BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA PROGRAM PENGEMBANGAN PENDIDIKAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN

BUKU LOG DAN BORANG PENGISIANNYA

  P2KB PROGRAM

PENGEMBANGAN PENDIDIKAN

KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (CONTINUING PROFFESSIONAL DEVELOPMENT)

  IDI UNTUK Online.0rg

DOKTER PRAKTIK UMUM

BP2 KB PUSAT

  I . BORANG PENGISIAN BUKU LOG

A. Kinerja Pembelajaran

  . Di bawah ini a rapa kegiatan yang ter pembelajaran: Kriteria pengakuan

  dalah bebe masuk dalam kinerja Kegiatan

P2KB

  test)

  SKP Dampak Pembelajaran

  Dokumen bukti

  IDI Online.0rg

  PDSp, PDSm, atau organisasi Lembaga IDI lainnya dengan sasaran a.l untuk DPU,

  Untuk kegiatan 3-6: SKP sesuai dengan SKP IDI untuk kegiatan yang bersangkutan. Nilai SKP yang diperoleh dari kegiatan eksternal (yang diselenggarakan pihak Non-PDPP/BP2KB) dengan tema tertentu akan dikonversi berdasarkan tingkat kompetensi yang dituntut dari seorang DPU. Diharapkan perhitungan konversi dapat dilakukan secara mandiri, tetapi tugas koversi merupakan tugas utama seksi konversi dan verifikasi Tim P2KB Cabang IDI. Sedangkan kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh PDPP/BP2KB yang jelas peruntukkannya untuk DPU, tidak perlu dilakukan konversi. Diharapkan nantinya setiap kegiatan P2KB eksternal yang diselenggarakan oleh 3.

  3 2. Untuk kegiatan 1 dan 2 dengan sistim on-line akan ditentukan melalui penetapan oleh BP2KB Pusat.

  2

  1

  3

  2. Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang dikuasai setelah mengikuti kegiatan . Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mengikuti kegiatan

  1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari namun informasi yang diterima memberikan penyegaran pengetahuan dan keterampilan.

  1. Untuk kegiatan 7:

  jawab ji-diri (self- n)

  Petunjuk pengisian borang penilaian.

  1 Membaca jurnal dan men pertanyaan dalam suatu u

  Pelatihan diakui IDI Sertifikat kelulusan 6 ti pendidikan jarak jauh Kurikulum diakui/terakreditasi esertaan & kelulusan Mengiku Bukti k

  5 Mengikuti pelatihan untuk kualifikasi Æ termasuk yang hands-on

  b. Sertifikat partisipa 4 s/ PIT Kegiatan diakui IDI Sertifikat kesertaan Menghadiri konferensi/kongre

  a. Bukti hadir

  3 Berpartisipasi dalam seminar/lokakarya a. Kegiatan internal yang terstruktur l yang diakui IDI si b. Kegiatan eksterna

  & nama Database terakreditasi Rangkuman informasi situs dg tanggal akses

  2 Melakukan penelusur informasi/sesi EBM an

  Jurnal terakreditasi Bukti artikel & majalahnya dengan pernyataan lulus dari jurnal (Sertifikat kelulusa

  7 Berpartisipasi da ertemuan auditor egiatan internal resmi enunjukan & bukti hadir dg topik lam p K P 8 Dll. diwajibkan PDSp, PDSm, atau Lembaga IDI lainnya untuk bekerjasama dengan PDPP/BP2KB dalam penyelenggaraannya.

  Petunjuk konversi:

  Untuk kegiata n pembelajaran

P2KB

  Tingkat Kemampuan y ang Kon stanta diharapkan Konv ersi

  Tingkat Kemampuan 1 0,25 Tingkat Kemampuan 2 0,5 T ing kat Kemampuan 3a 0,75 Tingkat Kemampuan 3b 0,75 Tingkat Kemampuan 4

1 IDI

  Kegiat an pembelajaran (learning), yaitu ke giatan yang membuat seorang dokter mempelajari suatu pengetahuan/keter ampilan.

