BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pencabutan Premolar dan Penutupan Ruang Pada perawatan ortodonti dengan tujuan untuk mengurangi proklinasi insisivus maksila, crowding anterior yang berat, bimaksiler protrusi dan mendapatkan profil wajah yang estetik, rencana p

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Pencabutan Premolar dan Penutupan Ruang

  Pada perawatan ortodonti dengan tujuan untuk mengurangi proklinasi insisivus maksila, crowding anterior yang berat, bimaksiler protrusi dan mendapatkan profil wajah yang estetik, rencana perawatan sering mencakup pencabutan premolar pertama maksila yang diikuti dengan retraksi gigi anterior dengan penjangkaran

  2,3 maksimum.

  Terdapat banyak teknik untuk penutupan ruang pencabutan premolar dalam bidang ortodonti, hal ini sangat bergantung pada hasil diagnosis dan rencana perawatan. Dua tahap penutupan ruang pencabutan yang dilakukan adalah retraksi kaninus dan retraksi insisivus atau retraksi keseluruhan dari keenam gigi (en-

  12 masse ).

  Hasil akhir dari prosedur penutupan ruang adalah gigi tegak, teratur, dan akar paralel (Gambar 1). Hal ini mengimplikasikan bahwa pergerakan gigi memerlukan beberapa derajat pergerakan bodily atau bahkan pergerakan akar gigi. Penutupan ruang pencabutan memerlukan penyesuaian dataran oklusal dan penyesuaian gigi

  12 molar, premolar dan kaninus. Gambar 1. Idealisasi dari penutupan ruang. A, Sebelum penutupan ruang pencabutan.

  B, Sewaktu penutupan ruang, gigi kaninus kontak dengan premolar kedua, akar-akar paralel, dan bidang ₁₂ oklusal menjadi datar.

  Banyak faktor yang harus dipertimbangkan berdasarkan pada diagnosis dan rencana perawatan untuk menentukan kebutuhan terhadap pencabutan atau tidak melakukan pencabutan. Pertimbangan-pertimbangan juga harus mencakup estetik, kesehatan gigi secara umum, dan keluhan utama pasien.

  12,13

  Ada beberapa faktor yang menentukan dalam penutupan ruang yaitu : 1.

  Jumlah crowding. Pencabutan biasanya dilakukan untuk mengurangi crowding. Dalam beberapa kasus crowding, kontrol penjangkaran menjadi sangat penting. Pengaturan penjangkaran ketika mensejajarkan insisivus diperlukan untuk mencapai tujuan perawatan.

  2. Penjangkaran. Klasifikasi penjangkaran dan konsep penjangkaran merupakan hal yang penting untuk mencapai tujuan perawatan. Kontrol terhadap posisi molar merupakan suatu keharusan dalam penutupan ruang.

  3. Inklinasi aksial dari kaninus dan insisivus. Gaya yang sama dan atau momen yang diaplikasikan pada gigi atau sekelompok gigi dengan inklinasi aksial yang berbeda akan menghasilkan beragam tipe pergerakan-pergerakan gigi. Inklinasi aksial dari gigi merupakan pertimbangan yang penting dalam tipe pergerakan gigi yang diperlukan selama penutupan ruang.

  4. Ketidaksesuaian midline, simetri kiri dan kanan Ketidaksesuaian midline dengan atau tanpa asimetri kiri dan kanan harus dikoreksi pada perawatan. Gaya-gaya asimetri pada sisi kiri dan kanan dapat menghasilkan gaya-gaya vertikal unilateral, memiringkan lengkung dental, atau kehilangan asimetri penjangkaran.

  5. Dimensi vertikal Perhatian terhadap gaya-gaya vertikal merupakan hal yang penting untuk mengontrol dimensi vertikal pada penutupan ruang. Gaya-gaya vertikal ekstrusif yang tidak diinginkan pada gigi posterior dapat menghasilkan meningkatnya tinggi wajah bagian bawah, jarak interlabial, dan gummy smile.

