwa mekanisme im nolo i ait eaksi hipe sensitivitas be pe an dalam pato enesis ple itis dan dapat men elaskan enomena peme iksaan k lt an se in ne ati . Selain it metode dia nosis melal i analisis cai an ple a telah dikemban kan nt k dia nosis ple itis salah sat n a peme iksaan kada D . ³ le itis dapat menimb lkan komplikasi ib osis pa dan penebalan ple a esid al sehin a dipe l kan dia nosis dini an ak at dan tatalaksana an tepat.

  

Gambar 1. le itis t be k losis den an e si ple a

EPIDEMIOLOGI

  be k losis adalah masalah kesehatan tama pada ne a a be kemban . Di a ea eo a is den an p evalensi tin i ple itis lebih se in te adi pada pen akit p ime ata postp ime . le itis lebih se in te adi pada laki-laki da ipada pe emp an den an asio 3:1 dan lebih se in te adi pada sia m da. si ple a te adi pada sekita 5 pasien den an in eksi Mycobacterium tuberculosis . ⁴ e sentase pasien den an e si ple a be va iasi di masin -masin ne a a. Di ika Selatan 20 pasien men alami e si ple a t be k losis sedan kan di me ika han a 3-5 pasien. ³ Di Indonesia data ple itis masih bel m te sedia. asien den an pen nan da a tahan t b h lebih entan mende ita dibandin kan individ no mal. asien den an in eksi human immunodeficiency virus I dan memiliki insidens e si ple a lebih tin i. me pakan pen ebab keti a e si ple a massi 12 setelah ke anasan 55 dan pne monia 22 . Kete libatan ple a pada pasien be va iasi anta a 3-5 di opa im dan me ika dan 30 di ne a a be kemban den an p evalensi I tin i. ³ leh ka ena it pada kas s pasien I den an e si ple a pe l dic i ai in eksi ple a. anpa pen obatan ple itis biasan a membaik spontan tetapi se in be kemban men adi akti di kem dian ha i. atiala men ik ti 2 16 an ota Finnish Armed Forces selama tah n an men alami e si ple a mendapatkan 43 be kemban men adi

  . k an e si awal dan ada/tidakn a amba an adiolo i esid al pen akit ple a

  

Diagnosis dan Tatalaksana Pleuritis Tuberkulosis

Made Agustya Darma Putra Wesnawa

  

Dokter Internship Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Buleleng, Bali, Indonesia

_ABSTRAK

  le itis t be k losis adalah in eksi Mycobacterium tuberculosis pada ple a an se in be manis estasi seba ai e si ple a. eme iksaan adiolo i dipe l kan nt k menent kan adan a lesi int ap lmonal. Dia nosis ple itis t be k losis dapat den an m dah dite akkan melal i peme iksaan kada adenosine deaminase D cai an ple a. enatalaksanaan awal den an obat antit be k losis dan to akosentesis nt k mence ah pe kemban an pen akit dan men an i kel han pasien.

  Kata kunci: D adenosine deaminase e si ple a ple itis t be k losis _ABSTRACT be c lo s ple is is an in ection o Mycobacterium tuberculosis in the ple a that o ten mani est as ple al e sion. adiolo ic examination is needed to establish int ap lmona lesion. Dia nosis can easil be made b ple al l id adenosine deaminase D examination. a l t eatment with antit be c losis d s and tho acocentesis a e needed to p event the development o t be c losis and elieve patient s s mptom. Made Agustya Darma Putra Wesnawa. Diagnosis and Management of Tuberculous Pleurisy Keywords:

  D adenosine deaminase ple al e sion t be c lo s ple is

  email: agustya.made@gmail.com S mbe : https://www.nlm.nih. ov/medlinepl s/

TINJAUAN PUSTAKA

  CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016

  tidak be h b n an den an pe kemban an akti . ³ PATOFISIOLOGI Mycobacterium tuberculosis dapat men enai ple a pada be ba ai stadi m pen akit pa ata sistemik. Kete libatan ple a dapat te adi pada p ime pasca-p ime dan eaktivasi dipe ki akan m nc l lan s n da i lesi pa mik oskopik ata mak oskopik ata pen eba an melal i ali an da ah ata lim a dan bisa a melal i mekanisme im nolo i. le itis t be k losis eks dati se a h ini diinte p etasikan seba ai s at eaksi hipe sensitivitas tipe lambat dibandin kan kete libatan pa seca a lan s n . ebe apa b kti penelitian te hadap pe an eaksi hipe sensitivitas pada ple itis adalah seba ai be ik t: i saat p otein t be k losa dimas kkan ke an ple a ma mot s dah te sensitisasi den an cepat te adi e si ple a eks dati ii saat ma mot an telah te sensitisasi ini dibe i se m antilim osit pe kemban an e si ple a lan s n dapat ditekan iii k lt cai an ple a te hadap Mycobacterium tuberculosis pada seba ian besa pasien e si ple a adalah ne ati . ³ e dasa kan b kti penelitian mekanisme p oses im nolo i dalam ple itis men ik ti pola 3 tahapan eaksi sel le dan pembent kan an loma Gambar 2 . ⁵ ada mekanisme mas kn a p otein M ke an ple a akan te adi tahap awal eaksi an ditandai pen s nan cepat sel mesotelial dan interleukin I - an memediasi mas kn a polymorphonuclear

  MN dalam bebe apa am. Mak o a I -1 I - 6 dan tumor necrosis factor N - a t t se ta dalam eaksi tahap awal. ⁵ Dalam ki a-ki a 3 ha i memas ki tahap intermediate da i s bpop lasi lim osit den an dominasi sel helper CD4 dan sel CD sitotoksik natural killer cells dan men hasilkan asio sel CD4 /CD sekita 4 3. ebe apa esepto an a be pe an dalam tahap ini melip ti esepto sel anda ne ati double negative/DN da i sel dan sel an did a memiliki n si e lasi. enelitian te ba men eb tkan bahwa sel-sel CD4 CD25 cai an e si ple a be pe an menekan sel an memp od ksi

  I N- sehin a mence ah eaksi in lamasi be lebih. I N- me pakan inte le kin an mendominasi tahap ini an be pe an seba ai p omoto k at aktivasi mak o a dan pembent kan an loma. Sel an memp od ksi I N- telah diidenti ikasi seba ai sel CD 29 s bpop lasi dan men adi ba ian s bstansial da i st kt inti an loma. ⁵ al ini men n kkan bahwa sel CD 29 s bpop lasi be pe an pentin dalam eaksi im nitas te hadap M . ahap akhi eaksi sel le ditandai den an penin katan p od ksi I N- sehin a te adi pembent kan an loma seca a te s- mene s. ebe apa inte le kin lain ait I -12 I -10 dan transforming growth factor-β, a be pe an dalam pembent kan an loma ⁵ men n kkan bahwa pembent kan an loma pada t be k losis ple itis akibat eaksi hipe sensitivitas an memic penin katan kada I N- . eme iksaan kada

  I N- dapat di adikan seba ai penanda nt k mendia nosis ple itis . si ple a tanpa amba an adiolo i khas m n kin me pakan lan tan in eksi p ime 6-12 min sebel mn a ata seba ai eaktivasi . si ple a te adi melal i obekan ok s kaseosa s bple a ke an ple a. eaksi hipe sensitivitas tipe lambat di akini memiliki pe an besa dalam pato enesis e si ple a diawali saat p otein t be k losa memas ki an ple a dan be inte aksi den an sel lim osit an telah te sensitisasi. si ple a te adi saat eaksi hipe sensitivitas tipe lambat menin katkan pe meabilitas kapile ple a te hadap p otein dan menin katkan kada p otein di dalam cai an ple a an men ebabkan penin katan pembent kan cai an ple a. dan a ple itis lim ositik men ebabkan obst ksi ali an lim a di ple a pa ietalis sehin a pen el a an cai an ple a da i an ple a men n. ³ TANDA DAN GEJALA KLINIS e ala klinis biasan a be si at ak t ata s bak t den an selan wakt da i e ala awal hin a dia nosis k an da i 1 b lan. ¹ e ala palin se in adalah bat k 0 biasan a nonp od kti dan n e i dada ple itik 0 n e i biasan a mendah l i bat k. an a 15 pasien an tidak demam. asien men el h sesak ika e si l as. si ple a sek nde akibat ple itis biasan a nilate al dan memiliki k an be va iasi. ada penelitian te hadap 254 pasien 1 den an e si lebih da i 2/3 hemito aks 4 anta a 1/3