  Penilaian untuk kegiatan be lajar mandiri, meliputi kegiatan : Online.0rg

  a. Membaca jurnal terakreditasi :

• Nilai SKP untuk seti ap artikel jurnal yang dibaca adalah :

  a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

  b. Menjawab pertan yaan dalam su atu uji-diri (self-test)

• Nilai SKP adalah :

  SKP sesuai nilai uji diri x ( (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan ) c. Melakukan penelusuran informasi/sesi EBM

• Nilai SKP penelusuran EBM adalah :

  a. x (konstanta konversi sesuai tingkat kemampuan yang diharapkan )

B. Kinerja p rofesional

  Daftar kegiatan di bawah ini han ya contoh, tida k tertutup kemungkinan k egiatan lain yang juga mem punyai nilai p end ikan. id

  Kegiatan Kriteria pengakuan kti Dokumen bu

  1 Menangani pasien di lembaga tempat bekerja (intervensi & nonintervensi), termas inap uk yang rawat

  Kegiatan internal terstruktur SK penunjukan & bukti jumlah kasus (max 25 SKP/thn)

  2 Menangani pasien di praktik pribadi (intervensi & nonintervensi)

  Kegiatan rutin SIP & bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)

  3 Melakukan tindak diagnostik Kegiatan rutin Bukti jumlah kasus (max 10 SKP/thn)

  4 Kegiatan rutin Portofolio* Melakukan tinjauan kasus

P2KB

  5 Melakukan penapisan (screening

  ) sehatan haji,TKI, PNS,Sekolah, Surat permintaan ke

  Kegiatan rutin Bukti hasil penapisan, SK,

• termasuk,pengujian kesehatan

  Topik dan daftar hadir

  12 Diskusi klinik bersama pakar (interactive outreach)

  IDI Online.0rg

  Nilai SKP ditentukan oleh jumlah kasus yang ditangani, tetapi ada batas maksimal SKP yaitu 25 SKP per tahun karena hubungan jumlah pasien yang ditangani dengan nilai pembelajarannya tidaklah linier, demikian juga dengan

  3. Termasuk tindak diagnostik: pap’s smear, USG Diagnostik , EKG, interpret 4. Contoh porto polio dapat dilihat pada lampiran 3 Buku Juknis P2KB DPU.

  2. Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor da sejenisnya, menolong partus normal, imunisasi, pemasangan/penglepasan infus, pemasangan/ pencabutan alat KB, pemasangan/pencabutan kateter

  ( Jumlah kasus utk kegiatan 1, 2, 3 per SKP akan berbeda untuk setiap wilayah/cabang, misal tergantung dari –jumlah populasi /penduduknya dan jumlah fasilitas pelayanan kesehatan yang ada)

  1. Yang termasuk penanganan pasien: pemeriksaan umum, anak, ibu hamil, dewasa, pemeriksaan tumbuh kembang anak, pemeriksaan & konsultasi gizi pemeriksaan kesehatan jiwa, dll n asi hasil lab dasar

  Catatan:

  15 Melakukan pengamatan epidemiologi Kegiatan rutin Bukti laporan penyakit (surveillance)

  14 ) Kegiatan diakui Bukti jadwal Melakukan tugas jaga (on call

  Terlibat dalam suatu panitia/pokj Tingkat nasi regional/inter SK Penunjukan dari organisasi

  a. portofolio adir b. daftar h 13 a onal/ nasional

  Kegiatan internal terstruktur Topik dengan:

  b. daftar hadir

  7 Menangani korban bencana Penunjukan oleh yang berwenang

  a. portofolio

  Nama lembaga

  Kegiatan internal terstruktur ( , Dinkes, IDI caban

  g) dengan: b. peserta aktif

  RS, klinik

  6 Memberikan edukasi kelompok pasien (minimal 10 orang) Kegiatan dia b kui oleh yang erwenang di tempat kerja

  a. penyaji

  11 Kajian mitra bestari (peer revie

  Forum diakui IDI Sertifikat sebagai pembicara ( ole

  10 Menyajikan makalah d ah alam acara h BP2KB) ilmi

  9 Melakukan autopsi Kegiatan internal terstruktur Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum

  8 Pembuatan visum et repertum Kegiatan internal terstruktur Penunjukan oleh yang berwenang & bukti visum

  w): mutu layanan. Di samping itu, pembatasan SKP pada kinerja penanganan pasien juga dimaksudkan untuk mendorong DPU melakukan kegiatan la in dalam kategori ini, seperti kegiatan no 4, 5, 6, 11,-13 yang berperanan dalam memperbaiki mutu layanan.

  P etunjuk p engisian borang penilaian:

  Kegiatan SKP/th Maks Menangani pasien tanpa 12 25 intervensi

P2KB

  Menangani pasien dengan 8 10 in tervensi Tindak diagnostik

  8

  10 Kegiatan SKP ba gi Penyaji SKP bagi P endengar Presentasi kasus 2 per kasus 0,5 per kasu s

  Jurnal club / mitra bestari 2 per topik 0,5 per topik Interactive outreach

  1 per topik

  IDI Kegiatan Nilai SKP

  Menangani bencana 3 per kali Memberikan visum et repertum 1 per kali

  Online.0rg

  Melakukan autopsi/saksi penggalian 2 per kali Melakukan penapisan 1 per 50 orang; maksimal 5 per tahun Melakukan edukasi kelompok 2 per topik

C. Kinerja Pengabdian Masyarakat / Profesi

  Di bawah ini bebe rapa cont oh kegiatan yang bernilai P 2KB.

  Kegiatan Kriteria pengakuan Dokumen bukti

  1 Memberikan penyuluhan kesehatan Di suatu lembaga atau di kelompok Keterangan/sertifikat takresmi yang berjumlah > 20 orang penghargaan

  2 Terlibat dlm kegiatan kemasyarakatan Diselenggarakan oleh LSM/ Keterangan/sertifikat untuk pelayanan medis perhimpunan profesi/pemerintah penghargaan

  3 Melaksanakan penapisan masal (mass Diselenggarakan oleh LSM/ Keterangan/sertifikat

  screening)

  perhimpunan profesi/pemerintah penghargaan

  4 Melaksanakan pengobatan masal Diselenggarakan oleh LSM/ Keterangan/sertifikat perhimpunan profesi/pemerintah penghargaan

  5 Terlibat dalam suatu panitia/pokja T ingkat regional/nasional/internasional SK Penunjukan dari organisasi/ SK Partisipasi

  6 Dll.

P2KB

  Be

  IDI Online.0rg

  Catatan:

  5 per tahun 9 Dll.

  8 Mengasuh rubrik kesehatan di media massa Bukti rubrik & judul media massa

  3

  7 Karya ilmiah pop ipublikasi ukti tulisan / judul uler D B

  4

  2 Bukti monograf

  6 Monograf Publikasi di jurnal terakreditasi Untuk kalangan terbatas

  5

  ISBN Bukti buku dg

  5 Mengedit buku Diterbitkan dan disebarluaskan

  BN ndiri: 10 rsama: 20 Diterbitkan dan disebarluaskan Bukti buku dg IS Se

  SKP Petunjuk pengisian borang penilaian: Dampak Pembelajaran

  4 Menulis/menerjemahkan buku (sendiri/bersama)

  3 Tinjauan pustaka (sendiri/bersama) terakreditasi Jurnal yang sesuai & rnal topik Bukti artikel & judul ju 4 /

  2 Tinjauan kasus Jurnal yang sesuai & terakreditasi Bukti artikel & judul ju rnal 4 / kasus

  8

  10 Jurnal yang sesuai & terakreditasi Bukti artikel & judul jurnal

  1 Laporan penelitian: sendiri bersama

  Kriteria

  . ublikasi Ilmiah

  2 D P Kegiatan publikasi pengakuan Dokumen bukti SKP

  1

  2

  1. Tidak ada pengetahuan baru maupun keterampilan yang dipelajari dalam mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan . Ada peningkatan pengetahuan dan/atau keterampilan yang langsung mempengaruhi praktik atau pelayanan kepada pasien setelah mempersiapkan dan melaksanakan kegiatan