2.2 Pengaruh Pencabutan Premolar

  Berbagai penelitian telah dilakukan untuk mengetahui pengaruh pencabutan keempat premolar terhadap struktur kraniofasial, profil wajah, maupun hubungan

  14

  oklusal. Ada beberapa pendapat tentang pengaruh pencabutan premolar antara lain

  14

  15

  perubahan dimensi vertikal , kelainan sendi temporo mandibula , perubahan posisi 16-18. molar dan insisivus.

  Staggers mengatakan bahwa pencabutan premolar pertama merupakan salah satu penyebab terjadinya kelainan sendi temporomandibula. Hal ini disebabkan oleh berkurangnya ukuran dimensi vertikal menyebabkan mandibula overclosing, otot-otot memendek dan mengganggu hubungan neuromuskuler. Pendapat lain menyatakan bahwa pencabutan premolar pertama dapat mengakibatkan retraksi yang berlebihan pada gigi anterior khususnya anterior maksila. Retraksi gigi anterior yang berlebihan

  15 ini dianggap menyebabkan mandibula dan kondilus bergeser ke belakang.

  Kocadarelli dan Staggers menemukan adanya perubahan dimensi vertikal yang terjadi setelah pencabutan empat gigi premolar pertama, tetapi perubahan ini tidak berbeda dengan kasus tanpa pencabutan. Cusimano dkk menganalisa kasus pencabutan premolar dan menemukan tidak ada penurunan dimensi vertikal,

  15 sebaliknya dimensi vertikal bertambah.

  Perawatan dengan pencabutan juga mempengaruhi perubahan posisi molar dan insisivus. Menurut Sivakumar yang meneliti tentang perubahan dimensi vertikal pada kasus pencabutan dan tanpa pencabutan menyatakan bahwa pada perawatan dengan pencabutan terjadi pergerakan molar pertama ke mesial dan dapat

  16 meningkatkan dimensi vertikal.

  Hart dkk menyatakan terdapat perubahan posisi molar dan insisivus setelah pencabutan empat premolar pertama sewaktu penutupan ruang pencabutan premolar pertama. Terdapat rata-rata pergerakan molar pertama ke mesial 0,6 mm pada maksila dan 0,9 mm pada mandibula pada kelompok maloklusi Klas I dengan penjangkaran maksimum. Pada kelompok maloklusi Klas I dengan penjangkaran moderate terdapat

  17 pergerakan molar pertama ke mesial 3,25 mm.

  Heo W dkk melakukan penelitian tentang terjadinya anchorage loss dan besarnya retraksi anterior maksila dengan en masse retraksi dan retraksi keempat gigi anterior, retraksi insisivus rata-rata sebesar 4 mm akan menyebabkan pergerakan molar ke mesial 1 mm. Walaupun hasil dalam penelitian ini menunjukkan tidak terdapat perbedaan signifikan dalam besarnya retraksi dengan terjadinya anchorage

  3 loss molar pertama maksila.

2.3 Metode pengukuran posisi molar dan besar retraksi insisivus berdasarkan metode Heo W dkk

  Heo W dkk menggunakan bidang palatal (palatal plane) dan pterygoid

  3

  vertikal sebagai garis referensi. Heo W dkk menggunakan 10 pengukuran (Gambar 2) yaitu: 1.

  U1 : PP adalah sudut yang dibentuk antara perpotongan bidang palatal dengan bidang yang ditarik dari apikal insisivus sentralis ke apikal.

  2. U6 : PP adalah sudut yang dibentuk antara perpotongan bidang palatal dengan bidang yang ditarik dari aksis panjang gigi molar pertama melalui garis tengah dari mahkota molar pertama maksila 3. U1E-hor adalah jarak horizontal dari tepi insisal insisivus maksila ke PTV yang diukur dalam mm.