  2/3 hemito aks dan 34 k an da i 1/3 hemito aks. ^{3 6}

  Gambar 2. Mekanisme im nolo i pato enesis ple itis t be k losis ⁵

TINJAUAN PUSTAKA

  1. Karakteristik Cairan Pleura Ka akte istik cai an ple a an men a ah ke e si ple a t be k losis adalah eks dat den an kada p otein cai an ple a 5 /d pe sentase sel lim osit cai an ple a 50 kada l kosa cai an ple a bisa endah ata no mal p cai an ple a 30 lactic acid dehydrogenase D cai an ple a D se m dan sel mesotelial tidak lebih da i 5 .

  3. Gamma Interferon/ γ-IFN eme iksaan kada -I N cai an ple a a

  0 / maka dia nosis ple itis dapat dite akkan dan ple itis dapat disin ki kan ika kada D 40 / . ada kas s kada D anta a 40- 0 / dipe l kan biopsi ple a ata to akoskopi nt k mene akkan dia nosis ple itis dan men in ki kan pen akit lain. ³

  D cai an ple a an ban ak di nakan adalah 40 / . eme iksaan D memiliki hasil positi pals pada e si ple a ple a non- t be k losis melip ti e si pa apne monia empiema dan ke anasan lim oma ka sinoma b onkoalveola mesotelioma . ika kada D

  . D adalah salah sat penanda an palin ban ak di nakan pada kas s ple itis . Da i hasil st di metaanalisis te hadap 63 penelitian melip ti 2. 96 pasien den an ple itis dan 5.29 pasien den an e si ple a non- sensitivitas dan spesi isitas D nt k dia nosis ple itis adalah 92 dan 90 . ^{3 11} Nilai batasan kada

  2. Adenosine Deaminase/ADA eme iksaan kada D cai an ple a m dah dan tidak mahal. D me pakan s at en im lim osit p edominan an be pe an seba ai katalisato konve si adenosine dan deoxyadenosine men adi inosine dan deoxyinosine

  3. D cai an ple a 2/3 da i batas atas no mal D se m

  1. asio D cai an ple a den an D se m 0 6 2. asio p otein cai an ple a den an p otein se m 0 5

  K ite ia i ht di nakan nt k menent kan enis e si ple a t ans dat ata eks dat. ^{3 10} si ple a eks dat ika memen hi sat ata lebih da i k ite ia i ht be ik t: ¹⁰

  CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016

  ada peme iksaan isik dapat ditem kan tanda-tanda e si ple a ait pe k si ed p dan pada a sk ltasi didapatkan s a a napas melemah hin a s a a esekan ple a. ^{1 3} S lit nt k menem kan tanda-tanda e si apabila e si an te adi minimal. e ala dan tanda klinis an tidak spesi ik ini men adi tantan an dalam dia nosis ple itis . be k losis ekst apa lebih se in ditem kan pada pasien I dibandin kan pasien tanpa I sehin a tiap ditem kan kas s ekst apa maka ha s dipiki kan adan a in eksi I . ada pasien I e ala klinis dapat be beda. e ala an pe l dipe hatikan pada - I adalah demam dan pen nan be at badan sedan kan bat k b kan e ala m m. ³ Di an ania ditem kan bahwa selan wakt e ala awal hin a dia nosis ple itis lebih pan an pada pasien I . ¹ dan a ple itis an me pakan salah sat mani estasi ekst apa pada pasien I me pakan tanda bahwa pen akitn a s dah lan t.

  S dada men n kkan e si ple a

den an in lamasi memb an pada ple itis

t be k losis ⁵ Gambar 5. CT scan mendeteksi adan a e si ple a berkantong pada ple itis t be k losis ⁶ Pemeriksaan Cairan Pleura

  men n kkan e si ple a ki i Gambar 4.