• Publikasi di jurnal yang tidak terakreditasi mendapatkan nilai separuhnya
• Penulis utama mendapat nilai SKP 60%; penulis berikutnya 40% dibagi bersama
• Setiap publikasi hanya dihitung 1 kali

  Kegiatan yang diakui oleh lembaga Keterangan/sertifik 3 / kali

  E an ilm . Kinerja pengembang u dan pendidikan

  Kegiatan publikasi Kriteria pengakuan Dokumen bukti SKP

  1 Mengerjakan penelitian Publikasi di jurnal terakreditasi Bukti artikel Sertifikat penulis

  10 2 rnal yang terstruktur / permintaan 2 / kali Penyelia (supervisor) dalam

  journal club/case review

  Kegiatan inte SK penunjukan & portofolio

  3 Memberikan ceramah kepada sesama dokter (interactive berwenang at penghargaan

  outreach)

P2KB

  4 Membimbing mahasiswa tasi : 5

  3: 7 Perguruan tinggi yang terakredi Bukti penugasan S1: 3

  2/Sp S S

  5 Membuat soal ujian Untuk tingkat perguruan tinggi Keterangan dari kolegium/ perguruan tinggi 2 / 10 soal

  6 Dll.

  Catatan:

  IDI Online.0rg

• Pada penelitian bersama: penulis utama mendapatkan 60% SKP, penulis lainnya 40% dibagi bersama
• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 1
• Penelitian bidang kedokteran/kesehatan yang tidak langsung berdampak menambah keterampilan dalam praktek: konversi 0,6

  II. BORANG PENDAFTARAN PROGRAM P2KB DOKTER PRAKTEK UMUM

  Nama lengkap :______________________ _ _ ___ _ / _ _ L P Foto Gelar Akademik :

  ฀ Dokter 3x4

  P2KB

  ฀ Profesor ฀ Doktor ฀ Lain-lain, sebutkan :_______________

  Nomor Pokok Angg a IDI ot :___________ IDI Cabang :________________ ___________________ Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________ Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________ A lamat :_______________________________________________

  Kota______________, Provinsi______________, Kode Pos _______

  IDI

  Telepon :____________ Fax :___________ HP :___________ _ Email :________________________________ Alamat praktek (na ma, alamat, telp, fax) :

  Online.0rg

  1.__ _______________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :____________________________________________ __

  2.__ _______________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :_____________________________________________ _

  3. _ ________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________

  Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :___________________________ Tahun lulus :______ Bersama ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Program P2KB untuk Dokter Umum Periode _______ …………… ……, …………………………. 200..

  (___________________________)

  III. BUKU LOG Identitas Diri Anggota

  Nama lengkap :_____________________________ _ L / P Foto Gelar Akademik : 3 x 4

  ฀ Dokter ฀ Doktor/Phd ฀ Profesor

  P2KB

  ฀ Lain-lain, sebutkan :_______________ Nomor Poko ot :______________________________________________ k Angg a IDI

  IDI Cabang :________________No.Pokok IDI Cabang :____________ Nomor STR :________________ Tanggal berlaku :________________ Tempat / tanggal lahir :_______________________________________________ Alamat :_______________________________________________ _______________________________________________

  IDI

  Kota______________, Provinsi___________________ ___ Telepon :____________ Fax :___________ HP :__________ __ Email :_______________________

  Online.0rg

  Alamat p raktik (nama, alamat, telp, fax) : 1. _________________________________________________________

  Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________

  2. _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________

  3. _________________________________________________________ Alamat :______________________________________________ Telp/fax :______________________________________________

  Asal Lulusan Fakultas Kedokteran :______________________________________________ T ahun lulus :______________________________________________ …………….,…………………………200..