4. U1A-hor adalah jarak horizontal dari tepi apikal akar insisivus maksila ke

  PTV yang diukur dalam mm 5. U6M-hor adalah jarak horizontal dari titik paling mesial dari permukaan mesial mahkota molar pertama maksila ke PTV yang diukur dalam mm

  6. U6A-hor adalah jarak dari apikal akar mesiobukal dari molar pertama maksila ke PTV yang diukur dalam mm

  7. U1E-Ver adalah jarak vertikal dari tepi insisal insisivus maksila ke bidang palatal yang diukur dalam mm

  8. U1A-Ver adalah jarak vertikal dari apikal akar insisivus maksila ke bidang palatal yang diukur dalam mm

  9. U6C-Ver adalah jarak vertikal dari titik tengah mahkota molar pertama maksila pada permukaan oklusal ke bidang palatal yang diukur dalam mm

  10. U6F-Ver adalah jarak vertikal dari furkasi molar pertama maksila ke bidang palatal yang diukur dalam mm Gambar 2. Metode Heo W dkk. 1. U1 : PP ; 2. U6 : PP ; 3. U1E-Hor ; 4. U1A-Hor ; 5. U6M-Hor ; ₃ 6. U6A- Hor ; 7. U1E-Ver ; 8. U1A- Ver ; 9. U6C- Ver ; 10. U6F-Ver.

2.4 Penjangkaran

  Penjangkaran merupakan salah satu aspek terpenting dalam rencana perawatan ortodonti. Menurut Proffit, penjangkaran merupakan pertahanan terhadap pergerakan gigi yang tidak diinginkan atau sebagai reaksi dari gigi posterior yang

  11,18-20

  diinginkan pada mekanoterapi penutupan ruang. Dalam perawatan ortodonti, dibutuhkan gaya optimal untuk menggerakkan gigi yaitu gaya paling ringan yang dapat menimbulkan respon maksimum. Daya ambang untuk pergerakan gigi sangat rendah, tetapi berbeda pada setiap gigi tergantung pada luas area ligamen

  19 periodontal.

  Kebutuhan penjangkaran pada rencana perawatan bervariasi pada setiap individu. Berdasarkan kebutuhan penutupan ruang pencabutan (Gambar 3),

  12

  penjangkaran dapat diklasifikasikan menjadi tiga, yaitu:

  1. Penjangkaran kelompok A yaitu mempertahankan secara kritis posisi gigi posterior. Sebanyak 75% atau lebih ruang bekas pencabutan dibutuhkan untuk retraksi gigi anterior (Gambar 3B).

  2. Penjangkaran kelompok B yaitu penutupan ruang relatif simetris dengan pergerakan dari gigi posterior dan anterior dalam menutup ruang. Sebanyak 50% ruang bekas pencabutan gigi dibutuhkan untuk gigi anterior dan posterior (Gambar 3C).

  3. Penjangkaran kelompok C yaitu penjangkaran non-kritis. Sebanyak 75% atau lebih ruang bekas pencabutan dibutuhkan untuk gigi posterior. (Gambar 3D). Gambar 3.Klasifikasi penjangkaran. (A) Susunan gigi sebelum penutupan ruang (B) Penjangkaran kelompok A, penutupan ruang dibutuhkan untuk retraksi gigi anterior (C) Penjangkaran kelompok B, penutupan ruang dibutuhkan untuk gigi anterior dan posterior. (D) Penjangkaran kelompok C, penutupan ruang ₁₂ dibutuhkan untuk gigi posterior.

  Untuk menambah penjangkaran dalam perawatan, berbagai cara dan alat tambahan dapat digunakan yaitu penjangkaran intra oral, ekstra oral dan

  13,19

  penjangkaran skeletal. Untuk menambah penjangkaran intra oral dapat dilakukan dengan menambah jumlah gigi penjangkar. Penggunaan banyak gigi sebagai segmen penjangkaran untuk unit balancing dan aplikasi momen yang berbeda merupakan 13,18-19. metode untuk menstabilkan posisi molar (Gambar 4). Beberapa klinisi menyatakan dengan mengikat dua gigi molar pertama dan kedua maksila bersamaan dapat memberikan penjangkaran kaku yang berguna dalam mencegah pergerakan molar ke mesial. Alat-alat yang digunakan untuk memperkuat penjangkaran intra oral

  1,4-6,18 antara lain lengkung transpalatal, Nance Holding Arch dan elastik intermaksiler.