  3. CT Scan eme iksaan ini lebih ak at nt k menent kan adan a lesi pa enkimal lim adenopati ekskl si pen akit lain dan deteksi komplikasi an be kaitan den an ple itis . Seban ak 20 pasien den an e si ple a memiliki pen akit pa enkim pa pada adio a i to aks pada CT scan to aks lebih da i 0 memiliki kelainan pa enkim pa . en akit pa enkimal ini hampi selal ditem kan pada sisi e si ple a. si ple a be kanton dapat te adi pada ple itis an dapat dideteksi melal i CT scan . ⁶ Gambar 3. Rontgen dada posteoante io

  2. Ultrasonography (USG) eme iksaan S dada lebih sensiti da i peme iksaan-peme iksaan ont en. S dapat membant melihat adan a pita- pita ib in (fibrin bands), septa dan e si ple a be kanton Gambar 4 . ⁵ S dapat menent kan vol me cai an lebih tepat da ipada oto rontgen lokalisasi septa memb an an ple a dan penebalan ple a dan dapat dilak kan di tempat tid pasien. ^{5 9}

  1. Foto Rontgen Dada oto rontgen biasan a men n kkan amba an e si ple a nilate al minimal hin a sedan . amba an s d t p enikokostalis t mp l pada posisi late al ika cai an lebih da i 50 m . ada posisi poste oante io s d t p enikokostalis t mp l apabila cai an ple a lebih da i 200 m Gambar 3 . ada posisi ante poste io te lihat amba an e si ika cai an lebih da i 300 m .

  D cai an ple a. l o itma pendekatan dia nosis ple itis dapat dilihat pada gambar 6 . ³ Radiologi

  Dia nosis ple itis be dasa kan pada ditem kann a Mycobacterium tuberculosis di cai an ple a bahan biopsi ple a ata an loma ple a. Saat ini dia nosis ple itis dapat dite akkan lebih m dah be dasa kan penin katan kada adenosine deaminase

  DIAGNOSIS

  asien den an e si ple a nilate al ba ha s men alani to akosentesis dia nostik nt k menent kan enis e si t ans dat ata eks dat dan nt k analisis cai an ple a. ⁹

TINJAUAN PUSTAKA

  en ambilan sampel a in an ple a

  Curiga Pleuritis TB secara klinis

  a dapat dilak kan melal i to akoskopi nam n biasan a tidak dilak kan dalam dia nosis ple itis . o akoskopi dilak kan

  Biokimia, ika amba an klinis pen akit me a kan. Torakosentesis o akoskopi dapat dipand video an kultur TB & _;

  diseb t video assisted thoracoscopy surgery/

  sitologi

  S. S menampilkan sel h pe m kaan ple a dan melak kan inte vensi sepe ti

  Eksudat limfosit & sitologi

  biopsi ta et mem t s septa adhesionolisis

  negatif ₃ dan d ainase e si.

  KOMPLIKASI ADA

  Kete lambatan dia nosis dan penan anan ple itis t be k losis akan men ebabkan an an e lasi ib in pada an ple a

  > 70 U/L 40-70 U/L < 40 U/L

  selan tn a te adi pen endapan ib in dan pen anton an cai an ple a dan dapat ₁₂ men an pen emb han e si ple a.

  TB Kemungkinan TB Non-TB

  Komplikasi an dapat te adi adalah empiema t be k losis pne moto aks spontan sek nde hid opne moto aks empiema kombinasi t be k losa dan bakte i

  Eksklusi penyakit lainnya ₁₃ se ta penebalan ple a esid al.

  PENATALAKSANAAN Terapi sebagai TB Biopsi pleura

  atalaksana ple itis memiliki 3 t an ait : i mence ah pe kemban an men adi

  

Gambar 6. l o itma pendekatan dia nosis ple itis t be k losis akti ii me edakan e ala iii mence ah

₃

  ib oto aks. e api be dasa kan pand an san at e isien nt k membedakan e si tahan t b h. asil positi ditem kan pada melip ti: i keadaan m m pasien ii stat s ple a t be k losis dan e si ple a non- 20 pasien I . K lt cai an ple a nt k

  I iii ada ata tidakn a pen akit pa enkim t be k losis. Gamma interferon adalah sitokin mikobakte ia ha s dilak kan pada pasien ₃ pa te kait iv iwa at pen obatan obat an dilepaskan da i sel lim osit CD4 an e si ple a an bel m te dia nosis. antit be k losis dan v kem n kinan ₁₃ te aktivasi an dapat menin katkan aktivitas o anisme esisten obat. atalaksana ple itis mikobakte isidal da i mak o a . eme iksaan Biopsi Pleura melip ti pembe ian obat anti-t be k losis ₃