  

(________________________)

  RE NCANA PENGEMBANGAN DIRI

  Na ma :___ _______________ NPA IDI :______ _________ Pe riode Tahun : _ _________________

  Ranah Kegiatan Nama Kegiatan Jenis Kegiatan Target (p ribadi, in ternal, Tahun ekster nal) Pel aksanaan

  Kinerja Pembelajaran 1.

  P2KB 2.

  3.

  4. Dst . Kinerja 1. Profesional 2.

  3.

  4 Dst .

  IDI

  Kegiatan Pengabdian 1. Masyarakat /Profesi 2.

  3.

  4. Online.0rg Dst . Publikasi Ilmiah / 1. Populer 2.

  3.

  4. Dst . Kinerja 1.

  2. Pengembangan Ilmu 3.

  4. Dst.

  Proporsi kegia tan profesional y ang idealnya dica pai:

  Ranah kegia tan Porsi Pencapaian yang Nilai Maksimal diharapkan SKP per 5 tahun A. Kinerja pembelajaran 40 – 50 % 100-125

  B. Kinerja profesional 40 – 50 % 100-125

  C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi 5 – 15% 1 2,5-37,5

  D. Publikasi ilmiah/popular 0 – 5 % - 12,5

  E. Kinerja pengembangan ilmu 0 – 5% 0-12,5

P2KB

  TOTAL SKP 250

• Catatan: Nilai maksimal bukanlah nilai yang diperoleh dari persentase dalam tabel, melainkan nilai yang ditetapkan untuk menjaga perimbangan ranah kegiatan .

  IDI Online.0rg

LEMBAR PENILAIAN

  

A. Kinerja pembelajaran (learning), yaitu kegiatan yang membuat seseorang mempelajari suatu

:

  e. Men wab pertanyaan dalam suatu uji-diri (self-test) la info anggal egiatan ama Kegiatan ama jurnal / situs web udul Artikel / Topik ilai SKP pengetahuan/keterampilan.

  A.1. Penilaian untuk kegiatan belajar mandiri, meliputi kegiatan

  d. Membaca jurnal ja f. Me kukan penelusuran rmasi/sesi EBM

P2KB

  T K N N J N TOTAL SKP

  IDI Online.0rg

  p / Lokaka rya / Penataran

   A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Worksho Tanggal Nama Kegiatan Tempat Peran serta Penyelenggara Nilai K egiatan K egiatan (p eserta/moderator S KP

  /f asilitator/ panitia)

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

   A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi :

• Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
• PIT organisasi profesi
• Simposium / seminar
• Kongres regional / internasi onal
• Konferensi regional / internasional
• Siang Kl ini k / malam klinik Tanggal Nama Kegiatan Tempat Peran serta Penyelenggara Nilai Kegiatan Kegiatan (peserta / SKP

P2KB

  mode rator / fa silitator/pani ti a )

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  nilaian un tu k kegiatan jurnal club

  A.4. Pe Tanggal Judul Jurnal dan Artikel Tempat Peran serta Penyelenggara Nilai Kegiatan Kegiatan (penyaji / SKP n arasumber / p endengar)

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

B. Kinerja profesional, yaitu kegiatan yang dilakukan sehubungan dengan fungsinya sebagai dokter sehigga memberinya kesempatan untuk mempertahankan/meningkatkan pengetahuan dan keterampilan klinis nya.