  Gambar 4. Nilai penjangkaran dari setiap gigi hampir setara

dengan daerah permukaan akar. Molar pertama

dan premolar kedua pada setiap lengkung rahang

hampir mendekati luas area permukaan kaninus

_13,19 dan dua gigi insisivus. Pada penjangkaran ekstra oral, unit penjangkar berada di luar mulut. Penjangkaran ekstra oral diperoleh menggunakan headgear. Alat ekstra oral merupakan alat yang banyak digunakan sebagai metode untuk memperkuat penjangkaran sewaktu retraksi gigi anterior. Kira-kira dibutuhkan gaya sebesar 300- 350 g untuk mencegah gigi posterior bergerak ke mesial. Kooperatif pasien

  13 merupakan syarat keberhasilan perawatan dalam pemakaian headgear.

  Menurut Vasquez, Daniel, dan Pollit ada beberapa prinsip klinis untuk

  20

  memperkuat penjangkaran pada pasien dewasa yaitu : 1.

  Melibatkan beberapa gigi sebagai unit penjangkar dan mendistribusikan gaya pada daerah akar yang besar.

  2. Mengikat unit penjangkar secara bersamaan.

  3. Variasi rasio momen terhadap gaya sehingga gigi yang akan digerakkan berpindah secara translasi.

  4. Untuk menetralisir gaya dari unit penjangkar dengan cara memberikan gaya oklusal.

  Keberhasilan dari perawatan ortodonti secara umum adalah mempersiapkan perencanaan penjangkaran, sehingga dapat dihindari terjadinya kehilangan penjangkaran. Kehilangan penjangkaran merupakan reaksi resiprokal yang dapat

  18,20

  mengganggu keberhasilan perawatan ortodonti. Kehilangan penjangkaran merupakan komplikasi signifikan selama perawatan. Kasus-kasus yang memerlukan perhatian khusus dalam mengontrol kemungkinan terjadi kehilangan penjangkaran

  18 antara lain crowding berat, overjet yang berlebihan, dan bimaksiler protrusi.

  Banyak faktor-faktor yang mempengaruhi kehilangan penjangkaran antara lain seperti maloklusi, tipe dan arah pergerakan gigi (bodily /tipping), angulasi dan panjang akar, gigi yang hilang, mekanika intraoral/ekstra oral, kerjasama pasien,

  

crowding , overjet, sisi ektraksi, kontur tulang alveolar, interdigitasi antar lengkung,

  18 pola skeletal, molar ketiga dan adanya kelainan patologis.

2.5 Lengkung Transpalatal

  Lengkung transpalatal merupakan salah satu alat yang sering digunakan dalam perawatan ortodonti. Lengkung transpalatal dapat digunakan sebagai alat pendukung dalam perawatan ortodonti untuk membantu kontrol pergerakan pada molar pertama maksila dalam 3 dimensi yaitu mengoreksi rotasi molar dan

  

uprighting , mempertahankan dimensi transversal posterior selama perawatan dan

1,7 mempertahankan leeway space selama transisi dan masa pertumbuhan gigi geligi.

2.5.1 Pengertian

  Lengkung transpalatal merupakan wire atau bar yang merentang pada palatal yang dihubungkan dengan dua band pada molar pertama permanen maksila. Alat ini terbuat dari kawat stainless steel, ataupun dari bahan alloy yang berdiameter 0,9 mm

  7,21

  (0,036 inch). Lengkung ini dipatri pada bagian mesio palatal band molar dan melintang mengikuti kontur palatum yang menghubungkan molar pertama pada

  7 kedua sisi. Letaknya kira-kira 1-2 mm dari mukosa palatum.