• I N cai an ple a memiliki sensitivitas 9 nalisis histolo i dan k lt mikobakte i
₃ te api lokal dan ko tikoste oid. dan spesi isitas 9 . eme iksaan -I N a in an biopsi ple a seca a t adisional lebih a an di nakan da ipada peme iksaan men adi standa bak dia nosis ple itis . Obat Anti-Tuberkulosis (OAT)

  D ka ena lebih mahal dan bel m ada nilai iopsi ple a men nakan a m Cope’s en obatan ple itis sama den an batasan elas nt k mene akkan dia nosis ata Abraham sensiti nt k ple itis . pand an pen obatan pa kas s ba ple itis . Ditem kann a an loma pada ple a ait kate o i 1 selama 6 b lan te di i pa ietalis men n kkan ple itis . ika da i 2 b lan den an i ampisin isonia id

  Pengecatan dan Kultur Mycobacterial an loma tidak ditem kan ha s dilak kan pi a inamid dan etamb tol dan 4 b lan tuberculosis peme iksaan pada bahan biopsi ple a. den an i ampisin dan isonia id. Seca a eme iksaan sp t m pada pasien ple itis ala p n te dapat pen akit lain an m m e imen pada pasien den an ₃ tanpa lesi pa enkimal membe ikan hasil menimb lkan ple itis an loma sepe ti

  I adalah sama den an pasien non- I . ne ati . eme iksaan mik oskopi te hadap pen akit am sa koidosis t la emia dan en obatan pasien ha s dipanta oleh pada cai an ple a positi pada k an e matoid ple itis lebih da i 95 pasien pet as la anan kesehatan nt k memastikan da i 10 pasien ple itis . en ecatan ple itis an loma memiliki t be k losis. tataca a pembe ian an bena an tin cai an ple a nt k mikobakte ia pada iopsi a an diindikasikan ka ena dia nosis dapat membant mence ah be kemban n a ₁ individ tanpa pen nan da a tahan t b h ple itis dapat den an m dah dite akkan ₃ mikobakte ia esisten. tidak diindikasikan ka ena hampi selal melal i peme iksaan kada D 0 / . membe ikan hasil ne ati kec ali pasien iopsi ple a dapat be na nt k dia nosis Terapi Lokal empiema t be k losa. en ecatan sebaikn a ple itis dan men in ki kan pen akit ika pasien men alami sesak akibat e si ple a dilak kan pada individ pen nan da a ple a lainn a ika kada D 40- 0 / . l as dilak kan to akosentesis te ape tik. _{CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016}

TINJAUAN PUSTAKA

  CDK-240/ vol. 43 no. 5 th. 2016

  Cai an dievak asi seoptimal m n kin ses ai keadaan pasien evak asi cai an dapat di lan ika dipe l kan. o akosentesis dapat dilak kan di an an di ekomendasikan men nakan pand an S nt k mence ah komplikasi sepe ti pne moto aks iat o enik. ¹² ada e si ple a t be k losis be kanton , pembe ian ib inolitik dapat men nkan de a at esid al penebalan ple a. D ainase e ekti e si ple a se ak awal dan pen obatan t ntas mempe cepat kli ens e si ple a men an i ke adian penebalan e si ple a esid al dan mempe cepat pe baikan n si pa pada pasien ple itis den an e si be kanton simptomatik. ¹² o akoskopi adalah teknik an dapat membe ikan akses pen lihatan lan s n seca a invasi minimal ke an ple a nt k men hisap cai an ple a melepaskan pe len ketan pada e si ple a be kanton dan nt k memasan chest tube pada e io an te dapat cai an ple a. ¹⁵ Kortikosteroid e an ko tikoste oid pada pen obatan ple itis masih kont ove sial. ebe apa pemiki an asional adalah bahwa ko tikoste oid seba ai antiin lamasi dapat mempe cepat pen e apan cai an e si dan mence ah penebalan ple a. enelitian Coch ane te ba men n kkan bel m ada c k p data nt k mend k n ekomendasi pen naan ko tikoste oid pada pasien den an ple itis