  B.1. Kegiatan Menangani Pasien - Non intervensi di Lemb aga Tempat Bekerj a dan praktik pribadi

  N o B ulan dan Tahun J umlah pasien J umlah pasien di T otal pasien N ilai SKP di tempat bekerja p raktik pribadi

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi :

  Termasuk dalam intervensi adalah khitanan, penanganan pasien gawat darurat, bedah minor dan sejenisnya, menolong partus normal, vaksinasi, pemasangan alat KB, konseling pasien HIV/AIDS, dl. Termasuk dalam hal in i adalah kegiatan-kegiatan interensi khusus : misalnya melakukan tappering darah bagi dokter PMI, visum et repertum, endoskopi, hemodialisa bagi dokter umum dengan kewenangan khusus di tempat kerja terten tu. N o ulan B dan N ama Tindakan J umlah pasien J umlah pasien T otal N ilai

  T ahun In tervensi D i tempat bekerja D i praktik pribadi P asien S KP

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  B.3. Melakukan tindakan diagnostik

  Ter st interpretasi hasil laboratorium o ulan dan Tahun ama Tindakan Diagnostik umlah ilai SKP masuk tindak diagno ik: pap’s smear, USG, EKG, dasar

  N B N J N

P2KB

  TOTAL SKP

  IDI Online.0rg

  B.4. M elakuk an Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

  No Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara Peran serta Nilai SKP Tahun

  (penyaji /n arasumber /p eserta akif)

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  B 5. M an Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

  o ulan dan ahun ateri enyelenggara ilai SKP

  elakuk

  N B T M P N TOTAL SKP

P2KB

  IDI Online.0rg

  B 6. M enjadi penyaji makalah da lam acara ilmiah yang diakui IDI

  No Bulan Judul Makalah Nama Pertemuan Ilmiah Jenis Presentasi Nilai dan (present asi oral / SKP

  T ahun p resentasi poster / p oster)

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik

  No an ahun

  Nama Pokja / Panitia khusus Nama Institusi bagai etua/Sekretaris/ nggota)

  Nilai KP

  Bulan d T

  Peran Se (K A S

P2KB

  TOTAL SKP

  IDI Online.0rg

C. Kinerja pengabdian masyarakat/profesi yaitu kegiatan yang dimaksudkan sebagai pengabdian kepada

  asyarakat umum atau masyarakat profesinya yang memberinya kesempatan untuk mengasah pengetahuan Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya pokja AIDS, penyusunan formularium).

P2KB

  C.1. K tan Pengabdian Masyarakat

  No an ahun

  Kegiatan Penyelenggara / enanggung jawab Kegiatan Nilai SKP m dan keterampilan klinisnya.

  egia

  Bulan d T P

  TOTAL SKP

  IDI Online.0rg

  C.2. P ngurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

  o eriode Nama Organisasi abatan ilai SKP

  e

  N P J N TOTAL SKP

P2KB

  IDI Online.0rg

D. Kinerja publikasi ilmiah atau populer di bidang kedokteran yaitu kegiatan yang menghasilkan karya tulis

  menulis buku (dgn ISBN), menerjemahkan buku di bidang ilmunya (dgn ISBN), enulis laporan kasus, menulis tinjauan pustaka yang dipublikasi di jurnal (yang terakreditasi), mengasuh rubrik

  D.1. K tan Publikasi Ilmiah

P2KB

  No an ahun

  Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi rnal) Nilai SKP yang dipublikasi. Bentuk kegiatan misalnya m ilmiah/populer kedokteran.

  egia

  Bulan d T ju

  TOTAL SKP

  IDI Online.0rg

  D.2. K tan Penulisan Poluler

  No an ahun

  Judul Artikel Judul Buku / Nama Media Nilai SKP

  egia

  Bulan d T

P2KB

  TOTAL SKP

  IDI Online.0rg

E. Kinerja pe

  ngembangan ilmu dan pendidikan yaitu kegiatan yang berkaitan dengan pengembangan bidang ilmu yang b ersangkutan.

  Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer, mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau membimbing di bidang ilmunya.