2.5.2 Indikasi dan Kontra indikasi

2.5.2.1 Indikasi

  Penggunaan lengkung transpalatal mempunyai indikasi, antara lain:

a. Mengoreksi rotasi molar

  Dalam evaluasi perawatan ortodonti, posisi molar pertama maksila, .khususnya pada maloklusi Klas II harus diperhatikan. Lemon dan Holmes mengindikasikan bahwa pada sebagian besar kasus Klas II, molar pertama maksila berotasi lebih ke mesial. Kelebihan panjang lengkung 1-2 mm per sisi dapat dicapai

  7,22 melalui koreksi dari rotasi ini. (Gambar 5).

  Y

  Gambar 5. Gambaran dari oklusal koreksi rotasi molar. Penambahan ruang sekitar 1-2 mm dari panjang lengkung di setiap ₇ sisinya dapat mengoreksi rotasi molar.

  Evaluasi untuk melihat posisi molar yang baik susunannya dalam rahang dapat dilakukan dengan dua cara yaitu menurut Ricketts dan Cetlin. Ricketts melakukan dengan cara menarik garis dari tonjol distobukal gigi molar pertama ke

  7 tonjol mesiolingual melintasi gigi kaninus pada sisi berlawanan (Gambar 6 ). Cetlin menyatakan permukaan bukal molar maksila terletak dalam posisi yang

  7 sejajar satu sama lain dalam oklusi ideal (Gambar 7).

  Gambar 6. Evaluasi posisi molar. Garis dari tonjol mesiolingual dan distobukal dari molar ditarik melintasi gigi kaninus di sebelah ₇ sisi. Gambar 7. Evaluasi posisi molar. Permukaan bukal dari molar satu atas seharusnya parallel satu sama lain pada ₇ oklusi ideal .

b. Stabilisasi dan penjangkaran Stabilisasi dan penjangkaran dapat dicapai setelah posisi molar dikoreksi.

  Penjangkaran diperoleh dengan menghubungkan kedua molar maksila dengan

  7

  lengkung transpalatal. Jenis penjangkar ini sangat berguna ketika elastomeric chain digunakan pada continuous arch wire. Lengkung transpalatal menahan kecenderungan molar untuk rotasi ke arah mesial di sekitar akar palatal. Lengkung transpalatal juga dapat digunakan sebagai penjangkaran pada kasus pencabutan dengan kebutuhan penjangkaran minimum hingga moderate. Penjangkaran dengan lengkung transpalatal cukup baik, namun pada kasus yang membutuhkan penjangkaran maksimum, penggunaan lengkung transpalatal dapat didukung oleh

  7

  traksi ekstraoral ataupun dengan menambahkan implant yang dipasang pada

  23 palatum pasien.

  Lengkung transpalatal digunakan pada masa gigi bercampur tahap akhir dan masa gigi permanen. Lengkung ini dapat digunakan untuk perawatan kasus ekstraksi dan non-ekstraksi. Penggunaan yang rutin dari lengkung transpalatal selama peralihan masa gigi bercampur tahap akhir hingga masa gigi permanen, sangat diindikasikan

  1,7, 9 karena dapat mempertahankan leeway space.

  c. Distalisasi molar

  Cetlin menyatakan distalisasi molar pertama maksila dapat dicapai dengan aktivasi alat secara unilateral. Rotasi hanya dilakukan pada salah satu lengan lengkung transpalatal dan kemudian lengan yang lain dirotasi ke posisinya, sehingga

  7 menghasilkan gaya distalisasi.

  d. Pergerakan molar tambahan

  akar lingual dan akar bukal dapat dihasilkan dengan menggunakan

  Torque

  lengkung transpalatal. Beberapa ekspansi atau kontraksi dari lebar transpalatal juga

  

7

dapat dicapai dengan lengkung transpalatal.

  Cetlin menyatakan lengkung transpalatal dapat mencegah ekstrusi molar dan mungkin menghasilkan intrusi molar (Gambar 8). Dengan cara memperlebar midline

  

omega loop dan menghubungkan loop ke mesial, gaya dari lidah dapat menghasilkan

  7 gaya intrusi pada gigi. Gambar 8. Efek intrusi dari lengkung transpalatal. Menurut Cetlin, ekstrusi molar dapat dicegah dengan menempatkan omega loop dalam arah mesial. Tekanan lidah dapat digunakan untuk mendapatkan gaya intrusi pada lengkung ₇ transpalatal dan pada gigi molar.