  . ³ ekomendasi nt k pasien ple itis adalah ika e ala sistemik be at demam malaise n e i dada ple itik be lan t setelah to akosentesis dibe ikan p ednison 0 m / ha i hin a e ala be k an . ³ Ko tikoste oid dapat dibe ikan den an ca a tapering off pada ple itis eks dati tanpa ada lesi di pa . ¹⁶ Tatalaksana Komplikasi Pleuritis Tuberkulosis

  Tube thoracostomy dilak kan pada e si ple a t be k losis den an komplikasi sepe ti empiema pne moto aks ata hid opne moto aks. ada ist la b onkople a akibat dipe l kan dan d ainase to akostomi te b ka dan ple opne monektomi nt k e adikasi ist la dan empiema. Saat optimal inte vensi bedah masih dipe debatkan bebe apa pasien be espons te hadap pen obatan a esi nt k empiema t be k losa p ime sehin a mence ah inte vensi bedah. le opne monektomi dapat seba ai p osed pilihan pada empiema k onik dan pen akit den an kavitas tahap lan t ata b onkiektasis. ¹³ SIMPULAN le itis t be k losis pe l dipe hatikan pada kas s e si ple a nilate al an bel m te dia nosis. Dipe l kan peme iksaan pen n an sepe ti adiolo i analisis cai an ple a hin a to akoskopi. eme iksaan kada

  D cai an ple a be pe an pentin dalam dia nosis ple itis . enatalaksanaan den an ses ai pand an dan to akosentesis cai an ple a an e ekti dapat mence ah komplikasi dan mempe baiki kel han pasien.

  DAFTAR PUSTAKA : 1. od i e i ht . sions om in ections: t be c losis. In: i ht ee C edito s. exbook o ple al diseases. 2 ^nd ed. ondon: odde nold 200 . p.

  36 - 5 2. ossink . xt ap lmona t be c losis. In: alan e Simonds K edito s. espi ato Medicine. 2 ^nd ed. S andbook: M S 2013.p. 241-4 3. i ht . pdate on t be c lo s ple al e sion. espi olo 2010 15:451- 4. api Madhavan SM Sha ma SK Sahn S . Dia nosis and t eatmnet o t be c lo s ple al e sion in 2006. Chest 200 131 13 : 0-9

5. ank . be c lo s ple al e sion. Mahbo b ats M edito s. be c losis - c ent iss es in dia nosis and mana ement Inte net . 2013 cited 2015 eb .

vailable om: http://www.intechopen.com/books/t be c losis-c ent-iss es-in-dia nosis-and-mana ement/t be c lo s-ple al-e sion 6. olden M ik am . xt ap lmona t be c losis: n ove view. m am h sician 2005 2:1 61-

  . eon D. be c lo s ple is : n pdate. be c espi Dis. 2014 6:153-9 . e ne . Dia nosis and mana ement o mali nant ple al e sion. espi olo 200 13:5-13 9. itish ho acic Societ . S ple al disease ideline 2010: ick e e ence ide. itish ho acic Societ epo t. 2010 2 3 :2-15

  10. Mc ath nde son . Dia nosis o ple al e sion: s stematic app oach. me ican o nal C itical Ca e 2011 20 2 :119-2 11. i X Xiao . Dia nosis o t be c losis ple is with adenosine deaminase D : s stematic eview and meta-anal sis. Int Clin xp Med. 2014 10 :3126-35

  12. Ch n C Chen C eh C She Chan SC. a l e ective d aina e in t eatment o loc lated t be c lo s ple is . espi . 200 31:1261-

  13. Kamhol S . le al t be c losis. In: om N a a SM edito s. be c losis. 2

^nd

ed. hiladelphia: ippincott illiams ilkins 2004. p. 49 -504

  14. McDe mott S evis D ellano S. Chest d aina e. Semin Inte vent adiol. 2012 29:24 -55

  15. Na M . Dia nostic tools o ple al e sion. be c espi Dis. 2014 6:199-210 16. e himp nan Dokte a Indonesia. be k losis: edoman dia nosis dan penatalaksanaan di Indonesia. aka ta 2011. p. 39