  E.1. K egia tan Penelitian

  No Bulan Judul Penelitian Peran Dipublikasi / Nilai SKP

P2KB

  d an di serahkan pada

  T ahun

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  E.2. K egiatan Mengajar

  No Bulan Judul Mata Kuliah Institusi Peran Nilai SKP d an (d osen/dosen

  T ahun ta mu/pembimbing/ p enguji)

P2KB

  IDI Online.0rg

  TOTAL SKP

  Rangkuman Penilaian P2KB

Ranah kegiatan Uraian Jumlah SKP Per Tahun Total SKP

  T h.1 h.2 h.3 Th.4 Th.5 T T

  A.1. Penilaian untuk kegiatan

  A. Kinerja pembelajaran

  belajar mandiri

P2KB

  A.2. Penilaian untuk kegiatan Pelatihan / Workshop / Lokakarya / Penataran A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah n jurnal

  A.4. Penilaian untuk kegiata

  club B.1. Kegiatan Menangani Pasien -

  B. Kinerja profesional

  IDI Non intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan praktik pribadi B.2. Kegiatan Menangani Pasien – Intervensi di Lembaga Tempat Kerja dan Praktik Pribadi : B.3. Melakukan tindakan diagn ostik

  Online.0rg B.4. Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) B 5. Melakukan Penyuluhan / Edukasi Pasien (minimal 10 pasien ) = B 6. Menjadi penyaji makal ah dalam acara ilmiah yang diakui IDI B 7. Terlibat dalam Pokja / Panitia Khusus /Komite Medik C.1.Kegiatan Pengabdian

  C. Kinerja penga bdian masyarakat/pro fesi Masyarakat

  C.2.Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)

  D. Publikasi D.1. Kegiatan Publikasi Ilmiah Ilmiah/popular

  D.2. Kegiatan Penulisan Poluler

  E. Kinerja E.1. Kegiatan Penelitian pengembangan Ilmu

  E.2. Kegiatan Mengajar

  TOTAL SKP

  KONDISI KE SEH ATAN

  Nama : NPA :

P2KB

  K eahlian : Tempat Kerja : Dinyataka n :

• Ba ik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi

  Jasmani : _{o o}

  IDI

  Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /opera si

  Online.0rg _o Baik / layak untuk menjalankan profesi praktik profesi / operasi

• Jiwa : _o

  Kurang Baik / tidak layak untuk menjalankan praktik profesi /operasi Say a yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggungjawab atas kebenaran pelaporan data tersebut dan bersedia untuk memberikan pembuktian apabila diperlukan ………….,……………………….. 200..

  Dr…………………… …………………..

  NPA IDI : STR :

  ETIKA PROFESI Keterangan Kelayakan Etika

P2KB

  Setelah memperhatikan rekomendasi dari beberapa sejawat dan perhimpunan profesi/organisasi profesi, maka kami berkesimpulan bahwa : Nama : NPA :

  IDI

  Tempat / tanggal lahir : Pada saat ini secara etis :

  Laik / tidak laik untuk m enjalankan praktik sebagai dokter

  Online.0rg D emikian keterangan kelaikan ini kami buat dan akan ditinjau ulang apabila diperlukan.

  Keterangan ini berlaku hingga : …………………,……………………………….

  MKEK Wilayah …………………………………………….

  HASIIL EVALUASI BORANG PENILAIAN DIRI P2K B DOKTER UMUM

  Berdasarkan penilaian atas dokumen/buku log program P2KB atas nama :

  P2KB

  Nama lengkap :______________________________________________ NPA

  IDI :__________ ____________________________________ Periode :______________________________________________

  Maka yang bersangkutan dinyatakan : Telah memenuhi nilai SKP, layak secara kesehatan, laik secara etika, sehingga LAYAK mendapat rekomendasi untuk memperoleh sertifikat kompetensi.

  IDI

  BELUM LAYAK memperoleh rekomendasi sertifikat kompetens i dan dianjurkan untuk menambah kegiatan P2KB di ranah : 1.________________Berupa kegiatan :_______________

  Online.0rg

  2.________________Berupa kegiatan :_______________ 3.________________Berupa kegiatan :________________ ………………………………………………

  Ketua BP2KB Wilayah …………………………………………………

   

P2KB

  IDI Online.0rg