  .

2.5.2.2 Kontra indikasi

  Kontra indikasi penggunaan lengkung transpalatal, antara lain maloklusi

  7 Klas II dengan kehilangan premolar pertama atas dan maloklusi Klas III non bedah.

  Dalam kasus maloklusi Klas II, penggunaan lengkung transpalatal tergantung pada keparahan dari hubungan molar Klas II. Jika hubungan molar dalam posisi Klas II penuh dan tidak diinginkan kehilangan penjangkaran, lengkung transpalatal dapat digunakan untuk mempertahankan penjangkaran. Maloklusi Klas II dengan posisi molar edge to edge dan kehilangan premolar pertama atas kontraindikasi untuk pemakaian lengkung transpalatal, karena pemasangan lengkung transpalatal

  7 menghalangi pergerakan molar pertama atas untuk mencapai oklusi.

  Maloklusi Klas III non bedah merupakan kontraindikasi untuk pemakaian lengkung transpalatal karena posisi yang lebih ke mesial pada bagian bukal gigi molar pertama maksila diharapkan dapat membantu menyamarkan ketidaksesuaian

  7 rahang di bagian anteroposterior.

2.5.3 Macam-macam lengkung transpalatal

  Ada beberapa macam lengkung transpalatal, yaitu:

a. Lengkung transpalatal Goshgarian

  Lengkung transpalatal ini merupakan jenis lengkung transpalatal pertama, sehingga sering dikatakan bahwa lengkung transpalatal Goshgarian adalah lengkung transpalatal konvensional. Lengkung transpalatal ini mempunyai dua desain yaitu

  7,21

  dengan atau tanpa loop (Gambar 9). Lengkung transpalatal Goshgarian dengan

  

loop, terdiri dari satu buah loop yang terletak di tengah dan loopnya mengarah ke

7,21,24 distal, terbuat dari kawat stainless steel berdiameter 0,9 mm. a b _{25 26} Gambar 9. Lengkung transpalatal dengan loop (a) dan tanpa loop (b)

b. Lengkung transpalatal Zachrisson

  Lengkung transpalatal Zachrisson dikembangkan oleh Zachrisson BU, terdiri

  27

  dari tiga buah loop dan terbuat dari kawat stainless steel berukuran 0,9 mm. Alat ini merupakan modifikasi dari lengkung transpalatal Goshgarian. Perbedaan lengkung transpalatal Zachrisson dengan Goshgarian terletak pada jumlah dan bentuk loop.

  

Loop yang terletak di tengah lebih besar dan panjang daripada loop model

  Goshgarian, serta ada tambahan dua loop kecil yang terletak simetris bersisian dengan loop yang terletak di tengah mengarah ke mesial dan dua loop tambahannya

  21,27,28 mengarah ke distal (Gambar 10 ).

  

Gambar 10 .Lengkung transpalatal Zachrisson

yang memiliki sebuah loop yang terletak ditengah yang mengarah ke mesial dan dua loop tambahan ₂₈

yang mengarah ke distal.

c. Lengkung transpalatal implant

  Lengkung transpalatal implant (Gambar 11) semakin berkembang saat ini. Hal ini disebabkan ketidakpuasan klinisi terhadap fungsi stabilisasi dan penjangkaran

  23,29

  dengan menggunakan lengkung transpalatal cekat maupun lepas. Menurut penelitian Wehrbein, kegagalan penjangkaran yang disebabkan oleh lengkung transpalatal lepas dan cekat adalah sekitar 0,5-1 mm. Fungsi penjangkaran maksimal yang didapat dengan pemasangan implant disebut juga dengan penjangkaran skeletal

  29,30 atau penjangkaran absolut.

  

Gambar 11. Lengkung transpalatal yang

ditambah dengan pemasangan implant agar fungsi penjangkaran ₃₀ maksimal